骨科患者疼痛管理

骨科患者疼痛管理

關(guān)節(jié)外科何丹

1骨科患者疼痛管理第1頁主要內(nèi)容疼痛概述疼痛慣用評定方法術(shù)后鎮(zhèn)痛管理疼痛管理新進展2骨科患者疼痛管理第2頁

10月11日世界疼痛日WHO3骨科患者疼痛管理第3頁

年亞太疼痛研討會主題

“消除疼痛是人基本權(quán)利”

4骨科患者疼痛管理第4頁

年國際疼痛協(xié)會

“疼痛不但是一個癥狀，也是一個疾病”“疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后第五大生命體征”從醫(yī)學倫理和尊重患者權(quán)利角度出發(fā)，每個醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)充分認識到患者有陳說疼痛、表示疼痛程度、得到完全鎮(zhèn)痛、受到尊重并得到心理和精神上支持權(quán)利和知情權(quán)5骨科患者疼痛管理第5頁Whatisthepain?“painiswhateverthepersonsaysitis，existingwheneverthepersonsaysitdoes”(McCaffery1979)6骨科患者疼痛管理第6頁

什么是疼痛？疼痛是一個令人不快感覺和情緒上感受，伴有實質(zhì)上或潛在組織損傷，疼痛是一個主觀感覺

—國際疼痛研究會（IASP）

7骨科患者疼痛管理第7頁疼痛是個體在身、心兩方面同時經(jīng)歷感受身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適心理疼痛：精神方面防御功效被破壞8骨科患者疼痛管理第8頁總疼痛（totalpain）總疼痛包含各種對身體有害刺激原因所引發(fā)疼痛總稱，如軀體、心理、精神、社會及經(jīng)濟很多原因。9骨科患者疼痛管理第9頁疼痛雙重作用（1）有利一面—警報作用

防止危險、做出防御性保護反射患者→看醫(yī)生醫(yī)生→診療疾病10骨科患者疼痛管理第10頁疼痛雙重作用（2）不利一面—和病因相關(guān)

猛烈疼痛可引發(fā)一系列機體功效改變疼痛?？墒共∪送床挥虏?、致殘、致死原因11骨科患者疼痛管理第11頁創(chuàng)傷性疼痛原因人皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)和內(nèi)臟器官內(nèi)分布有傷害性感受器，以游離神經(jīng)末梢形式存在傳導痛覺傳入神經(jīng)纖維有Aδ有髓鞘纖維和C類無髓鞘纖維機體組織受損時，受損細胞可釋放出內(nèi)源性致痛物質(zhì)，激活或敏感化傷害性感覺器，引發(fā)Aδ和C類神經(jīng)末梢產(chǎn)生動作電位，傳入脊髓整合后進入中樞，沿脊髓丘腦束和感覺投射系統(tǒng)到達大腦皮層，產(chǎn)生痛覺12骨科患者疼痛管理第12頁疼痛對全身影響精神心理狀態(tài)改變：急性、慢性疼痛軀體反應(yīng)：被動體位內(nèi)臟反應(yīng)：R

BP神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：兒茶酚胺

胰島素

胰高血糖素

糖皮質(zhì)激素生化反應(yīng)：內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)

致痛物質(zhì)13骨科患者疼痛管理第13頁創(chuàng)傷性疼痛評定疼痛部位疼痛強度疼痛性質(zhì)綜合患者表情、情緒、面色、姿勢、體位、肌肉擔心度、出汗、心率、血壓、呼吸頻率及節(jié)律，全方面分析、正確評價疼痛強度和疼痛性質(zhì)14骨科患者疼痛管理第14頁Whatdoyouneed?15骨科患者疼痛管理第15頁疼痛評定方法（1）視覺模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(普通長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最猛烈疼痛，讓患者自己在線上最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線

無痛最猛烈疼痛16骨科患者疼痛管理第16頁17骨科患者疼痛管理第17頁疼痛評定方法（2）數(shù)字分級法(NRS)用0-10數(shù)字代表不一樣程度疼痛，0為無痛，10為最猛烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度數(shù)字0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最猛烈疼痛0為不痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛18骨科患者疼痛管理第18頁疼痛評定方法（3）簡易疼痛強度分級法(VRS)0級：無疼痛1級輕度疼痛：可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級中度疼痛：要求服用止痛劑，睡眠輕度受到干擾3級重度疼痛：需要麻醉止痛劑，睡眠受到干擾4級猛烈疼痛：需要麻醉止痛劑，睡眠干擾較重，伴有其它癥狀5級無法忍受：需要麻醉止痛劑，嚴重干擾睡眠，伴有其它癥狀或被動體位19骨科患者疼痛管理第19頁疼痛評定方法（4）長海痛尺20骨科患者疼痛管理第20頁疼痛評定方法（5）Wong-Baker面部表情疼痛分級量表無痛稍痛有點痛痛得較重非常痛最痛

