泌尿系結(jié)石尿石癥

泌尿系結(jié)石尿石癥第1頁(yè)/共49頁(yè)泌尿系結(jié)石(尿石癥)第2頁(yè)/共49頁(yè)一、概述●尿石癥是泌尿系統(tǒng)各部位結(jié)石病的總稱，是泌尿系統(tǒng)的常見(jiàn)病。根據(jù)結(jié)石所在部位的不同，分為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。

●結(jié)石一般在腎中生成即為腎結(jié)石，較小的腎結(jié)石一經(jīng)掉入輸尿管則輸尿管結(jié)石，再自下排入膀胱或尿道，便稱之為膀胱結(jié)石或尿道結(jié)石，真正原發(fā)于輸尿管、膀胱或尿道的結(jié)石則少見(jiàn)。●其發(fā)病情況為南方多于北方，男性多于女性，約3：1?！瘛吧傲堋薄ⅰ笔堋钡?頁(yè)/共49頁(yè)第4頁(yè)/共49頁(yè)二、結(jié)石形成機(jī)制●Randall腎鈣化斑學(xué)說(shuō)

1937年Randall根據(jù)尸體解剖結(jié)果提出在腎乳頭的鈣化斑塊上可以引起草酸鈣、磷酸鈣和尿酸結(jié)晶的沉淀。

腎實(shí)質(zhì)內(nèi)鈣化物質(zhì)的沉淀經(jīng)淋巴系統(tǒng)清除至腎乳頭，形成Randall斑（鈣化斑），在表面黏膜脫落后，與尿接觸即形成結(jié)石。第5頁(yè)/共49頁(yè)二、結(jié)石形成機(jī)制●過(guò)飽和結(jié)晶學(xué)說(shuō)

當(dāng)尿液中某些成分的濃度達(dá)到溶度積時(shí)，即達(dá)到飽和。尿液繼續(xù)濃縮，即進(jìn)入過(guò)飽和的亞穩(wěn)定區(qū)。此時(shí)尿液雖已過(guò)飽和，但不能形成結(jié)晶。只有達(dá)到形成積時(shí)，即進(jìn)入過(guò)飽和的不穩(wěn)定區(qū)，才會(huì)自發(fā)形成結(jié)晶。過(guò)飽和的不穩(wěn)定區(qū)過(guò)飽和的亞穩(wěn)定區(qū)不飽和區(qū)形成積溶度積第6頁(yè)/共49頁(yè)二、結(jié)石形成機(jī)制●抑制劑學(xué)說(shuō)●基質(zhì)學(xué)說(shuō)●促進(jìn)劑學(xué)說(shuō)第7頁(yè)/共49頁(yè)三、結(jié)石的流行病學(xué)●性別和年齡

男女比例約為3：1發(fā)病年齡高峰在25~40歲之間●種族

有色人種比白人患尿結(jié)石的少第8頁(yè)/共49頁(yè)三、結(jié)石的流行病學(xué)●地理、環(huán)境和氣候

南方（濕熱多雨），尿石癥最為常見(jiàn)，北方10-15%

●營(yíng)養(yǎng)蛋白、精制糖攝入越高，腎結(jié)石發(fā)病率越高蛋白攝入過(guò)少膀胱結(jié)石第9頁(yè)/共49頁(yè)三、結(jié)石的流行病學(xué)●水分?jǐn)z入

大量飲水使尿液稀釋，減少尿中晶體形成

水的硬度與結(jié)石關(guān)系？●疾病甲狀旁腺功能亢進(jìn)高尿酸血癥截癱UPJO尿路感染：尿素酶藥物：磺胺類、Vit-D、Vit-C尿路異物第10頁(yè)/共49頁(yè)四、結(jié)石的成分與性質(zhì)●草酸鈣結(jié)石：質(zhì)硬，粗糙，桑椹狀。（70~80%）●磷酸鈣結(jié)石：粗糙不規(guī)則，X片上常見(jiàn)分層狀，常形成鹿角狀結(jié)石。（5~10%）●尿酸結(jié)石：X片上常不能顯示。（5~10%）●其他：胱氨酸、黃嘌呤、碳酸鹽等。第11頁(yè)/共49頁(yè)五、結(jié)石病理生理●直接損傷●梗阻●感染●惡性變結(jié)石

