霍亂診療和治療

霍亂贛榆縣人民醫(yī)院感染科陳青林

霍亂診療和治療第1頁病原學(xué)霍亂弧菌屬于弧菌科弧菌屬，革蘭染色陰性，菌體短小，稍彎曲，兩端鈍園，無芽胞和莢膜。菌體尾端有鞭毛，運(yùn)動(dòng)極為活潑，在暗視野顯微鏡下呈流星樣運(yùn)動(dòng)，糞涂片呈魚群狀排列。在堿性肉湯或蛋白胨培養(yǎng)基上易于生長?；魜y診療和治療第2頁病原學(xué)O1群霍亂弧菌分為兩個(gè)生物型即古典生物型和埃爾托（EL-Tor）生物型不經(jīng)典O1群霍亂弧菌不產(chǎn)生腸毒素，不致病非O1群霍亂弧菌O139群霍亂弧菌多產(chǎn)生重型霍亂診療和治療第3頁流行病學(xué)傳染源傳輸路徑人群易感性霍亂診療和治療第4頁傳染源

患者和帶菌者是霍亂主要傳染源。潛伏期末常能從病人糞便中查出霍亂弧菌?；謴?fù)期帶菌普通不超出一周。在疫區(qū)內(nèi)無顯著接觸史居民中，無癥狀感染率多在1%以內(nèi)，排菌期普通不超出7天。近年已經(jīng)有動(dòng)物（含水生動(dòng)物）作為傳染源報(bào)道。

霍亂診療和治療第5頁傳輸路徑

糞-口為主要傳輸路徑。主要經(jīng)過水體、食物、生活接觸和蒼蠅媒介而傳輸。水體污染為暴發(fā)流行主要原因。通常先發(fā)生于邊疆地域、沿海港口、江河沿岸及水網(wǎng)地域，然后再借水路、陸路和空路傳輸?；魜y診療和治療第6頁人群易感性

人群普遍易感。感染霍亂弧菌后可在腸道局部產(chǎn)生分泌型抗體IgA，在血清中產(chǎn)生殺弧菌抗體和抗毒抗體，可使患者取得良好免疫保護(hù)。

霍亂診療和治療第7頁霍亂流行形式主要有兩種：一個(gè)是暴發(fā)，即在一個(gè)局部地域或單位，短期內(nèi)發(fā)生大量病人，經(jīng)常是水型或食物型暴發(fā)。另一個(gè)是遷延型散發(fā)，即在較長時(shí)間內(nèi)（如數(shù)周到數(shù)月），只有少數(shù)病人散在發(fā)生，相互間往往不易找出顯著聯(lián)絡(luò)。

流行特征1、流行形式

霍亂診療和治療第8頁流行特征2、分布特征

（1）地域分布：普通說來沿海沿江地域發(fā)病率高于平原，平原高于半山區(qū)和山區(qū)，鹽堿地域高于非鹽堿地域。（2）季節(jié)分布：我國發(fā)病季節(jié)普通在5～11月，而流行高峰多在7～10月。（3）人群分布：男、女發(fā)病率無顯著差異。新疫區(qū)發(fā)病年紀(jì)差異不顯著或成人發(fā)病較多，老疫區(qū)幼兒發(fā)病較多。漁民、船民、農(nóng)民等發(fā)病較多?；魜y診療和治療第9頁臨床表現(xiàn)

潛伏期為1～3天，短者數(shù)小時(shí)，長者5～6天。

霍亂診療和治療第10頁臨床表現(xiàn)

多數(shù)病例起病急驟，無顯著前驅(qū)期，少數(shù)病例病前1～2天有頭昏、倦怠、腹脹及輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀。經(jīng)典霍亂病程可分為三期：1、瀉吐期2脫水期3恢復(fù)期霍亂診療和治療第11頁泄吐期

無痛性腹瀉，水樣便，以黃水樣或清水樣為多見，少數(shù)為米泔樣。少數(shù)患者有惡心、嘔吐，嘔吐呈噴射狀、連續(xù)性。普通無發(fā)燒，少數(shù)有低熱。連續(xù)數(shù)小時(shí)或1～2天進(jìn)入脫水期?；魜y診療和治療第12頁2、脫水期