該評分量表提議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其它交流障礙患者21骨科患者疼痛管理第21頁止痛效果評定方法四級法完全緩解(CR)：疼痛完全消失部分緩解(PR)：疼痛顯著減輕，睡眠基本不受干擾，

能正常生活輕度緩解(MR)：疼痛有些減輕，但仍感到有明

顯疼痛，睡眠生活仍受干擾

無效(NR):

疼痛無減輕22骨科患者疼痛管理第22頁疼痛影響原因年紀個性特征既往經(jīng)驗社會文化背景注意力情緒支持系統(tǒng)醫(yī)源性原因23骨科患者疼痛管理第23頁創(chuàng)傷性疼痛干預(yù)去除引發(fā)疼痛原因藥品鎮(zhèn)痛心理護理皮膚刺激法非語言交流技術(shù)性鎮(zhèn)痛法24骨科患者疼痛管理第24頁創(chuàng)傷性疼痛干預(yù)去除引發(fā)疼痛原因

快速去除異物骨折：妥善固定，制動，有效牽引，舒適臥位四肢損傷：抬高患肢30-40?以利靜脈回流，減輕疼痛急性缺血性疼痛：馬上去除引發(fā)缺血原因，改進組織缺血癥狀25骨科患者疼痛管理第25頁創(chuàng)傷性疼痛干預(yù)藥品鎮(zhèn)痛依據(jù)患者疼痛程度來選擇和使用鎮(zhèn)痛藥品結(jié)合患者實際情況選擇給藥路徑和劑量降低交感神經(jīng)興奮性，降低兒茶酚胺等激素釋放預(yù)防心動過速、心肌缺血，降低外周血管收縮，預(yù)防休克緩解患者焦慮、擔心情緒注意藥品副作用及處理辦法任何情況下，必須先確保傷員基礎(chǔ)生命，而后再考慮鎮(zhèn)痛26骨科患者疼痛管理第26頁27骨科患者疼痛管理第27頁執(zhí)行者護士是止痛辦法最先落實者！?。?/p>

有哪些辦法？28骨科患者疼痛管理第28頁世界麻醉醫(yī)師聯(lián)合會

急性疼痛鎮(zhèn)痛藥階梯治療29骨科患者疼痛管理第29頁鎮(zhèn)痛方法——藥品治療1.非甾體抗炎藥（NSAIDs)水楊酸類——aspirin苯胺類——撲熱息痛乙酸類——吲哚美辛丙酸類——布洛芬昔布類——塞來昔布昔康類——美洛昔康

