骨盆骨折的診斷與治療(完整版)課件

骨盆骨折的診斷與治療

2019/7/18前言

?骨盆骨折是一嚴(yán)重的創(chuàng)傷，常合并致命的并發(fā)癥，死亡率可高達(dá)10-50%，臨床處理極為棘手。

?既往多采用保守治療：骨牽引、骨盆懸吊、石膏固定，骨盆嚴(yán)重畸形及致殘率可高達(dá)50%左右。

2019/7/18引起該類損傷的能量巨大...2019/7/18高危因素

休克、高齡、高能量損傷等是骨盆骨折高死亡率的危險因素

因素

收縮壓<90mmHg>60歲

CM高能量損傷

的骨折類型

APC-IIILC-IIIVS不同輸血量

2019/7/18死亡率

44～57%21～

28%23～

30%31～

43%13～

35%15%9%43%1單位RBC6單位RBC內(nèi)容結(jié)構(gòu)

脈管系：髂總、髂內(nèi)、外動靜脈

消化系：直腸、結(jié)腸

泌尿系：膀胱、尿道

生殖系：子宮、陰道

神經(jīng)系：骶叢

臨床表現(xiàn)

休克

腹膜后血腫

尿道、膀胱損傷

骨盆骨折本身

骨盆骨折的并發(fā)傷

直腸、肛管損傷

陰道損傷

神經(jīng)損傷

腹部臟器損傷

大血管損傷

?休克

?腹膜后血腫

?尿道、膀胱損傷

?直腸、肛管損傷

?陰道損傷

?神經(jīng)損傷

?腹部臟器損傷

?大血管損傷

B超

血尿

便血

陰道出血

運(yùn)動感覺障礙

腹肌緊張

動脈搏動減弱

1.骨盆骨折的診斷

?1.1病人評估

?1.2X線檢查

?1.3CT?1.4螺旋CT三維重建技術(shù)

2019/7/181.1病人評估

首先進(jìn)行病史詢問和初步查體

2019/7/18體格檢查

?直腸

?陰道

?泌尿生殖器

?血管神經(jīng)

?皮膚及軟組織

?合并傷

?低體溫

重點(diǎn)注意以下方面：

?1、低血壓；

?2、生殖隆起；

?3、下肢畸形錯位；

?4、骨盆環(huán)活動；

?5、觸診或活動引發(fā)疼痛。

2019/7/181.1病人評估

其他合并傷的體格檢查，例如：

??????1、直腸出血；

2、尿道口出血；

3、血尿；

4、陰道出血；

5、前列腺向上移位；

6、無法通過導(dǎo)尿管。

2019/7/18盆腔內(nèi)器官

-尿道和前列腺

-直腸

-陰道

-肛門括約肌及其它

2019/7/18神經(jīng)檢查

2019/7/18特殊檢查

1、診斷性腹膜灌洗；

2、陰道鏡檢查；

3、肛鏡；

4、膀胱X線照片；

5、尿道造影照片。

2019/7/18?????骨盆骨折影像學(xué)檢查

2019/7/181.2X線檢查

包括三個標(biāo)準(zhǔn)的骨盆像

?1、前后位：顯示骨盆骨折的基本征象；

?2、入口位：顯示骨盆環(huán)的完整性，半骨盆環(huán)的前后移位；

?3、出口位：顯示骶骨、髂骨翼、髖臼和髂恥隆突部位的骨折。

2019/7/18

前后位

2019/7/18骨盆前后片

可對90%的病例進(jìn)行分類，

側(cè)方擠壓(LC)前后擠壓(APC)復(fù)合應(yīng)力(CM)49%21%14%垂直剪切(VS)2019/7/186%

入口位

2019/7/18出口位

2019/7/181.3CT?可準(zhǔn)確顯示X線片所未能顯示的骶骨、骶髂關(guān)節(jié)等后環(huán)損傷，因此，對有或疑有后環(huán)傷者應(yīng)做CT檢查以彌補(bǔ)X線片的不足。此外，合并髖臼骨折者也是CT檢查的對象。

2019/7/18骨盆前后環(huán)骨折、髖臼骨折

2019/7/18骨盆前環(huán)左側(cè)髂骨翼骨折伴有移位

2019/7/181.4螺旋CT三維重建技術(shù)

