高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)

生殖輔助技術(shù)人體解剖學(xué)與組織胚胎學(xué)系高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第1頁(yè)生育是人類(lèi)基本生理功效，是人類(lèi)一個(gè)本能。高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第2頁(yè)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第3頁(yè)一、男性生育能力顯著下降

國(guó)家計(jì)劃生育委員會(huì)科學(xué)技術(shù)研究所張樹(shù)成等人在論文中指出，男性精液質(zhì)量隨不一樣年代呈顯著降低，而中國(guó)男性精液質(zhì)量也呈顯著下降趨勢(shì)。高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第4頁(yè)

張樹(shù)成等人得出了觸目驚心結(jié)論：男性精液質(zhì)量顯著下降。其中以精子數(shù)目標(biāo)降低最為顯著，降低40%以上，精子活動(dòng)率降低8.4%；精子正常形態(tài)降低了7.3%；精液量降低了4.9%。高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第5頁(yè)為何男性生育力竟下降得這么厲害？高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第6頁(yè)張樹(shù)成等人認(rèn)為主要是環(huán)境原因所致，即環(huán)境對(duì)生育力影響，男性比女性更敏感。

高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第7頁(yè)生殖輔助技術(shù)：人工授精體外授精與胚胎移植顯微授精技術(shù)配子輸卵管移植供卵供胚胎種植前遺傳學(xué)診療高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第8頁(yè)人工授精定義：由醫(yī)師將精子注入到女性生殖道內(nèi)，包含陰道內(nèi)、宮頸內(nèi)、宮腔內(nèi)、輸卵管內(nèi)甚至卵泡內(nèi)精子注射。分類(lèi)：1、按精子起源：

夫精人工授精（AIH）：artificialinseminationwithhusband’ssperm供精人工授精（AID）：2、按精子注射部位：高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第9頁(yè)人工授精適應(yīng)癥一、男方原因存在妨礙正常性交時(shí)精子進(jìn)入陰道解剖異常原因：精神、神經(jīng)原因：中度精液異常：高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第10頁(yè)二、女方原因：存在妨礙精子在女性生殖道運(yùn)行原因：陰道與宮頸狹窄等宮頸原因：如宮頸粘液高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第11頁(yè)人工授精實(shí)施要素：足夠數(shù)量和活力正常形態(tài)精子正常排卵最少有一條輸卵管通暢而且功效正常高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第12頁(yè)人工授精方法：一、女性準(zhǔn)備自然周期人工授精：將精子在最靠近排卵時(shí)間段注入女性生殖道內(nèi)（基礎(chǔ)體溫測(cè)量、B超檢測(cè)、尿LH測(cè)試和宮頸粘液評(píng)分）控制性誘導(dǎo)排卵：FSH、hCG和黃體酮其它準(zhǔn)備：陰道清潔度、盆腔檢驗(yàn)和B超、輸卵管通水、輸卵管造影等高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第13頁(yè)二、男性精子準(zhǔn)備新鮮精液：凍存精子準(zhǔn)備：精子洗滌高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第14頁(yè)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第15頁(yè)方法：早期不清洗后穹隆注射法宮頸周?chē)驅(qū)m頸管內(nèi)人工授精：0.5-1ml宮頸管，其余在陰道前穹隆加用宮帽人工授精宮腔內(nèi)人工授精：慣用、成功率較高高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第16頁(yè)供精人工授精AID適應(yīng)癥不可逆無(wú)精子癥，嚴(yán)重少精癥、弱精癥和畸精癥；男方因輸精管結(jié)扎后復(fù)通失敗；射精障礙男方和（或）家族有不宜生育嚴(yán)重遺傳性疾病。對(duì)1-4,要解釋同意后，行AID；高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第17頁(yè)（一）女方條件年紀(jì)在生育期身體健康，完全能承受妊娠卵巢功效正常和盆腔檢驗(yàn)正常輸卵管通暢高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第18頁(yè)（二）供精者條件年紀(jì)、身高、五官等無(wú)全身急慢性病內(nèi)外生殖器正常無(wú)性傳輸性疾病無(wú)各型肝炎本人和直系血親無(wú)遺傳病ABO及RH血型檢驗(yàn)精液檢驗(yàn)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第19頁(yè)（三）供精者篩選程序

1、最初評(píng)定：

供精者年紀(jì)必須是在22－45歲之間，能真實(shí)提供本人及家族組員普通病史和遺傳病史，回答醫(yī)師提出其它相關(guān)問(wèn)題，按要求提供精液標(biāo)本以供檢驗(yàn)。精子庫(kù)人員將與供精者面談。供精者不應(yīng)屬于AIDS高危人群，沒(méi)有性傳輸性疾病史，沒(méi)有全身性疾病和嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，無(wú)長(zhǎng)久接觸放射線和有毒物質(zhì)，無(wú)吸毒、酗酒、同性戀等行為。2、精液分析：

