腹腔鏡胃癌根治手課件

腹腔鏡胃癌根治手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理華西醫(yī)院簡(jiǎn)介

錦江春色來(lái)天地，玉壘浮云變古今。

追溯歷史，華西醫(yī)院起源于由美國(guó)、英國(guó)、加拿大等國(guó)的基督教會(huì)1892年在成都創(chuàng)建的仁濟(jì)、存仁醫(yī)院；1914年，華西協(xié)合大學(xué)建立醫(yī)科，將其作為教學(xué)醫(yī)院。1937年抗戰(zhàn)爆發(fā)，中央大學(xué)、金陵大學(xué)、金陵女子文理學(xué)院、燕京大學(xué)、齊魯大學(xué)內(nèi)遷成都，與華西協(xié)合大學(xué)聯(lián)合辦學(xué)辦醫(yī)；是時(shí)，華西壩大師云集，名家匯萃，盛況空前。1938年7月，組建“華大、中大、齊大三大學(xué)聯(lián)合醫(yī)院”。1946年，華西協(xié)合大學(xué)新醫(yī)院在現(xiàn)址建成，簡(jiǎn)稱大學(xué)醫(yī)院或華西醫(yī)院。

華西醫(yī)院簡(jiǎn)介

已發(fā)展成為學(xué)科門類齊全、師資力量雄厚、醫(yī)療技術(shù)精湛、診療設(shè)備先進(jìn)、科研實(shí)力強(qiáng)大的綜合性研究型臨床醫(yī)學(xué)院及教學(xué)醫(yī)院；1990年被衛(wèi)生部評(píng)定為三級(jí)甲等醫(yī)院。華西醫(yī)院是當(dāng)今全世界單點(diǎn)規(guī)模最大的醫(yī)院，中國(guó)西部疑難重癥診療的國(guó)家級(jí)中心，醫(yī)療水平處于全國(guó)先進(jìn)行列，特別在活體肝臟移植、重癥胰腺炎治療、臨床麻醉等方面達(dá)國(guó)際先進(jìn)水平。醫(yī)院占地700余畝，業(yè)務(wù)用房面積30余萬(wàn)平方米，開放床位4300張，職工6700余人；設(shè)38個(gè)臨床科室，16個(gè)醫(yī)技科室。2009年門診量278.5萬(wàn)人次，出院病人14.2萬(wàn)人次，手術(shù)6.9萬(wàn)臺(tái)次，平均住院日9.99天；各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量效率指標(biāo)持續(xù)保持強(qiáng)勁上升態(tài)勢(shì)。

胃癌是目前常見的惡性腫瘤之一，占我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率首位。手術(shù)切除是其主要的治療手段。微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)如切口小，出血量少，術(shù)后疼痛輕，胃腸功能恢復(fù)快，下床活動(dòng)早，住院時(shí)間短，對(duì)機(jī)體免疫功能影響小，以及并發(fā)癥發(fā)生率較低。概念應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)來(lái)完成傳統(tǒng)的胃癌根治術(shù)，它是外科醫(yī)生將一種新技術(shù)與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相結(jié)合的產(chǎn)物。分類完全腹腔鏡下胃癌手術(shù)、腹腔鏡輔助下胃癌手術(shù)手助腹腔鏡下胃癌手術(shù)(HALS)等3種術(shù)式。應(yīng)用

腹腔鏡胃良性疾病手術(shù)腹腔鏡胃癌手術(shù)

腹腔鏡胃良性疾病手術(shù)

腹腔鏡胃、十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡胃食管反流性疾病手術(shù)腹腔鏡手術(shù)治療賁門失弛癥腹腔鏡胃減肥手術(shù)腹腔鏡胃良性腫瘤切除術(shù)日本外科醫(yī)生在上世紀(jì)90年代初最早報(bào)道了腹腔鏡技術(shù)在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用。隨后歐美學(xué)者和許多日本學(xué)者開展了腹腔鏡胃癌手術(shù)，其在病例選擇上大多是早期胃癌病人，之后，人們也逐漸選擇了進(jìn)展期胃癌病人來(lái)施行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。日本已經(jīng)開展500例以上進(jìn)展期胃癌根治術(shù)，美國(guó)癌中心的最新統(tǒng)計(jì)結(jié)果腹腔鏡胃癌根治術(shù)和開腹胃癌根治術(shù)的效果相同（5年生存率、無(wú)病生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率均無(wú)差別）。進(jìn)展腹腔鏡對(duì)于胃癌診斷和治療作用①腹腔鏡檢查用于胃癌分期,尤其是判斷有無(wú)腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移是極為有效的。②T2N1以早的病例可進(jìn)行腫瘤的根治性手術(shù)③對(duì)于晚期胃癌病人作為姑息性治療手段。腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)癥：

１．腫瘤位于胃的中或下三分之一。

２．腫瘤沒(méi)有穿透胃固有肌層。

３．沒(méi)有肉眼淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

４．不適于內(nèi)鏡下粘膜切除和腹腔鏡下胃局部切除術(shù)的病變。腹腔鏡檢查的局限性：

對(duì)起源于粘膜未侵及漿膜層或引起漿膜層形態(tài)改變前無(wú)法觀察到是否存在病變；對(duì)胃后壁侵及胰腺被膜的病變，難以判斷能否切除；缺乏術(shù)者手觸摸的感覺(jué)，對(duì)融合淋巴結(jié)能否切除判斷不準(zhǔn)確等。如果術(shù)中病理檢查發(fā)現(xiàn)N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹行D3手術(shù)。