?螺旋CT三維重建技術(shù)是骨盆與髖臼骨折診斷的重大進(jìn)展

?可直觀、立體、完整的展現(xiàn)骨盆和髖臼的結(jié)構(gòu)形態(tài)。

2019/7/18SSD法三維重建圖像

X線平片

2019/7/18SSD法三維重建及彩色處理后的圖像

2019/7/18去除股骨頭后的圖像，顯示髖臼和關(guān)節(jié)面

髖臼與股骨頭分離技術(shù)

分離髖關(guān)節(jié)，分別顯示髖臼、關(guān)節(jié)面及股骨頭的圖像

VRT三維重建

顯示內(nèi)固定材料

2019/7/18CT三維重建技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：

?可精確模擬X線檢查時所需的各種體位，減少漏診率

?能重建于任何時間而無須病人重復(fù)配合，并可消除腸內(nèi)容物的重疊產(chǎn)生的偽影

?立體直觀顯示骨折的位置、類型、走向、形狀、范圍、以及骨折移位、關(guān)節(jié)脫位的情況從而確定骨折類型

?增加髖臼及股骨頭的可視性，從任意角度觀察，更清晰顯示臼頂和四邊形板的形態(tài)

?使外科醫(yī)師更易理解復(fù)雜骨折塊的立體結(jié)構(gòu)，利于制定治療計劃

2019/7/18分

類

髂骨撕脫骨折

骶尾骨骨折

髖臼骨折

骨盆環(huán)骨折

?

穩(wěn)定型骨折

?不穩(wěn)定型骨折

穩(wěn)定性骨盆骨折

不穩(wěn)定性骨盆骨折

骨盆骨折的分型

?2.1Tile分型

?2.2Young-Burgess分型

2019/7/182.1Tile分型

?Tile基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性以及外力作用方向?qū)⑵浞譃锳、B、C三型，

?按嚴(yán)重性順序逐漸增加。每型又分為3個亞型，每個亞型又可以進(jìn)一步分型。

?90年代的資料中不穩(wěn)定型骨盆骨折占16.7%～80%，其中B型為24.7%～45%，C型為10%～35%。

2019/7/18A型：穩(wěn)定骨盆環(huán)傷，骨折輕度移位。

?A1：

?骨盆邊緣骨折

?不累及骨盆環(huán)，撕脫傷；

?A2：

?骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位

?不影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性

?通常只有掃描技術(shù)才能發(fā)現(xiàn)。

?A3：

?不波及骨盆環(huán)

?骶骨或尾骨骨折無移位；

2019/7/18A1：骨盆邊緣骨折，不累及骨盆環(huán)，撕脫傷

?A1.1：髂前上棘；

?A1.2：髂前下棘；

?A1.3：坐骨結(jié)節(jié)；

2019/7/18A2：骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位不影響骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，通常只有掃描技術(shù)才能發(fā)現(xiàn)。

?A2.1：髂骨翼骨折；

?A2.2：僅前環(huán)骨折；

?A2.3：骨盆環(huán)骨折穩(wěn)定、無或輕微移位；

2019/7/18A3：不波及骨盆環(huán)，骶骨或尾骨骨折無移位

?A3.1：骶骨橫?A3.2：有移位的?A3.3：尾骨骨骨折無移位；

2019/7/18骶骨橫骨折；

折；

B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷，損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷，髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

?B1：外旋損傷，翻書樣損傷。

???B1.1：單側(cè)傷；

B1.2：移位<2.5

cm；

B1.3：移位>2.5

cm；

?B2：骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷，內(nèi)旋不穩(wěn)定，側(cè)方擠壓傷；

?B2.1：同側(cè)前后環(huán)傷；

?B2.2：一側(cè)前環(huán)和對側(cè)后環(huán)傷；

?B2.3：雙側(cè)后環(huán)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)；

2019/7/18?B3:

雙

側(cè)B型

損

傷。

B1：外旋損傷，翻書樣損傷

?B1.1：單側(cè)傷；

?B1.2：移位<2.5

cm；

?B1.3：移位>2.5

cm；

2019/7/18B2：骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷，內(nèi)旋不穩(wěn)定，側(cè)方擠壓傷；關(guān)書樣損傷