每次精液標(biāo)本都必須用世界衛(wèi)生組織規(guī)范方法進(jìn)行分析，包含精子密度、活動(dòng)率、形態(tài)學(xué)等指標(biāo)，這些標(biāo)本在冷凍前后均要進(jìn)行分析比較，解凍后精子活動(dòng)率要到達(dá)40%以上。

高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第20頁(yè)3、感染性疾病檢測(cè)：

全部供精者都要進(jìn)行血清HIV抗體、乙肝兩對(duì)半、丙肝抗體、梅毒、巨細(xì)胞病毒抗體等檢測(cè)。對(duì)精液進(jìn)行淋病、支原體、衣原體檢驗(yàn)和細(xì)菌培養(yǎng)。4、醫(yī)學(xué)和遺傳評(píng)價(jià)：

每個(gè)供精者都將進(jìn)行一次體檢，進(jìn)行血型以及RH檢測(cè)，還要進(jìn)行血細(xì)胞染色體檢驗(yàn)。他們醫(yī)療和遺傳史將被遺傳醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，廣東省計(jì)劃生育?？漆t(yī)院人類(lèi)精子庫(kù)還依據(jù)廣東省遺傳病發(fā)病特點(diǎn)，增加對(duì)供精者進(jìn)行地中海貧血和葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏癥篩查。必要時(shí)還進(jìn)行供精者心理學(xué)評(píng)定。5、精液凍融復(fù)蘇檢驗(yàn)：

成為供精者后，每次精液標(biāo)本在冷凍前后均要進(jìn)行評(píng)價(jià)，全部沒(méi)有到達(dá)供精最低標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本都將被棄去。全部標(biāo)本都要存放足夠時(shí)間（180天檢疫期），供精者要重復(fù)作感染性疾病檢測(cè)。

高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第21頁(yè)（四）試驗(yàn)室檢驗(yàn)1、染色體檢驗(yàn)：供精者必須染色體常規(guī)核型分析正常。2、傳染性疾病檢驗(yàn)

①供精者乙肝抗原抗體及丙肝抗體檢驗(yàn)正常。

②供精者梅毒、淋病、艾滋病檢驗(yàn)陰性。

③供精者衣原體、支原體、巨細(xì)胞病毒檢驗(yàn)陰性。3、精液常規(guī)分析及供精質(zhì)量要求

對(duì)供精者精液要做常規(guī)檢驗(yàn)。取精前要禁欲一周。精液質(zhì)量要求高于世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)：精液液化時(shí)間10-60分鐘，容積為2-6毫升，密度大于60x106/毫升，成活率大于60%，畸形率小于30%。

精液進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，以排除致病菌感染。4、ABO血型及Rh血型高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第22頁(yè)（五）供精者知情同意書(shū)

1、提供精液目標(biāo)是為了治療不育癥，如同獻(xiàn)血一樣，是一個(gè)人道主義行為；2、提供精液應(yīng)完全出于自愿，是無(wú)償，只能取得誤工、誤餐及交通補(bǔ)助等，不能以經(jīng)濟(jì)利益而為之；3、精液只能提供給國(guó)家衛(wèi)生部同意人類(lèi)精子庫(kù)，而不能提供給其它單位或個(gè)人；4、在提供精液前要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格健康檢驗(yàn)，供精者要如實(shí)提供病史配合體格檢驗(yàn)，提供血液、精液等標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。健康檢驗(yàn)不合格不能作為供精者，健康檢驗(yàn)體格者與人類(lèi)精子庫(kù)簽署《供精協(xié)議書(shū)》后，才能作為供精者；高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第23頁(yè)5、供精者全部資料都由人類(lèi)精子庫(kù)專員保密保留，不會(huì)向受精者泄露，更不會(huì)向其它人泄露；6、供精者最少提供30份精液標(biāo)本；7、供精者精液，假如已經(jīng)有5位受精者受孕，該供精者精液標(biāo)本全部廢除，今后亦不再作為供精者；8、供精者不能追問(wèn)受精者及出生后代任何情況，對(duì)出生后代沒(méi)有任何權(quán)利，也不負(fù)擔(dān)任何義務(wù)。高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第24頁(yè)（六）捐精流程

