高血壓藥物治療與急癥高血壓處理

高血壓藥物治療與急癥高血壓處理第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，可考慮診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓。第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二

類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)

正常血壓

＜120和＜80正常高值血壓

120～139和（或）80～89高血壓

1級(jí)（輕度）140～159和（或）90～992級(jí)（中度）160～179和（或）100～1093級(jí)（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90※當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級(jí)時(shí)，以較高的級(jí)別為標(biāo)準(zhǔn)血壓的定義和分類第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二

高血壓的診治現(xiàn)狀第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二我國(guó)高血壓人群的特點(diǎn)絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)，輕度血壓升高占60%以上正常血壓(<120mmHg)人群比例不到1/2正常高值血壓人群比例為34%老年人占的比例較高合并血脂和/或糖代謝異常的比例較高高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險(xiǎn)因素最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)是腦卒中第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二高血壓非藥物治療改善生活行為減輕體重減少鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少脂肪攝入限制飲酒增加運(yùn)動(dòng)第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二常用降壓藥的種類利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）β－阻滯劑α－阻滯劑鈣拮抗劑第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二1、利尿劑●增加腎臟對(duì)鹽和水的排泄，因此減少血漿容量，細(xì)胞外液容量和心輸出量●相關(guān)副作用—低鉀血癥—高尿酸血癥—高脂血癥●用于如下治療

—高血壓病

—心力衰竭

—水腫●禁忌癥：

痛風(fēng)腎功能不全副作用往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量。噻嗪類臨床推薦劑量12.5～25mg/d。第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二分類高效利尿劑（速尿、利尿酸）第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二中效利尿劑（雙氫克尿噻、氯噻酮）低效利尿劑（安體舒通、氨苯喋啶）第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

主要有噻嗪類利尿藥、袢利尿藥和保鉀類利尿藥。噻嗪類利尿藥，如氫氯噻嗪,其適應(yīng)人群是:合并心力衰竭、老年人、單純收縮期高血壓人群。痛風(fēng)患者不建議使用;使用的過程中應(yīng)注意低血鉀的發(fā)生;妊娠婦女慎用。第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二袢利尿藥，如呋塞米、托拉塞米、其適應(yīng)人群是合并心力衰竭和腎功能不全的患者。保鉀類利尿藥,如螺內(nèi)酯,其適應(yīng)人群是充血性心力衰竭、心肌梗死后的患者,但是,使用過程中應(yīng)注意高血鉀。利尿藥治療開始時(shí)限制飲食中鹽的攝入量可增加利尿藥的降壓作用,否則即使合用其他降壓藥物,血壓也不容易下降滿意。第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二利尿藥類降壓藥物的作用緩和,服藥后2～3周藥效達(dá)高峰,如配合其他降壓藥,降壓作用在1周內(nèi)即很明顯,利尿藥與其他降壓藥物合用時(shí)能增強(qiáng)合用降壓藥物的降壓效應(yīng),將來最有可能作為其他降壓藥物的“增敏”藥使用。目前利尿藥在降壓治療中建議使用小劑量,多和其他降壓藥物合用。第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二使用利尿藥應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀排鉀利尿藥如氫氯噻嗪及吲噠帕胺等可能引起血鉀降低;保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯應(yīng)注意是否有高血鉀情況的發(fā)生；氫氯噻嗪,在劑量超過25mg/d時(shí)效應(yīng)不再增加,氫氯噻嗪12.5～25mg/d對(duì)血糖及血脂無不利影響,而每日用量超過50mg可能增加不良反應(yīng)。第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二2、ACEI

●作用機(jī)制抑制ACE的作用和血管緊張素Ⅱ的形成;抑制激肽酶的作用和緩激肽的降解;降低周圍血管阻力和減低血壓●用于如下治療—原發(fā)性高血壓—腎性高血壓—心力衰竭●相關(guān)副作用—咳嗽—體位性低血壓—血管神經(jīng)性水腫—血鉀升高●禁忌癥：—高血鉀—妊娠—雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄是高血壓合并心力衰竭和糖尿病理想的首選藥物。第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二臨床應(yīng)用適用于各型高血壓，降壓時(shí)不伴有反射性心率加快；

