健康狀況評價問卷

口多吃多睡口適量運動口多吃多睡口適量運動口不明白[1]個人差不多信息姓名性別口男□女□□□□□□□□□□□□□□□□□□身份證號[2]健康知識調查口多吃保健品、營養(yǎng)品1、您認為健康的生活方式包括哪些內容：〔可多項選擇）口戒煙、限酒口合理膳食口心理平衡□BMI<18.52、健康成人的體重是否正?？捎皿w重指數(shù)〔BMI〕來判斷，BMI=體重〔公斤〕：身高（米）：身高（米）。健康成人的正常體重是指體重指數(shù)為多少？□18.5WBMI<24.0口24蘭□BMI<18.53、中國健康成年人的正常腰圍應該是多少？口男性W85厘米〔二尺六以內〕，女性W80厘米〔二尺四以內〕口男性W95厘米〔二尺九以內〕，女性W90厘米〔二尺七以內〕口85厘米W男性W90厘米，80厘米W女性W85厘米口不明白口以上基本上4、肥胖者容易患以下哪種疾?。靠诟哐獕嚎诠谛牟】谔悄虿?、您認為吸煙和〔或〕被動吸煙會引發(fā)以下哪些疾??？〔可多項選擇）口肺癌口冠心病口呼吸系統(tǒng)疾病〔如慢性阻塞性肺病〕口齲齒口白內障口妨礙胎兒發(fā)育口以上基本上口齲齒口白內障口妨礙胎兒發(fā)育□不明白6、以下關于蔬菜水果攝入情況的說法哪個正確：口每天應攝入150-300克蔬菜〔1—2碗煮熟的青菜〕，100-200克水果〔半個一1個拳頭大小的水果〕;口每天應攝入300-500克蔬菜〔2—3碗煮熟的青菜〕，200-400克水果〔1—2個拳頭大小的水果〕;□多多益善，蔬菜水果吃得越多越好口不明白7、成年男性一天飲用酒的酒精量不能超過:

□25克〔約1瓶啤酒〕口50克〔約2瓶啤酒〕口100克〔約4瓶啤酒〕口自己的酒量口不明白8、您認為以下哪組數(shù)據屬于正常血壓值〔高壓/低壓〕范圍？□140/95毫米汞柱□130/85毫米汞柱^115/78毫米汞柱□不明白9、您認為多吃鹽會加重或引起高血壓嗎？口會□可不能□不明白10、關于健康成人，為了預防慢性病，推舉的適量運動量是：每周至少5次，每次至少30分鐘中等強度〔微微出汗〕的運動每周至少5次，每次至少30分鐘高強度〔大汗淋漓〕的運動□每天都需要運動到大汗淋漓□不明白［3］個人疾病史您是否衲醫(yī)生診斷串有糖尿病□是□否您是否衲醫(yī)生診斷串有高而壓□是□否人一|—|IZk1八1-叫1兀小H1/QP4</Pil74—1—1你是否被醫(yī)生診斷串有冠心病□是□否|—|1八1.1兀小□|i-iJILLL/_I_L74—1—1你是否被醫(yī)生診斷串有缺血性腦卒中_□是□否［4］家族疾病史”您的父親是否患有高血壓口是□否您的母親是否患有高血壓口是□否您的父親是否患有糖尿病口是□否您的母親是否患有糖尿病口是□否［5］運動請回憶您在過去一周內的身體活動情況1.您一個星期有幾天持續(xù)步行時間超過10分鐘（包括散步、工作和出行時的步行等）？〔選擇“沒有”那么跳至“3題”〕□1天口2天J口4天1天［天\□沒有2.您在進行步行的天數(shù)中，平均每天的累積步行時間〔每次持續(xù)時間超過10分鐘才累積〕為：□□□3.您一個星期有幾天進行中等強度的身體活動〔如騎自行車、乒乓球、羽毛球、快步走等〕？〔選擇“沒有”那鐘跳至“5題”）【注：中等強度是指進行身體活動時微微出汗、有點喘氣、心率稍有加快，但還能對話。】□1天口2天J口4天1天［天\□沒有4.您在進行中等強度身體活動的天數(shù)中，平均每天運動時間〔持續(xù)時間超過10分鐘才累積〕□□□為您一個星期有幾天進行高強度的身體活動〔如搬運重物、快跑、游泳等〕？〔選擇“沒有”那么跳至“7題分鐘【注：高強度是指進行身體活動時大汗淋漓、大口喘氣、心跳劇烈，幾乎不能說話。】□1天口2天J口4天1天［天\□沒有