1.首先進(jìn)行捐精咨詢。2.引導(dǎo)排精，作精液檢驗(yàn)。3.合格后抽血化驗(yàn)，約7～10天出匯報(bào)。

4.精液與化驗(yàn)正常者開(kāi)始捐精，捐精前簽署知情同意書(shū)。5.每3－5天前來(lái)捐精一次，每次均給予對(duì)應(yīng)交通、營(yíng)養(yǎng)等補(bǔ)助。6.六個(gè)月后再次復(fù)查，給予交通、營(yíng)養(yǎng)等補(bǔ)助。

高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第25頁(yè)（七）AID方法女方準(zhǔn)備：檢驗(yàn)正常相關(guān)文件簽署精液準(zhǔn)備授精方法：1ml（陰道部宮頸處或?qū)m頸管內(nèi)）隨訪高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第26頁(yè)體外授精和胚胎移植

（invitrofertilizationandembryotransfer）原理：將女方卵巢內(nèi)成熟卵母細(xì)胞取出，在體外與來(lái)自配偶精子共同培養(yǎng)，發(fā)生授精過(guò)程。受精卵發(fā)育到胚胎階段后，再將其種植到子宮腔中繼續(xù)發(fā)育生長(zhǎng)成胎兒。高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第27頁(yè)（一）適應(yīng)癥女方各種原因造成配子運(yùn)輸障礙子宮內(nèi)膜異位癥男方原因：少、弱、畸精癥等原因不明性不孕癥頑固性多囊卵巢綜合征高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第28頁(yè)1、控制性超排卵在實(shí)施IVF-ET手術(shù)中，利用促排卵藥品來(lái)增強(qiáng)與改進(jìn)現(xiàn)存卵巢功效，企圖到達(dá)不受自然周期所限制，獲取多個(gè)健康卵子提供受精后胚胎移植并盡可能使黃體與內(nèi)膜功效同時(shí)能對(duì)妊娠發(fā)生與妊娠維持想適應(yīng)。（二）基本步驟高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第29頁(yè)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第30頁(yè)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第31頁(yè)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第32頁(yè)2、取卵在陰道B超引導(dǎo)下用穿刺針抽取卵泡。3、找卵在顯微鏡下將抽取卵泡液置于器皿中快速尋找卵冠丘復(fù)合體（OCCCS）。高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第33頁(yè)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第34頁(yè)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第35頁(yè)4、受精（精液處理同人工授精）卵冠丘復(fù)合體經(jīng)孵育4~6h后加入適當(dāng)數(shù)量獲能精子進(jìn)行授精。5、觀察

16h后剝除顆粒細(xì)胞，鏡下觀察見(jiàn)兩原核者為受精。繼續(xù)培養(yǎng)36~42小時(shí)觀察胚胎分裂到4~8細(xì)胞可考慮行胚胎移植。需要者也可培養(yǎng)到第5~6天，做囊胚移植。高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第36頁(yè)5、種植將胚胎吸入移植管中，經(jīng)宮頸管將胚胎送入宮腔臥床1~3h。6、黃體支持移植后注射黃體酮，14天后行血β-hCG測(cè)定確定是否妊娠。高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第37頁(yè)IVF高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第38頁(yè)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第39頁(yè)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第40頁(yè)胚胎宮內(nèi)移植移植時(shí)間：體外受精后42-45h。現(xiàn)多在體外受精后3天，有時(shí)培養(yǎng)到5天至囊胚。移植方法：檢驗(yàn)是否移植進(jìn)去。高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第41頁(yè)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第42頁(yè)代孕母親（衛(wèi)生部暫禁）先天性子宮缺如；因病行子宮切除術(shù)；女方有妊娠或分娩禁忌癥；高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第43頁(yè)胚胎冷凍1983年人類(lèi)第一次冷凍胚胎成功適應(yīng)癥IVF或ICSI治療中多出胚胎；胚胎移植發(fā)生困難；胚胎種植前診療等候結(jié)果；人工贈(zèng)卵等候受者子宮內(nèi)膜同時(shí)；建立胚胎庫(kù)；高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第44頁(yè)顯微操作技術(shù)顯微受精技術(shù)：透明帶部分切割、透明帶下受精法及單精子卵胞漿顯微注射極體與卵裂球活檢卵漿置換、細(xì)胞核移植輔助孵出嵌合體技術(shù)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第45頁(yè)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第46頁(yè)機(jī)械法PZD高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第47頁(yè)顯微操作輔助受精高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第48頁(yè)ICSI受精生物學(xué)特點(diǎn)：正常受精：產(chǎn)生頂體反應(yīng)精子與卵膜融合，卵子激活以及女性、男性原核形成。ICSI：注射時(shí)精子頂體狀態(tài)不明，而卵與精子質(zhì)膜融合也不存在。單精子卵漿內(nèi)注射高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第49頁(yè)適應(yīng)癥嚴(yán)重少精癥弱畸精癥少弱畸精癥無(wú)精癥（阻塞性及非阻塞性）以往IVF時(shí)卵母細(xì)胞均不受精或受精率低下其它：高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第50頁(yè)ICSI禁忌癥染色體異常嚴(yán)重先天畸形高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第51頁(yè)ICSI技術(shù)操作精子起源及處理手淫法取精。附睪取精:適合用于阻塞性無(wú)精癥。近期有些人用經(jīng)皮精子抽吸法。高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第52頁(yè)P(yáng)ESA法附睪取精高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第53頁(yè)MESA及附睪精子高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第54頁(yè)