梗阻感染粘膜損傷、出血、息肉、癌變腎盂腎炎、腎周膿腫、腎積膿、腎周圍炎尿潴留腎積水腎功能受損第12頁(yè)/共49頁(yè)第13頁(yè)/共49頁(yè)本病多由邪熱煎熬水液，膀胱氣化不利而成,病位在腎、膀胱和溺竅。

1.飲食所傷素食肥甘厚味或辛辣炙博，或飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)下焦，煎熬尿液，結(jié)為砂石。

2.腎氣虛損腎虛膀胱氣化不利，尿液生成與排泄失常，加之?dāng)z生不慎，感受濕熱之邪，濕熱下注,蘊(yùn)結(jié)腎與膀胱，煎熬尿液，結(jié)為砂石。病因病機(jī)第14頁(yè)/共49頁(yè)六、泌尿系結(jié)石的臨床表現(xiàn)●疼痛

腎絞痛腰腹部鈍痛放射痛●血尿第15頁(yè)/共49頁(yè)六、泌尿系結(jié)石的臨床表現(xiàn)腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石常表現(xiàn)為腰部或腹部疼痛。輕則感腰部酸脹或不適，重則呈嚴(yán)重的刀割樣疼痛，這種疼痛似乎極少有人能夠忍受，醫(yī)生稱之為腎絞痛。常突然發(fā)作，疼痛常向下腹部、腹股溝、股內(nèi)側(cè)放射，女性則放射至陰唇部位。絞痛發(fā)作時(shí)，病人常表情痛苦異常，雙手緊壓腹部和腰部，卷曲在床，甚至在床上翻滾，呻吟不已，大汗淋漓。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時(shí)，但亦可數(shù)分鐘即自行緩解。同時(shí)多伴惡心、嘔吐和血尿，有時(shí)自排尿開始到結(jié)束都能看見(jiàn)肉眼血尿，尿液呈鮮紅色、茶葉水色或洗肉水色，但多數(shù)血尿只能在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)。

第16頁(yè)/共49頁(yè)六、泌尿系結(jié)石的臨床表現(xiàn)●惡心嘔吐（急、慢性梗阻）

●并發(fā)癥腎積膿感染性休克梗阻腎功能不全第17頁(yè)/共49頁(yè)六、泌尿系結(jié)石的臨床表現(xiàn)下尿路結(jié)石●膀胱結(jié)石●尿道結(jié)石第18頁(yè)/共49頁(yè)六、泌尿系結(jié)石的臨床表現(xiàn)膀胱結(jié)石常表現(xiàn)為排尿中斷和排尿疼痛。疼痛為下腹部和會(huì)陰部鈍痛，亦可為明顯或劇烈疼痛，排尿終末時(shí)疼痛加劇，同時(shí)可伴終末血尿?；颊叱ＳP位以求疼痛緩解。結(jié)石若嵌于膀胱頸口，則出現(xiàn)明顯排尿困難，亦可排尿中斷或發(fā)生急性尿潴留，患者必須改變體位或搖晃身體，才能繼續(xù)排尿，此時(shí)突然發(fā)生劇痛，可放射至陰莖、陰莖頭和會(huì)陰部。小兒膀胱結(jié)石患者，當(dāng)結(jié)石嵌頓時(shí)，常疼痛難忍，大汗淋漓，大聲哭叫，用手牽拉或搓揉陰莖或用手抓會(huì)陰部，并變換各種體位以減輕痛苦。第19頁(yè)/共49頁(yè)六、泌尿系結(jié)石的臨床表現(xiàn)尿道結(jié)石表現(xiàn)為排尿困難，呈滴瀝狀，有時(shí)出現(xiàn)尿流中斷及尿潴留。排尿時(shí)有明顯的疼痛，而且放射至陰莖頭部。后尿道結(jié)石有會(huì)陰和陰囊部疼痛。陰莖部結(jié)石在疼痛部位可摸到腫塊，用力排尿有時(shí)可將結(jié)石排出。并發(fā)感染者尿道有膿性分泌物。女性尿道憩室結(jié)石，常有尿頻、尿急、尿痛、膿尿和血尿第20頁(yè)/共49頁(yè)六、泌尿系結(jié)石的臨床表現(xiàn)輸尿管下尿路結(jié)石明顯癥狀還有：下腹部隱痛，有強(qiáng)烈便意，卻無(wú)便排出。這是因?yàn)榻Y(jié)石體堵塞輸尿管與膀胱交接處后，引起的神經(jīng)并發(fā)假象。這種感覺(jué)在膀胱充盈，輸尿管擴(kuò)張，緩解結(jié)石阻塞后可消失。但隨著尿液排出，輸尿管收縮，栓塞再次形成后會(huì)再次出現(xiàn)。當(dāng)栓塞形成后，導(dǎo)致腎盂積液形成。可引發(fā)明顯腎絞痛。

