肝性腦病2011930-修課件

第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十六章肝性腦?。℉epaticEncephalopathy）

講授目的和要求1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則2.熟悉肝性腦病的病因、實(shí)驗(yàn)室檢查3.了解肝性腦病的發(fā)病機(jī)制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸不平衡學(xué)說(shuō)等）講授主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療肝性腦病肝性昏迷門(mén)體分流性腦病氮性腦病亞臨床或隱性肝性腦病相關(guān)名稱定義肝性腦?。菏菄?yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷,又稱肝性昏迷（hepaticcoma）。門(mén)體分流性腦病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：強(qiáng)調(diào)門(mén)靜脈高壓，肝門(mén)靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門(mén)靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制亞臨床或隱性肝性腦病（subclinicalorlatentHE）：指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病病因和發(fā)病機(jī)制高旦白飲食消化道出血低鉀性堿中毒感染便秘缺氧低血糖鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng)常見(jiàn)誘因各種原因致肝臟嚴(yán)重病變肝臟解毒功能減弱側(cè)支循環(huán)形成兩個(gè)主要的病理基礎(chǔ)神經(jīng)毒素-氨是促發(fā)HE最主要的神經(jīng)毒素一、氨的形成和代謝1、氨的形成胃腸道：

谷氨酰胺在腸上皮細(xì)胞代謝后產(chǎn)生（谷氨酰胺NH3+谷氨酸）血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解

大量彌散入血

隨糞便排出

腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+

OH－+2、氨的清除肝臟：鳥(niǎo)氨酸代謝循環(huán)形成尿素腦、肝、腎：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也以NH4+形式大量排氨肺：血氨過(guò)高時(shí)，肺部呼出少量二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因生成過(guò)多清除減少：肝功能衰竭時(shí)清除能力降低門(mén)體分流氨繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)三、氨對(duì)中樞神經(jīng)的毒性作用干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低增加了腦對(duì)中性氨基酸如絡(luò)氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的攝取，這些物質(zhì)對(duì)腦功能有抑制作用腦星形膠質(zhì)細(xì)胞含有谷氨酸合成酶，可促進(jìn)氨與谷氨酸合成谷胺酰胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能二、神經(jīng)遞質(zhì)的變化1.-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ）2.假性神經(jīng)遞質(zhì)3.色氨酸1.-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說(shuō)大腦神經(jīng)元表面GABA受體等組成GABA/BZ復(fù)合體，調(diào)節(jié)氯離子通道GABABZ巴比妥類任何受體激活氯離子進(jìn)入突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導(dǎo)抑制氨的作用下，腦星形膠質(zhì)細(xì)胞BZ受體表達(dá)上調(diào)2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門(mén)冬氨酸

-羥酪胺、苯乙醇胺食物中酪氨酸、苯丙氨酸

酪胺苯乙胺腦組織-羥化酶脫羧酶肝對(duì)其清除發(fā)生障礙芳香氨基酸在腸道生成酪胺和苯乙胺肝功能正常時(shí)酪胺和苯乙胺被分解清除肝臟病變時(shí)酪胺和苯乙胺隨血進(jìn)入腦組織形成羥酪胺和苯乙醇胺與去甲腎上腺素竟?fàn)幨荏w神經(jīng)遞質(zhì)及其受體3.色氨酸肝功能正常色氨酸與白蛋白結(jié)合，不通過(guò)血腦屏障肝病時(shí)白蛋白合成降低其他物質(zhì)對(duì)白蛋白競(jìng)爭(zhēng)游離色氨酸增多，通過(guò)血腦屏障5-羥色胺5-羥吲哚乙酸肝臟病變時(shí)芳香氨基酸分解減少胰島素降解減少促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉組織芳/支比例增高使芳香更易進(jìn)入腦組織使腦中假性神經(jīng)

遞質(zhì)

增多支鏈氨基酸與芳香氨基酸競(jìng)爭(zhēng)血腦屏障通道氨基酸代謝失衡旦白在腸道分解甲基硫醇氨短鏈脂肪酸蛋氨酸在腸道分解長(zhǎng)鏈脂肪酸在腸道分解毒素間的協(xié)同作用HE的臨床分期

根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期I期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常II（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語(yǔ)不清、書(shū)寫(xiě)障礙。多有睡眠倒錯(cuò)，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變III期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部份時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，EGG異常IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無(wú)法引出，EGG明顯異常以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn)慢性肝性腦病-肝硬化或門(mén)體分流原發(fā)肝病表現(xiàn)撲翼樣震顫腱反亢進(jìn)或消失肌張力增高錐體束征陽(yáng)性體征蜘蛛痣腹水肝掌HE的臨床分類急性HE：見(jiàn)于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無(wú)門(mén)體分流，有腦水腫，顱內(nèi)壓↑。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無(wú)前驅(qū)癥狀慢性HE：門(mén)體分流性肝性腦病，由于門(mén)體分流和慢性肝功衰所致。肝功能受損、明顯PSS，常見(jiàn)于LC、門(mén)體分流手術(shù)后、TIPS。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS門(mén)體分流率、需神經(jīng)心理測(cè)試實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血氨：慢性HE多↑，急性多正常腦電圖檢查：節(jié)律變慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/秒的波誘發(fā)電位：有視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）。SEP價(jià)值較大心理智能測(cè)驗(yàn)：對(duì)于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)連接試驗(yàn)影像學(xué)檢查：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮臨界視覺(jué)閃爍頻率診斷和鑒別診斷主要診斷依據(jù)嚴(yán)重肝病和/或廣泛門(mén)體分流精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。心理智能測(cè)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病鑒別診斷：與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別治療一、消除誘因禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類藥物，必要時(shí)可用東莨菪堿、異丙嗪及時(shí)控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)開(kāi)始給無(wú)旦白高熱量高維生素飲食以碳水化合物和植物旦白為好飲食治療二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收飲食：開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至40～60g/d，以植物蛋白最好灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血生理鹽水或弱酸性溶液灌腸

33%硫酸鎂30～60ml導(dǎo)瀉乳果糖灌腸：首選抑制細(xì)菌生長(zhǎng)：抗生素應(yīng)用乳果糖口服：30～60g/d，分3次三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物：谷氨酸鉀、谷氨酸鈉鹽酸精氨酸：10～20g

鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸：20g/d支鍵氨基酸GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：荷包牡丹堿氟馬西平人工肝四、肝移植五、其他對(duì)癥治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)保護(hù)腦細(xì)胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫預(yù)后誘因明確且易消除者預(yù)后較好肝功能較好的門(mén)體性腦病預(yù)后較好肝功能差者預(yù)后較差暴發(fā)性肝功衰所致的HE預(yù)后最差復(fù)習(xí)思考題

1.肝性腦病的常見(jiàn)誘因有哪些？2.肝性腦病各期的臨床特點(diǎn)。3.肝性腦病診斷的主要依據(jù)。4.肝性腦病的治療原則。5.氨在肝昏迷的發(fā)病中對(duì)中樞的毒性作用主要有哪些？6.肝昏迷治療使用乳果糖的機(jī)制是什么？病案分析

男性、55歲、患乙型肝炎5