睪丸取精：主要適合用于非阻塞性無(wú)精癥，切取一小塊睪丸組織方法獲取精子或精子細(xì)胞（開(kāi)放式活檢）。也可用細(xì)針組織抽吸睪丸活檢法。高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第55頁(yè)活檢槍及抽吸法睪丸取精高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第56頁(yè)卵子起源與處理卵子普通在促超排卵后,經(jīng)陰道B超介導(dǎo),用16G或17G穿刺針經(jīng)陰道獲取。取卵后4小時(shí)，進(jìn)行去卵丘結(jié)構(gòu)處理。高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第57頁(yè)設(shè)備；顯微操作皿準(zhǔn)備；顯微注射；精子制動(dòng)與獲取；固定卵子與注射；顯微注射高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第58頁(yè)設(shè)備高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第59頁(yè)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第60頁(yè)ICSI示意圖高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第61頁(yè)ICSI操作過(guò)程高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第62頁(yè)ICSI過(guò)程(A)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第63頁(yè)ICSI過(guò)程(B)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第64頁(yè)注射15-18小時(shí)后，檢驗(yàn)是否受精（ICSI后精卵結(jié)合過(guò)程普通較正常為快，6小時(shí)內(nèi)33%可出現(xiàn)原核，8-20小時(shí)89%-91%出現(xiàn)原核）。受精卵繼續(xù)培養(yǎng)24小時(shí)，觀察有沒(méi)有卵裂,然后經(jīng)陰道移植3-4個(gè)質(zhì)量?jī)?yōu)良胚胎。剩下胚胎冷凍保留。高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第65頁(yè)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第66頁(yè)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第67頁(yè)ICSI妊娠后代隨訪對(duì)ICSI安全性憂慮：ICSI操作對(duì)卵子是具創(chuàng)傷性；ICSI在全方面動(dòng)物試驗(yàn)之前就廣泛應(yīng)用于人類(lèi)；選取精子原是屬于被自然淘汰；睪丸采集精子可能未發(fā)育成熟，基因印跡還未發(fā)育完成；少弱及無(wú)精子缺點(diǎn)是否會(huì)殃及后代。高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第68頁(yè)輔助“破殼”高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第69頁(yè)輔助孵出(AH)8細(xì)胞期AH晚期囊胚AH高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第70頁(yè)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第71頁(yè)種植前遺傳學(xué)診療高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第72頁(yè)1.PGD指征:不孕夫婦中女方年紀(jì)較大(如>35歲,也有人認(rèn)為年紀(jì)更大者)；不孕夫婦患X-伴性遺傳病或?yàn)閄-伴性遺傳病攜帶者，有X-伴性遺傳病家族史;胚胎質(zhì)量差，重復(fù)IVF失敗；胚胎分裂過(guò)快；嚴(yán)重男性原因不育；高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第73頁(yè)夫婦中任何一方或雙方有染色體核型異常(數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常)；習(xí)慣性流產(chǎn)患者；不孕夫婦中一方或雙方患有已明確為基因突變所致疾病(單基因遺傳病)，或?yàn)閿y帶者，或有家族史者，如染色體顯性遺傳病；染色體微缺失綜合征；與精子發(fā)生相關(guān)染色體微缺失。

高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第74頁(yè)2.PGD方法取材:內(nèi)徑為5~40m活檢針。極體、2-10細(xì)胞(或更多)胚胎卵裂球細(xì)胞、胚囊壁滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞。高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第75頁(yè)取卵裂球過(guò)程高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第76頁(yè)卵裂球活檢高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第77頁(yè)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第78頁(yè)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)：?jiǎn)渭?xì)胞PCR、巢式PCR、半巢式PCR，結(jié)合(linkage)PCR，熒光PCR等。PCR擴(kuò)增成功率在90%以上，個(gè)別71%，極體66.1%左右。PCR優(yōu)點(diǎn)：需要樣本量少，快速。高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第79頁(yè)高級(jí)組織學(xué)生殖輔助技術(shù)第80頁(yè)熒光原位雜交(Fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH)固定，特異探針(已標(biāo)上熒光素)去