長(zhǎng)期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；

防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大

改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。迄今此類藥物已有20多個(gè)品種，已公認(rèn)為一線抗高血壓藥物之一。單用療效不佳時(shí)可與利尿劑、鈣拮抗劑合用。常用于伴有心衰、糖尿病、高血脂老年性中、重度高血壓，但腎功能不全妊娠高血壓慎用。第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二妊娠、高血鉀、雙腎動(dòng)脈狹窄是其絕對(duì)禁忌證。懷孕6～9個(gè)月時(shí)應(yīng)用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或)胎兒或新生兒死亡。刺激性干咳是ACEI常見的不良反應(yīng),其發(fā)生率估計(jì)在0～44%,亞洲人群較西方人群發(fā)生率高;血管神經(jīng)性水腫,發(fā)生率較低,可發(fā)生嘴、舌頭和上呼吸道的特異性改變以及腸道的血管性水腫。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢(shì)是在降壓同時(shí),臟器保護(hù)的證據(jù)最多。因此,也是近年來選擇較多的降壓藥物。另外,噻嗪類利尿藥可以預(yù)防ACEI引起的高鉀血癥,而ACEI則可改善利尿藥引起的糖耐量減低。因此,ACEI和噻嗪類利尿藥構(gòu)成了一對(duì)理想的、具有協(xié)同作用的組合。第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二“普利”系列短效：卡托普利（巰甲丙脯酸）中效：依那普利（依那林）長(zhǎng)效：苯那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達(dá)）等第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二3、ARB●作用機(jī)制阻滯血管緊張素Ⅱ與受體結(jié)合,降低外周阻力及血容量，使血壓下降。2.擴(kuò)張血管，減少水鈉潴留●用于如下治療—原發(fā)性高血壓—腎性高血壓—心力衰竭●相關(guān)副作用—癥狀性低血壓—腎功能損害—血管神經(jīng)性水腫第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二“沙坦”系列最早應(yīng)用的是氯沙坦，以后不斷開發(fā)的有纈沙坦、依貝沙坦等。第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

ARB類藥物其適應(yīng)人群是2型糖尿病腎病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI發(fā)生咳嗽者。絕對(duì)禁忌證同ACEI類藥物。ESH/ESC高血壓指南將ARB的強(qiáng)適應(yīng)證增加至8種:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房顫、代謝綜合征、ACEI導(dǎo)致咳嗽。ACEI及ARB類藥物的最大優(yōu)勢(shì)是在降壓同時(shí),臟器保護(hù)的證據(jù)最多。因此,也是近年來選擇較多的降壓藥物。第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二4、β受體阻滯劑●阻滯交感神經(jīng)腎上腺能遞質(zhì)的作用，主要在心臟周圍血管和腎臟●用于如下治療—各種程度的高血壓病—多種心血管疾病—心律失?！裣嚓P(guān)副作用—疲乏、抑郁—加重支氣管哮喘—加重低血糖反應(yīng)—對(duì)血脂有影響第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二β受體阻滯劑適應(yīng)人群是冠心病心絞痛、心肌梗死、心力衰竭(CHF)、快速心律失常?；A(chǔ)心率快的患者或使用鈣拮抗劑致心率過快的患者,合用此類藥物較好。高交感激活的患者,如精神緊張、容易激動(dòng)或肥胖的患者都是較好的應(yīng)用人群。心動(dòng)過緩或Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘急性發(fā)作、急性心力衰竭期等患者禁用。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑類藥物后不能突然停藥,而應(yīng)逐漸減量后停用,否則可引起藥物的反跳作用,導(dǎo)致血壓反跳性升高,并可能誘發(fā)冠心病患者發(fā)生心絞痛或心肌死。第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二β受體阻滯劑和利尿藥是經(jīng)典的降壓藥物,眾多安慰劑對(duì)照研究證實(shí)這兩類藥物能夠降低高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率及死亡率。臨床試驗(yàn)同樣證實(shí)了β受體阻滯劑能夠降低心肌梗死患者再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率以及死亡率,是已確診的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的一線治療藥物。第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二“洛爾”系列阿替洛爾（氨酰心安）美托洛爾（倍他樂克、美多心安）拉貝洛爾（柳安芐心啶）比索洛爾（博蘇）第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二5、α受體阻斷藥(1)藥理作用：選擇性阻斷α受體，舒張血管，降低血壓，降壓時(shí)不加快心率和增加血漿腎素；(2)臨床應(yīng)用：各型高血壓；(3)不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二用于一線降壓藥物理想劑量后仍不能很好降壓的人群。由于這類藥物直立性低血壓的發(fā)生率較高,且缺乏改善患者預(yù)后的大規(guī)模臨床研究證據(jù),因此沒有列入一線降壓藥物。α受體阻滯劑在首次應(yīng)用時(shí)容易導(dǎo)致體位性低血壓,因此推薦首次給藥從小劑量開始,夜間服用,囑患者臥床。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二由于可緩解前列腺肥大引起的癥狀，故對(duì)前列腺肥大的老年患者是首選藥物。所有α受體阻滯劑對(duì)血脂代謝的影響均可降低甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白,同時(shí)增加高密度脂蛋白。多用于頑固性高血壓患者。第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二“唑嗪”系列短效：哌唑嗪長(zhǎng)效：多沙唑嗪特拉唑嗪第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二6、鈣拮抗劑臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓。不良反應(yīng)：①降壓時(shí)伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血漿腎素活性增高，合用β—受體阻斷藥可免此反應(yīng)而增強(qiáng)其降壓作用。②踝部水腫：毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張所致。第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類如硝苯地平,非洛地平,氨氯地平等,其適應(yīng)人群是老年高血壓、合并周圍血管病、妊娠女性、單純收縮期高血壓、合并心絞痛或頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者。適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng)