?B2.1：同側(cè)前后環(huán)傷；

?B2.2：一側(cè)前環(huán)和對側(cè)后環(huán)傷；

?B2.3：雙側(cè)后環(huán)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)；

2019/7/18B3:

雙

側(cè)B型

損

傷。

2019/7/182019/7/18C型：旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)傷；后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷，骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂，前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離，或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折，骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定，一側(cè)骨盆可向上移位。

?C1：單側(cè)傷；

?C1.1：恥骨聯(lián)合分離骨折通過髂翼；

?C1.2：骶髂關(guān)節(jié)脫位和骨折脫位；

?C1.3：恥骨聯(lián)合分離和骶骨骨折；

?C2：骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定，多為側(cè)方?C3：雙側(cè)傷，臨床上骨盆環(huán)破擠壓性損傷受力側(cè)髂骨后部骨折及恥骨支骨折，骶髂關(guān)節(jié)脫位，一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)；

裂合并髖臼骨折也稱為C3型骨折。

2019/7/18C1：骨盆的單側(cè)損傷

?C1.1：恥骨聯(lián)合分離?C1.2：骶髂關(guān)節(jié)脫位?C1.3：恥骨聯(lián)合分離骨折通過髂翼；

2019/7/18和骨折脫位；

和骶骨骨折；

2019/7/18及恥骨支骨折，骶髂關(guān)節(jié)脫位，一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)；

C2：骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定，多為側(cè)方擠壓性損傷受力側(cè)髂骨后部骨折

2019/7/182019/7/18C3：雙側(cè)傷，臨床上骨盆環(huán)破裂合并髖臼骨折也稱為C3型骨折。

2019/7/182019/7/182.2Young-Burgess分型

Young和Burgess根據(jù)損傷機(jī)制將骨盆骨折分為4種類型。

?LC：

側(cè)方擠壓型

?APC：前后擠壓型

?VS：

縱向剪切型

?CM：

復(fù)合應(yīng)力型

2019/7/18前后側(cè)擠壓APC2019/7/18側(cè)方擠壓LC2019/7/18垂直剪切力VS2019/7/183.骨盆骨折的治療

??????3.1急救處理原則

3.2止血

3.3開放性骨盆的處理

3.4外固定

3.5血管造影術(shù)