因?yàn)槊土覟a吐，病人快速展現(xiàn)脫水電解質(zhì)紊亂周圍循環(huán)衰竭霍亂診療和治療第13頁2（1）脫水

神態(tài)不安，表情恐慌或冷淡。眼窩下陷，唇舌干燥，聲音嘶啞。皮膚皺縮且彈性減低。指紋皺癟似洗衣工，腹部凹陷呈舟狀?；魜y診療和治療第14頁2（2）電解質(zhì)紊亂

大量鈉鹽丟失可引發(fā)肌肉痛性痙攣，以腓腸肌、腹直肌最為突出。大量鉀鹽喪失表現(xiàn)為肌張力減低，腱反射消失，腹脹臌腸，心動(dòng)過速等。大量碳酸氫根喪失產(chǎn)生代謝性酸中毒，表現(xiàn)為深大呼吸?；魜y診療和治療第15頁2（3）周圍循環(huán)衰竭

（3）周圍循環(huán)衰竭：脫水嚴(yán)重者有效循環(huán)血量不足，表現(xiàn)為血壓下降，脈搏細(xì)速或不能觸及，心音低弱，口唇發(fā)紺，尿量降低或無尿?；魜y診療和治療第16頁3恢復(fù)期患者脫水糾正后，大多數(shù)癥狀消失，逐步恢復(fù)正常。約三分之一患者于循環(huán)改進(jìn)后出現(xiàn)發(fā)燒反應(yīng)，兒童多見，體溫可升高至38～39℃，普通連續(xù)1～3日后自行消退。整個(gè)病程平均3～7天，也有長達(dá)10余天者。霍亂診療和治療第17頁臨床分型依據(jù)病情可分為輕、中、重三型。極少數(shù)病人還未出現(xiàn)瀉吐癥狀即發(fā)生循環(huán)衰竭而死亡，稱為“暴發(fā)型”或“干性霍亂”?；魜y診療和治療第18頁1、輕型病人稍感不適，每日腹瀉數(shù)次，普通不超出10次，大便稀薄，有糞質(zhì)，無脫水表現(xiàn)，血壓、脈博正常，尿量無顯著降低。病程短，多于3～5天內(nèi)恢復(fù)。

霍亂診療和治療第19頁2、中型瀉吐次數(shù)較多，每日腹瀉10～20次，大便呈黃水樣、清水樣或米泔水樣，無糞質(zhì)，脫水程度相當(dāng)于體重5%～10%，血壓降低，收縮壓為12.0kpa～9.3kpa，脈博細(xì)速，二十四小時(shí)尿量500ml以下?；魜y診療和治療第20頁3、重型

病人極度軟弱，脫水嚴(yán)重，其程度相當(dāng)于體重10%以上，血壓甚低或測不出，收縮壓在9.3kpa以下，脈細(xì)速常無法觸及，24小時(shí)尿量50ml以下，或無尿。中毒性循環(huán)衰竭。干性霍亂為一個(gè)罕見特殊臨床類型，起病后快速進(jìn)入休克狀態(tài)，無瀉吐或?yàn)a吐較輕，無脫水或僅輕度脫水，但有嚴(yán)重中毒性循環(huán)衰竭?；魜y診療和治療第21頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)

血常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)血液生化

血清學(xué)檢驗(yàn)霍亂診療和治療第22頁血常規(guī)

因病人脫水致使血液濃縮，使紅細(xì)胞壓積和血漿比重開高。周圍血液除紅細(xì)胞及血紅蛋白相對增高外，白細(xì)胞也可增至（10～30）×109/L，分類見中性細(xì)胞及大單核細(xì)胞增多。

霍亂診療和治療第23頁尿常規(guī)

多數(shù)病人尿液呈酸性，比重為1.010～1.025之間，可有蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型?；魜y診療和治療第24頁血生化