第21頁(yè)/共49頁(yè)七、泌尿系結(jié)石的檢查●實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)尿培養(yǎng)腎功能：Cr、BUN第22頁(yè)/共49頁(yè)●影像學(xué)檢查B超：能發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石、腎有無(wú)積水，尤其能發(fā)現(xiàn)可透X線的陰性結(jié)石

鈣化與結(jié)石？結(jié)石與腎之間的關(guān)系？結(jié)石對(duì)腎的影響？只能作為一種輔助或篩選檢查第23頁(yè)/共49頁(yè)泌尿系結(jié)石X線診斷三步曲●KUB●IVP●逆行造影第24頁(yè)/共49頁(yè)●KUB確定結(jié)石的存在、特點(diǎn)及解剖形態(tài)能發(fā)現(xiàn)90~95%以上的結(jié)石第25頁(yè)/共49頁(yè)KUB第26頁(yè)/共49頁(yè)●IVP進(jìn)一步確認(rèn)結(jié)石與尿路的關(guān)系、腎功能、有無(wú)尿路異常等20%甘露醇、番瀉葉復(fù)方泛影普胺腎功能不全者，慎用第27頁(yè)/共49頁(yè)IVP第28頁(yè)/共49頁(yè)●逆行造影IVP不滿意進(jìn)一步明確病變部位、原因第29頁(yè)/共49頁(yè)逆行造影第30頁(yè)/共49頁(yè)八、泌尿系結(jié)石的診斷●尿石癥的診斷原則

1.尿石存在的診斷（癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料）

2.尿石并發(fā)癥的診斷

3.尿石病因的診斷

●尿石癥的鑒別診斷

急性闌尾炎、膽囊炎、膽石癥、異位妊娠、卵巢囊腫等第31頁(yè)/共49頁(yè)膽囊炎表現(xiàn)為右上腹疼痛且牽引背部作痛，疼痛不向下腹及會(huì)陰部放射，莫非征陽(yáng)性。經(jīng)腹部x線、B超及血、尿常規(guī)檢查，兩者不難鑒別。急性闌尾炎主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛明顯，可有反跳痛或肌緊張，疼痛不放射至下腹及會(huì)陰部，經(jīng)腹部x線和B超檢查即可鑒別。宮外孕主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)期，或近期有不規(guī)則陰道出血。疼痛多發(fā)生于下腹部，可伴有會(huì)陰部重垂感，局部體征以下腹恥骨上最明顯，陰道內(nèi)診、后穹隆穿刺、妊娠實(shí)驗(yàn)及B超檢查可明確診斷。臨床上可見(jiàn)尿石癥與宮外孕同時(shí)存在，需特別注意。鑒別診斷第32頁(yè)/共49頁(yè)九、泌尿系結(jié)石的治療●中醫(yī)辨證內(nèi)治適合于結(jié)石橫徑小于1CM且表面光滑、無(wú)腎功能損害的結(jié)石。

第33頁(yè)/共49頁(yè)證候：腰痛或小腹痛，或尿流突然中斷，尿頻，尿急，尿痛小便混赤，或?yàn)檠颍豢砂閻汉l(fā)熱，口干欲飲；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