3.6內(nèi)固定治療

2019/7/18治

療

原則：先救命，后保肢

骨盆骨折本身的治療

骨盆骨折的并發(fā)傷的治療

治療原則

?骨盆骨折屬于嚴(yán)重的損傷，多合并其他臟器的損傷，大出血和休克發(fā)生率高，死亡率高，必須掌握正確的救治原則。

2019/7/18治療原則

?恢復(fù)骨盆環(huán)的完整性解剖復(fù)位，

?防止畸形，減少痛苦，促進(jìn)康復(fù)。

2019/7/183.1急救處理原則

?1、首先救治危及生命的失血性休克；

?2、在抗休克的基礎(chǔ)上處理其他合并傷；

?3、對骨盆骨折嚴(yán)重出血病人應(yīng)迅速采用外固定架固定；

?4、病情穩(wěn)定后進(jìn)行骨盆骨折本身治療。

2019/7/18治療優(yōu)先順序

針對有重度骨盆骨折的多發(fā)傷傷員，提出ABCDEF救治方案。

?A(氣道)：通暢呼吸道，注意胸部損傷，氣管插管，閉式引流等。

?B(出血)：擴(kuò)充血容量，重者輸O型血，輸注5

L液體和血液后給予新????鮮凍干血漿2～3個單位(1個單位=200

ml)和血小板7～8個單位(1單位由400

ml全血制備)，使用抗休克褲，監(jiān)測凝血功能。

C(中樞神經(jīng)系統(tǒng))：過度通氣，保持PaCO2在30～5

mm

Hg(1

mm

Hg=0.133

kPa)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

D(消化)：腹內(nèi)臟器損傷，臍上診斷性腹腔灌洗。

E(排泄)：尿道、膀胱損傷。

F(骨折)：其他部位骨與關(guān)節(jié)損傷。

這與高級創(chuàng)傷生命支持ATLS(Advancedtraumalifesupport)原則一致。

2019/7/183.2止血

骨盆出血來源于骨折面、靜脈叢以及動脈。

減少骨盆出血的方法：

?1、復(fù)蘇：（1）、足量血制品替代物；（2）、預(yù)防凝血。

?2、減少骨盆容積加速血腫填塞。

?3、減少骨折活動防止破壞血腫。

?4、制止動脈出血。

?對于有較大動脈損傷進(jìn)行放射性介入治療，氣囊導(dǎo)管控制。

?對靜脈及骨折的大出血，迅速采用外固定架制動（創(chuàng)傷早期應(yīng)用外固定使復(fù)蘇期的死亡率從22%降到8%）。

2019/7/18血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者

?排除其它原因

開放的傷口

胸腔內(nèi)出血

腹腔內(nèi)出血

長骨骨折

2019/7/18如為骨盆骨折所致,那么…

?大量的出血:

-多為靜脈性

-由于后壁損傷導(dǎo)致

-腹部膨隆

2019/7/18急診處理

限制盆腔容積

2019/7/18?穩(wěn)定骨盆

骨盆鉗

外固定

?外科填塞加壓

?血管栓塞

?軍用抗休克褲

3.3減少骨盆容積和骨折活動的方法

?????外固定和/或牽引

床單

商品設(shè)備

沙袋

抗休克褲

多數(shù)情況下可以用無創(chuàng)方法做到暫時固定

2019/7/18機(jī)械固定

床單法

絞緊

?簡單

?迅速

?持續(xù)保持

2019/7/18骨盆鉗或外固定架

2019/7/18外固定

?簡單迅速

?2針固定器

?Ganz架或C形夾

2019/7/18可能有較低的死亡率

2019/7/18急診處理

止血的其它方法

?

穩(wěn)定骨盆

?外科填塞加壓

?血管栓塞

?軍用抗休克褲

2019/7/18剖腹探查

腹膜后間隙

骨盆填塞

?在歐洲目前流行施行骨盆填塞，效果至少可以和血管造影術(shù)相當(dāng)，可能有較低的死亡率，但是并沒有進(jìn)行進(jìn)一步的研究

?以往，對于合并休克的骨盆骨折，進(jìn)行床單固定和復(fù)蘇，如果休克無法緩解，考慮進(jìn)行血管造影術(shù)。目前，在積極動員血管造影團(tuán)隊(duì)的同時，準(zhǔn)備好進(jìn)行切開復(fù)位或外固定或同時施行骨盆填塞

2019/7/182019/7/183.4血管造影術(shù)

傳統(tǒng)適應(yīng)癥

迅速復(fù)蘇及機(jī)械固定失敗

其他適應(yīng)癥:?1、CT診斷不清；

?2、腹膜后血腫；

?3、明確骨折類型。

2019/7/18ＤＳＡ的應(yīng)用

髂內(nèi)外動脈走行

2019/7/18開放性骨盆骨折

?直腸損傷

–切開引流

–結(jié)腸改道造口術(shù)

?陰道損傷

–切開引流

–修補(bǔ)

碘伏灌洗

?膀胱或尿道破裂

–立即或延遲修補(bǔ)

–恥骨上造瘺導(dǎo)尿

2019/7/18血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者,閉合性骨折

有時間對合并傷行進(jìn)一步檢查:

?-X線檢查

?-盆腔內(nèi)器官

?-神經(jīng)損傷

2019/7/18治療原則

?心肺復(fù)蘇(ATLS)

?評價盆腔內(nèi)器官損傷

?對骨折進(jìn)行徹底的檢查

?制定計劃

2019/7/18治療方法

是否行手術(shù)治療

很少需要手術(shù)治療

穩(wěn)定骨盆前環(huán)

骨盆前后環(huán)均需要固定

2019/7/183.6內(nèi)固定治療

手術(shù)時機(jī)

傷后5~7天，

指征

?1、垂直不穩(wěn)定性骨折（絕對手術(shù)指征）；

?2、合并髖臼骨折；

?3、外固定后殘存移位；

?4