血清鉀、鈉在疾病補(bǔ)液前多在正常范圍，補(bǔ)液后普遍降低，但氯化物多數(shù)高于正常，尿素氮增加，CO2結(jié)協(xié)力降低。霍亂診療和治療第25頁糞便檢驗(yàn)1、常規(guī)檢驗(yàn)半數(shù)病例糞便中有粘液，鏡檢可見少數(shù)白細(xì)胞。水樣便中常無紅白細(xì)胞。2、細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)糞便懸滴鏡檢呈穿梭狀快速運(yùn)動(dòng)細(xì)菌；涂片染色能見到呈魚群狀排列革蘭陰性弧菌；用暗視野觀察可見弧菌呈流星樣特征性運(yùn)動(dòng)，并能被特異性血清所抑制(制動(dòng)試驗(yàn))。霍亂診療和治療第26頁糞便檢驗(yàn)(2)糞便培養(yǎng)：將糞便標(biāo)本直接接種于堿性蛋白胨水增菌6-8小時(shí)后，轉(zhuǎn)種于弧菌選則于堿性瓊脂培養(yǎng)基或強(qiáng)選擇性培養(yǎng)基上作分離培養(yǎng)，取可疑或經(jīng)典菌落與霍亂弧菌“O”多價(jià)診療血清作凝集試驗(yàn)，并進(jìn)行糖發(fā)酵試驗(yàn)。

霍亂診療和治療第27頁血清學(xué)檢驗(yàn)?zāi)囼?yàn)效價(jià)1:100，殺弧菌抗體效價(jià)1:32以上或者雙份血清抗體效價(jià)4倍以上增加，有追溯性診療意義，和用于糞便培養(yǎng)陰性可疑患者診療?；魜y診療和治療第28頁診療1疑似霍亂診療標(biāo)準(zhǔn)凡有經(jīng)典臨床癥狀，如猛烈腹瀉，水樣便(黃水樣、清水樣、米泔樣或血水樣)，伴有嘔吐，快速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，循環(huán)衰竭及肌肉痙攣(尤其是腓腸肌)首發(fā)病例，在病原學(xué)檢驗(yàn)還未必定前?；魜y流行期間有明確接觸史(如同餐、同住或護(hù)理者等)，并發(fā)生吐癥狀，而無其它原因可查者。含有上述項(xiàng)目之一者診療為疑似霍亂。2確定診療標(biāo)準(zhǔn)a.凡有腹瀉癥狀，糞便培養(yǎng)01群或0139群霍亂弧菌陽性；b.霍亂流行期間疫區(qū)內(nèi)，凡有霍亂經(jīng)典癥狀，糞便培養(yǎng)01群和0139群霍亂弧菌陰性，但無其它原因可查者；c.在流行期間疫區(qū)內(nèi)有腹瀉癥狀，作雙份血清抗體效價(jià)測定，如血清凝集試驗(yàn)呈4倍以上或殺弧菌抗體測定呈8倍以上增加者；d.在疫源檢驗(yàn)中，首次糞便培養(yǎng)檢出01群或0139群霍亂弧菌前后各5天內(nèi)有腹瀉癥狀者?；魜y診療和治療第29頁判別診療一、急性胃腸炎

二、急性細(xì)菌痢疾

霍亂診療和治療第30頁治療標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格隔離及時(shí)補(bǔ)液輔以抗菌對癥治療霍亂診療和治療第31頁普通處理

霍亂屬甲類傳染病，應(yīng)對患者進(jìn)行嚴(yán)密隔離，直至癥狀消失6天后、糞便細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)3次陰性。對患者瀉吐物及食具等均須徹底消毒。可給予流質(zhì)飲食，但猛烈嘔吐者禁食，恢復(fù)期逐步增加飲食，重癥患者應(yīng)注意保暖、給氧、監(jiān)測生命體征?；魜y診療和治療第32頁液體療法

二、液體療法補(bǔ)充液體和電解質(zhì)是治療霍亂關(guān)鍵步驟，為霍亂特效治療。補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)：先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鈣，適時(shí)補(bǔ)鉀。霍亂診療和治療第33頁液體療法

（1）口服補(bǔ)液配方有兩種：①每1000水含葡萄糖20g、氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g和氯化鉀1.5g；②每升水含葡萄糖24g、氯化鈉4g、碳酸氫鈉3.5g、檸檬酸鉀2.5g?；魜y診療和治療第34頁液體療法