第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二此類藥物降壓效果好、禁忌證少、不良反應(yīng)較少,主要是擴(kuò)血管作用引起的,如頭痛、面部潮紅、踝部水腫、反射性心率加快等,有些患者還可能出現(xiàn)面部的水腫。因此,正在服用鈣拮抗劑的患者如果出現(xiàn)心悸、面部或踝部的水腫,一定要想到是否為藥物的不良反應(yīng)。非二氫吡啶類,如維拉帕米和地爾硫卓,合并心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速的患者是其適應(yīng)患者,但是,心動(dòng)過緩或房室阻滯是禁忌證。第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二“地平”系列短效：硝苯地平（心痛定）、恬爾心中效：尼群地平長(zhǎng)效：氨氯地平（絡(luò)活喜）、非洛地平（波依定）、尼卡地平第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二新的固定復(fù)方國(guó)內(nèi)最多的是各種沙坦與利尿藥的復(fù)方,如氯沙坦與氫氯噻嗪復(fù)方、厄貝沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)方;其他復(fù)方還有利尿藥與β受體阻滯劑的復(fù)方,氨氯地平與纈沙坦的復(fù)方等。

這些新型復(fù)方制劑,其組方藥物多經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)的反復(fù)驗(yàn)證,可帶來臨床終點(diǎn)獲益。選擇哪種復(fù)方制劑取決于患者基礎(chǔ)疾病情況。第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二合理用藥原則1.服用降壓藥物一定要在內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)和監(jiān)控下進(jìn)行，不可自作主張，藥物的增減、調(diào)換或停藥也均應(yīng)有醫(yī)生指導(dǎo)。2.醫(yī)生制定好降壓藥物治療方案后，患者必須嚴(yán)格執(zhí)行。即使血壓已降至正常，癥狀完全消失，也應(yīng)堅(jiān)持每天用藥。第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二3.講究服用降壓藥物的時(shí)間。如果每天只服一次藥，以早晨7點(diǎn)鐘為最佳服藥時(shí)間。如果每天需服2次藥，則以早晨7點(diǎn)鐘和下午3點(diǎn)鐘為好。除非有醫(yī)生特別囑咐，一般降壓藥物不宜在夜晚服用。4.高血壓病老年人服藥后的理想血壓和年輕人一樣，以緩慢降至收縮壓低于140毫米汞柱、舒張壓低于90毫米汞柱為宜。第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二5.服用降壓藥物的老人應(yīng)定期監(jiān)測(cè)自己的血壓水平，一般以每星期測(cè)量一次為宜。第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓>130mmHg和（或）收縮壓>200mmHg,

伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥的治療原則持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬?；初始降壓目?biāo)是在數(shù)分至1小時(shí)內(nèi)降低平均動(dòng)脈壓不超過25%；穩(wěn)定后，在此后的2-6小時(shí)內(nèi)降壓至160/100-110mmHg，避免過度降壓；如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-48

小時(shí)內(nèi)，降壓至正常水平；對(duì)于缺血性腦卒中，沒有明確的證據(jù)支持快速降壓.

溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110mmHg，但不應(yīng)低于160/100mmHg.主動(dòng)脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmHg。第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二腦出血：當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg;腦梗死：一般不做降壓處理;急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg;急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑;幾種常見高血壓急癥的處理原則第43頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉Nitroprusside靜脈點(diǎn)滴0.5-10μg/kg/min即刻起效硝酸甘油

Nitroglycerin靜脈點(diǎn)滴5-100μg/min即刻起效烏拉地爾Urapidil靜脈注射12.5-25mg/次2-5min起效靜脈點(diǎn)滴100-400μg/min

酚妥拉明

Phentolamine靜脈點(diǎn)滴2-8μg/kg/min1-2min起效尼卡地平

Nicardipine靜脈點(diǎn)滴0.5-6μg/kg/min5-15min起效艾司洛爾Esmolol靜脈點(diǎn)滴100-300μg/kg/min1-2min起效負(fù)荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min硫酸鎂

MagnesiumSulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點(diǎn)滴10%硫酸鎂加5%glucose20mlivdrop速尿

Furosemide靜脈注射20-80mg/次第44頁，共48頁，2023年，2月20日，星期二常用靜脈降壓藥物的特點(diǎn)藥品特點(diǎn)依那普利靜脈用ACEI，起效時(shí)間15分鐘，持續(xù)12-24小時(shí)。缺點(diǎn)：不適用于妊娠尼卡地平起效時(shí)間5-15分，作用可持續(xù)4-6小時(shí)。優(yōu)點(diǎn)：減輕心腦缺血；用藥劑