2.阿片類藥品弱阿片類藥品——曲馬多、強痛定強阿片類藥品——嗎啡、哌替啶、芬太尼

3.其它輔助藥品抗抑郁藥品、抗焦慮藥品、解痙肌松類藥品、局麻藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥品、激素等30骨科患者疼痛管理第30頁藥品經(jīng)過不一樣機制作用于疼痛通路阿片類藥品在中樞抑制疼痛局麻藥阻斷疼痛感覺傳入NSAIDs降低傷害性感受器激活31骨科患者疼痛管理第31頁口服給藥簡單、經(jīng)濟、易于接收穩(wěn)定血藥濃度與靜脈注射一樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥32骨科患者疼痛管理第32頁按時給藥按照要求間隔時間給藥，如每隔12小時一次，不論給藥當初病人是否發(fā)作疼痛。而不是按需給藥，這么可確保疼痛連續(xù)緩解33骨科患者疼痛管理第33頁個體化給藥不一樣患者對麻醉藥品敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥品并沒有標準量。應(yīng)該說凡能使疼痛得到緩解劑量就是正確劑量尊重患者客觀主訴！34骨科患者疼痛管理第34頁注意詳細細節(jié)對于有炎癥水腫患者使用甘露醇＋DXM神經(jīng)病理性痛患者使用卡馬西平同時使用抗憂郁、鎮(zhèn)靜劑或中成藥對口服有困難者使用其它路徑給藥治療止痛藥品副作用35骨科患者疼痛管理第35頁創(chuàng)傷性疼痛干預(yù)暗示療法催眠療法放松療法生物反饋療法支持性心理治療認知行為治療——行為功效分析、放松訓練、系統(tǒng)脫敏療法、沖擊療法皮膚刺激法（冷敷、熱敷、按摩）經(jīng)皮電動神經(jīng)刺激儀臭氧（O3）浸潤治療36骨科患者疼痛管理第36頁術(shù)后鎮(zhèn)痛管理——鎮(zhèn)痛泵PCIA（病人自控鎮(zhèn)痛）800mg曲馬多+24mg氯諾昔康+滅菌注射用水10ml+0.9%NS至140ml37骨科患者疼痛管理第37頁常見骨科手術(shù)術(shù)后疼痛程度疼痛程度骨科手術(shù)類型輕度疼痛關(guān)節(jié)清洗術(shù)，局部軟組織手術(shù)，內(nèi)固定取出等中度疼痛關(guān)節(jié)韌帶重建，脊柱融合術(shù)，椎板切除術(shù)等重度疼痛骨腫瘤手術(shù)，關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，截肢術(shù)等中華醫(yī)學會骨科學分會中華骨科雜志;28(1):78-8138骨科患者疼痛管理第38頁方法病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）：在CA基礎(chǔ)上，依據(jù)病人本身對疼痛感受，觸發(fā)釋放定量藥品CCIA連續(xù)恒量靜脈注射鎮(zhèn)痛CCEA連續(xù)恒量硬膜外注射鎮(zhèn)痛PCIA靜脈輸入自控鎮(zhèn)痛PCEA硬膜外輸入自控鎮(zhèn)痛PCSA皮下輸入自控鎮(zhèn)痛39骨科患者疼痛管理第39頁治療慣用藥品局麻藥：布比卡因、羅哌卡因、利多卡因麻醉藥：氯胺酮鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、丁丙喏啡、曲馬多等鎮(zhèn)靜藥：安定、咪唑安定、氟哌啶等輔助藥：止嘔藥、激素等曲馬多激動阿片μ受體,抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)NE和5-HT再攝取復合作用無依賴性、耐受性無心血管及呼吸抑制40骨科患者疼痛管理第40頁PCA藥理學基礎(chǔ)PCA可維持血藥濃度連續(xù)靠近最低有效濃度過量中毒鎮(zhèn)痛疼痛藥品濃度時間IMPCA41骨科患者疼痛管理第41頁PCA常見并發(fā)癥惡心、嘔吐尿潴留對循環(huán)系統(tǒng)影響軀體麻木和運動障礙（PCEA）鎮(zhèn)靜過分呼吸抑制42骨科患者疼痛管理第42頁PCA護理管理評定患者指導患者使用PCA認真交接做好統(tǒng)計發(fā)覺及處理并發(fā)癥43骨科患者疼痛管理第43頁鎮(zhèn)痛模式多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛44骨科患者疼痛管理第44頁多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛方法全身用鎮(zhèn)痛藥神經(jīng)阻滯非藥品治療不一樣機制鎮(zhèn)痛藥品局麻藥非甾體類鎮(zhèn)痛藥阿片類藥品減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)接收到疼痛信號，抑制外周疼痛信號發(fā)生，降低不良反應(yīng)45骨科患者疼痛管理第45頁超前鎮(zhèn)痛并不特指在“切皮前”所給予鎮(zhèn)痛，而應(yīng)指在圍手術(shù)期經(jīng)過降低有害刺激傳入所造成外周和中樞敏感化，以抑制神經(jīng)可塑性改變，從而到達創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛和降低鎮(zhèn)痛藥用量目標46骨科患者疼痛管理第46頁APS管理模式APS（acutepainservice）急性疼痛服務(wù)改進術(shù)后鎮(zhèn)痛麻醉師術(shù)后疼痛管理培訓應(yīng)用并提升新鎮(zhèn)痛技術(shù)進行鎮(zhèn)痛領(lǐng)域臨床研究監(jiān)測和處理鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)及并發(fā)癥47骨科患者疼痛管理第47頁急性疼痛管理小組APS疼痛顧問監(jiān)督者復雜病例………麻醉科醫(yī)師疼痛護士日夜輪班個性化治療急診APS授權(quán)咨詢&教育研究48骨科患者疼痛管理第48頁疼痛團體PainTeam麻醉師/藥劑師護士腫瘤/疼痛醫(yī)師理療師心理醫(yī)師外科醫(yī)師疼痛管理深入每個步驟

49骨科患者疼痛管理第49頁圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛五要素疼痛宣傳教育合理評定疼痛多模式鎮(zhèn)痛個體化鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛《骨科常見疼痛教授處理提議》50骨科患者疼痛管理第50頁多模式鎮(zhèn)痛：(1)用藥多路徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥品選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、路徑及用藥時間應(yīng)個體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認知、交流有障礙者。再次評定疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)前疼痛評定包含相關(guān)病史，藥品治療史，體檢結(jié)果等。制訂圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方