（2）靜脈補(bǔ)液1、5：4：1溶液每升液體含氯化鈉5g，碳酸氫鈉4g和氯化鉀1g，另加50%葡萄糖20ml。1、

近似5：4：1溶液為方便基層應(yīng)用，可按0.9%氯化鈉275ml，5%碳酸氫鈉40ml，10%氯化鉀5毫升，加10%葡萄糖200ml配制?；魜y診療和治療第35頁液體療法

幼兒因?yàn)槟I臟排鈉功效較差，為防止高血鈉，每升液體含氯化鈉2.65g，碳酸氫鈉3.75g和氯化鉀1g，葡萄糖10g。1霍亂診療和治療第36頁補(bǔ)液總量

補(bǔ)液總量應(yīng)包含入院前累積損失量、人院后繼續(xù)損失量和天天生理需要量。成人輕型、中型、重型患者第一個(gè)二十四小時(shí)補(bǔ)液總量分別為3000～4000ml、4000～8000ml、8000～1ml或更多，兒童輕型、中型、重型患者第一個(gè)二十四小時(shí)補(bǔ)液總量分別為100～150ml/kg、150～200ml/kg、200～250ml/kg。第二天及以后依據(jù)繼續(xù)損失量和天天生理需要量進(jìn)行補(bǔ)液，繼續(xù)損失量普通按排出大便1倍～1.5倍計(jì)算；成人天天生理需要量約ml，兒童天天生理需要量約60～80ml/kg。霍亂診療和治療第37頁兒童補(bǔ)液

兒童病人入院二十四小時(shí)總輸液量在輕中重型分別以每千克體重100-150.150-200，和200-250ml計(jì)算，二十四小時(shí)后按體液喪失量補(bǔ)充。中型患者可采取3:2:1液（5%糖3份，生理鹽水2份，1.4%碳酸氫鈉1份）。病情嚴(yán)重者能夠每分鐘40-80ml,甚至100ml/分鐘靜推，以后按照20-30ml/分鐘經(jīng)過兩條靜脈快速滴注2500-3000ml。直到脈搏有力再減慢速度，補(bǔ)足入院前累計(jì)損失量。4歲以上兒童最初14分鐘內(nèi)，以20-30ml、分，嬰幼兒以10ml/分速度輸入，以后則按脫水及脈搏情況調(diào)整速度，待脫水糾正后逐步減慢到2-3ml/分，在脫水糾正且有排尿時(shí)，能夠補(bǔ)充鉀，劑量按照0.1-0.2g/kg計(jì)算，濃度不超出0.3%?；魜y診療和治療第38頁補(bǔ)液速度

第一個(gè)二十四小時(shí)補(bǔ)液：前8～12小時(shí)應(yīng)輸入第一個(gè)二十四小時(shí)補(bǔ)液總量1/2，后12～16小時(shí)輸入第一個(gè)二十四小時(shí)補(bǔ)液總量1/2。第二天及以后可依據(jù)詳細(xì)情況調(diào)整補(bǔ)液速度。霍亂診療和治療第39頁補(bǔ)液方法輕型無脫水者無須補(bǔ)液；輕型輕度脫水無嘔吐者以口服補(bǔ)液為主；輕型有嘔吐者、中型和重型患者應(yīng)靜脈補(bǔ)液?？诜a(bǔ)液ORS配方每升水中葡萄糖20g,鹵化鈉3.5g，碳酸氫鈉2.5g，鹵化鉀1.5g?；魜y診療和治療第40頁

注意事項(xiàng)與普通急性腹瀉病不一樣，霍亂患者嚴(yán)重失鉀，即使補(bǔ)液前血鉀濃度正常，但脫水和酸中毒糾正后輕易出現(xiàn)低血鉀，所以應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，不宜過分強(qiáng)調(diào)“見尿補(bǔ)鉀”?；魜y診療和治療第41頁觀察關(guān)鍵點(diǎn)