手術(shù)

患者平臥位，氣管插管全麻，術(shù)者位于患者的左側(cè)或兩腿之間。取臍下緣10cmTrocar做觀察孔，左鎖骨中線肋緣下與臍之間12.5cmTrocar為主操作孔，另取三個(gè)孔作為副操作孔。根據(jù)術(shù)中的判斷，選擇合適的患者。運(yùn)用腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)，用超聲刀沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離，包括胰腺被膜，遠(yuǎn)端達(dá)十二指腸球部，距腫瘤＞5cm，結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管，近端達(dá)胃網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)，游離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶，手術(shù)

結(jié)扎胃右動(dòng)脈，剝離裸露腹腔干及肝固有動(dòng)脈，向近端游離達(dá)賁門，結(jié)扎胃左血管，用直線切割吻合器處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃，再于上腹部切4cm～6cm長(zhǎng)的輔助切口取出標(biāo)本，通過(guò)手工縫合完成胃腸吻合，用溫蒸餾水沖洗、浸泡腹腔，吻合口及十二指腸殘端放置負(fù)壓引流球。腫瘤的種植轉(zhuǎn)移問(wèn)題

①減少碰觸；②切割在腹腔內(nèi),避免過(guò)度牽拉；③漿膜有侵犯的,可術(shù)中腹腔化療；④切下的標(biāo)本及時(shí)置入標(biāo)本袋內(nèi)；⑤術(shù)后腹壁切口用蒸餾水5-FU浸泡；⑥解除氣腹時(shí),氣體排出后才拔除套管。

術(shù)前相關(guān)檢查：

胃鏡檢查、活檢確定診斷，完成血、尿、糞常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、凝血酶原時(shí)間、胸片、心電圖、B超等檢查。老年人常規(guī)行肺功能檢查，評(píng)估患者的重要臟器功能和營(yíng)養(yǎng)不良程度，是否耐受手術(shù)。術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理呼吸道護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前常規(guī)按病情給予高蛋白、高熱量、高維生素少渣軟食、半流質(zhì)或流食。一般情況較差者術(shù)前爭(zhēng)取在短期內(nèi)給予改善，以提高對(duì)手術(shù)的耐受力及應(yīng)激能力。對(duì)體質(zhì)弱、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良者靜脈給予白蛋白、脂肪乳和氨基酸，同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖、胰島素及維生素制劑。

皮膚準(zhǔn)備

用石蠟油強(qiáng)化肥皂水清潔碘伏消毒順序進(jìn)行清潔消毒。操作中動(dòng)作輕柔，盡量減輕棉簽對(duì)臍孔的摩擦刺激。

引流管的觀察護(hù)理胃腸減壓妥善固定胃管，并保持通暢，避免移位或滑脫。保證有效持續(xù)負(fù)壓吸引，以減少胃內(nèi)容物對(duì)吻合口的刺激。觀察胃液的色、量及性質(zhì)。胃腸減壓期間應(yīng)注意鼻咽部及口腔護(hù)理，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，并觀察腸道功能恢復(fù)情況。一般3~5d肛門排氣后，無(wú)腹痛腹脹表現(xiàn)，即可拔管。對(duì)于行近端胃大部切除者，由于食道吻合口血循環(huán)較差，可能存在胃排空延緩及吻合口瘺的危險(xiǎn)，應(yīng)適當(dāng)延遲拔管時(shí)間。引流管的觀察護(hù)理腹腔引流管。觀察記錄引流液的色、量、性狀。術(shù)后4-7d，腹腔引流量降至20ml以下，患者無(wú)腹痛腹脹等特殊不適，可考慮拔管。該患者腹腔引流管的拔管時(shí)間為術(shù)后6d。引流管的觀察護(hù)理留置導(dǎo)尿期間用洗必泰會(huì)陰護(hù)理2次/d。由于腹腔鏡微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后恢復(fù)快，該患者于術(shù)后第24~52h拔除尿管。

飲食護(hù)理

胃腸減壓期間禁食禁飲，胃腸功能恢復(fù)拔除胃管后可先飲水→少量流質(zhì)→全量流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→普食；飲食要遵循規(guī)律、少量多餐、循序漸進(jìn)的原則，食物以低渣、溫和、易消化；避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃。進(jìn)食切不可過(guò)急，食后臥床0.5~1h，可預(yù)防傾倒綜合癥。

胃手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥下肢靜脈炎，血栓形成吻合口梗阻與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥并發(fā)癥的觀察及護(hù)理①告訴病人及家屬應(yīng)定期復(fù)診，惡性腫瘤應(yīng)配合化療。講解化療的必要性，如何防治化療藥物的副作用。②胃大部切除術(shù)后一年，宜少量多餐，進(jìn)食高熱量、高蛋白飲食，飲食宜定時(shí)定量，避免過(guò)冷，過(guò)熱及刺激性食物。出院指導(dǎo)腹腔鏡胃癌根治術(shù)是一種較新的手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)用于治療惡性腫瘤是對(duì)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的挑戰(zhàn)，同