治法：清熱利濕，通淋排石。

方藥：三金排石湯加減。濕熱蘊(yùn)結(jié)證第34頁(yè)/共49頁(yè)【名家驗(yàn)方】三金排石湯（印會(huì)河醫(yī)師方）海金沙60g，金錢草60g，雞內(nèi)金12g，石葦12g，冬葵子9g，滑石（包）15g，車前子（包）12g。第35頁(yè)/共49頁(yè)證候：腰腹或小腹脹痛、隱痛或絞痛，疼痛向外陰部或大腿內(nèi)側(cè)放射，尿頻，尿急，尿黃或赤；舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，脈弦或弦數(shù)。

治法：理氣活血，通淋排石。

方藥：金鈴子散合石韋散加減。氣血瘀滯證第36頁(yè)/共49頁(yè)【石韋散】【來(lái)源】《外臺(tái)秘要》

【組成】通草、石韋、王不留行、滑石、甘草、

當(dāng)歸、白術(shù)、瞿麥、芍藥、冬葵子【功用】清熱利水，活血通淋?！局髦巍堪螂子袩?，致患石淋、勞淋、熱淋，小便不利，淋瀝頻數(shù)，胞中滿急，臍腹疼痛。

第37頁(yè)/共49頁(yè)證候：結(jié)石日久，留滯不去，腰部脹痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，遇勞加重，尿少或頻數(shù)不爽；伴精神不振，疲乏無(wú)力，或面部輕度浮腫；舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)無(wú)力。

治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，通淋排石。

方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。酌加黃芪、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、丹參、穿山甲。腎氣不足證第38頁(yè)/共49頁(yè)●急性腎絞痛

強(qiáng)痛定，0.1g，im/杜冷丁，0.05~0.075g，im阿托品，0.5g，im消炎痛，50mg，肛門給藥黃體酮，20~40mg，im硝苯地平，10mg，舌下含服穴位注射，承山多補(bǔ)液，配合α-受體阻滯劑（哈樂(lè)）

第39頁(yè)/共49頁(yè)●ESWL（體外沖擊波碎石）(Extracorporealshockwavelithotripsy)

適應(yīng)癥：直徑≤2.5cm，腎、輸尿管上段結(jié)石；直徑＞2.5cm，碎石前最好放置D-J管；輸尿管下端結(jié)石現(xiàn)主張應(yīng)用URL禁忌癥：結(jié)石下端尿路梗阻、急性尿路感染、腎功能中重度不全、妊娠、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的心腦血管疾病。

第40頁(yè)/共49頁(yè)ESWL

第41頁(yè)/共49頁(yè)第42頁(yè)/共49頁(yè)●ESWL

并發(fā)癥：①石街形成：較大結(jié)石碎塊堵塞輸尿管；大量細(xì)小結(jié)石碎片排出過(guò)快；②出血：血尿、腎實(shí)質(zhì)及腎周出血③感染性結(jié)石，由于結(jié)石內(nèi)細(xì)菌播散，引起尿路感染、菌血癥

第43頁(yè)/共49頁(yè)泌尿系結(jié)石的治療●內(nèi)鏡治療

MPCNL：微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石術(shù)(minimallyinvasivepercutanenephrolithotomy)。

URL：[經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)(ureteroscoperecessivelithotrity,)]。第44頁(yè)/共49頁(yè)泌尿系結(jié)石的治療●開放性手術(shù)治療原則：①雙側(cè)輸尿管結(jié)石時(shí)，一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)；②一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石；③雙側(cè)腎結(jié)石，應(yīng)盡可能保留腎的前提下，一般先處理容易取出且安全的一側(cè)；若腎功能差，可先腎造瘺；④孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無(wú)尿時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)，或置D-J管、經(jīng)皮腎造瘺等。第45頁(yè)/共49頁(yè)泌尿系結(jié)石的治療●開放性手術(shù)治療

腎盂切開取石腎實(shí)質(zhì)切開取石腎部分切除腎切除輸尿管切開取石膀胱切開取石第46頁(yè)/共49頁(yè)（2）通淋排石湯（董建華醫(yī)師方）金錢草3