尿量是觀察補(bǔ)液是否充分最正確指標(biāo)，成人每日尿量超出1000ml、兒童每日尿量400ml表示補(bǔ)液已充分，再結(jié)合癥狀、血壓、脈搏、淺靜脈充盈度改變作出判斷。補(bǔ)液充分后應(yīng)減慢補(bǔ)液速度。補(bǔ)液充分后補(bǔ)液過快可誘發(fā)心功效不全，如病人有胸悶、氣急、猛烈咳嗽等心功效不全表現(xiàn)，應(yīng)馬上減慢補(bǔ)液速度或暫停補(bǔ)液?；魜y診療和治療第42頁病原治療

早期應(yīng)用抗菌藥品有利于縮短腹瀉期，降低腹瀉量，縮短排菌時(shí)間?？勺鳛橐后w療法輔助治療，含有主要防傳輸作用。首選氟喹酮類藥如環(huán)丙沙星250mg，2/日、氧氟沙星0.6g/日、左氧氟沙星等，成人0.2～0.3g，每日2次；兒童慎用；療程為3～5日。也可用多西環(huán)素，成人0.2克每日；兒童按每日每千克體重6毫克計(jì)算，分2次口服；連服3日。其它抗菌藥品如慶大霉素，四環(huán)素、紅霉素、磺胺類、呋喃唑酮及黃連素等也都有效?；魜y診療和治療第43頁對癥治療

1、

猛烈腹瀉可用山莨菪堿10～20mg或氫化可松100～300mg靜脈點(diǎn)滴；早期采取氯丙嗪1～2mg/kg口服或肌肉注射，對腸上皮細(xì)胞腺苷酸環(huán)化酶有抑制作用，可降低腹瀉量?；魜y診療和治療第44頁對癥治療

2、

肌肉痙攣

通常補(bǔ)液后消失。嚴(yán)重者可予10%葡萄糖酸鈣10ml加50%葡萄糖20ml遲緩靜脈注射。

霍亂診療和治療第45頁并發(fā)癥治療

1、急性腎功效衰竭

及時(shí)正確補(bǔ)液，快速糾正休克是預(yù)防急性腎功效衰竭關(guān)鍵。出現(xiàn)急性腎功效衰竭后應(yīng)限制液體攝入，以700ml為度，如繼續(xù)腹瀉或嘔吐，按丟失量追加；同時(shí)考慮使用利尿劑，如速尿40mg，靜脈注射，每4～6小時(shí)一次，或加大劑量；嚴(yán)重高血容量誘發(fā)急性心力衰竭可用西地蘭0.4mg加50%葡萄糖20ml靜脈遲緩注射，同時(shí)氧氣吸入；代謝性酸中毒可適當(dāng)給予堿性藥品，如5%碳酸氫鈉80～150ml靜脈點(diǎn)滴；高血鉀首先使用5%碳酸氫鈉80～150ml靜脈點(diǎn)滴或10%葡萄糖酸鈣10ml加50%葡萄糖20ml遲緩靜脈注射，然后續(xù)以葡萄糖-胰島素療法（每5g葡萄糖加1u正規(guī)胰島素靜滴）。嚴(yán)重高血容量、嚴(yán)重代謝性酸中毒（PH<7.2）、高血鉀（>6.5mMol/l）等均為透析指征。

霍亂診療和治療第46頁并發(fā)癥治療

2、急性肺水腫和心力衰竭1減慢滴速：如非腎功效衰竭之高血容量所誘發(fā)，補(bǔ)液充分后減慢補(bǔ)液速度和降低補(bǔ)液量可防止急性水心力衰竭。出現(xiàn)急性水心力衰竭應(yīng)減慢補(bǔ)液速度或暫停補(bǔ)液，2必要時(shí)安定5-10mg肌注3同時(shí)用西地蘭0.4mg加50%葡萄糖20ml靜脈遲緩注射。必要時(shí)2-4小時(shí)能夠重復(fù)。兒童飽和量是0.02-0.03mg/kg,能夠先用二分之一，余普通分3-4次肌注，小兒常肌注。如為腎功效衰竭之高血容量所誘發(fā)，應(yīng)考慮透析治療?；魜y診療和治療第47頁并發(fā)癥治療