6.您在進行高強度身體活動的天數(shù)中，平均每天運動時間〔持續(xù)時間超過10分鐘才累積〕為:7.有什么因素阻礙了您多運動？〔可多項選擇)口不明白該做哪些運動是健康的口就近沒有合適的運動場所6.您在進行高強度身體活動的天數(shù)中，平均每天運動時間〔持續(xù)時間超過10分鐘才累積〕為:7.有什么因素阻礙了您多運動？〔可多項選擇)口不明白該做哪些運動是健康的口就近沒有合適的運動場所口太忙沒時間分鐘口太懶，不想動□一個人運動很無趣口沒有緣故，確實是不喜愛運下面哪個選項最符合您關于培養(yǎng)運動適應的想法？□如有專業(yè)人員提供運動指導，預備在一個月內開始改變如有專業(yè)人員提供運動指導，預備在六個月內開始改變明白自己的適應不健康，但不想改變⑹膳食適應您平均一個星期有幾天會吃新奇蔬菜？〔選擇“沒有”那么跳至“3題”)□1天口2天J口4天J［天'□沒有只計算您吃了新奇蔬菜的天數(shù)，您平均一天吃多少份新奇蔬菜呢？【注：1份蔬菜相當于1飯碗煮熟的蔬菜】口少于半份□半份P份L份□2份L份1份□大于3份您平均一個星期有幾天會吃新奇水果？〔選擇“沒有”那么跳至“5題”)□1天口2天J口4天J［天'□沒有只計算您吃了新奇水果的天數(shù)，您平均一天吃多少份新奇水果呢？【注：1份水果相當于1個女士拳頭大小的蘋果/橙子，或1個中等大小香蕉，或2個獼猴桃】口少于半份□半份P份L份份P份__^份有什么因素阻礙您多吃新奇的蔬菜和水果？〔可多項選擇)□味道不美味□太貴□太忙沒時間買□太懶，沒人給我預備好□您平斜星期有幾不提供高糖份的□沒有緣故糖碳實是不喜愛吃飲料、蛋糕□沒有緣故，我每天都吃許多□1天口2天J口4天1天［天'□沒有您平均一個星期有幾天會吃高鹽份的食物〔如腌制的肉類和蔬菜、咸蛋、咸魚等〕？□1天口2天J口4天1天［天'□沒有您平均一個星期有幾天會吃高脂肪的食物〔如肥肉，油炸食品如油條、炸糕、炸薯條、炸雞等，動物內臟，帶皮的家禽肉等〕？□1天口2天J口4天1天［天'□沒有

9.您通常一個星期有幾天會吃粗糧〔如玉米、高粱米、小米、燕麥、紅薯等〕？□1天I天I天J天天I天P天□沒有10.假如加餐〔三餐以外的餐次〕或吃零食，您最常選擇吃什么？□從不加餐□水果、蔬菜、酸奶、牛奶□堅果〔瓜子、花生、核桃、杏仁等〕□薯片、爆米花□甜食〔糖果、冰激凌、巧克力、蛋糕、餅干及各種烘培點心、含糖飲料等）□其它11.下面那個選項最符合您關于培養(yǎng)健康飲食適應的想法？□如有專業(yè)人員提供健康飲食指導，預備在一個月內開始改變□如有專業(yè)人員提供健康飲食指導，預備在六個月內開始改變□明白自己的飲食不太健康，但不想改變[7]飲酒您喝酒嗎？【注：喝酒是指每周至少飲酒一次，連續(xù)6個月或6個月以上；已戒酒是指戒酒至少一年者?！靠诤染啤跻呀渚颇骄粋€星期有幾天喝酒？□1天I天I天J天天I天P天□沒有您平均一天飲酒量為單位阻礙您少喝酒最要緊的緣故是什么？□應酬多，不得不喝□自己喜愛喝，明白不健康，但操縱不了□自己喜愛喝，明白不健康，但不想操縱[8]吸煙1.您吸煙嗎？□從不吸煙〔選擇該項，那么結束吸煙部分問題，跳至【9】主觀健康狀況〕□吸煙，每天吸〔選擇該項，請接著填寫“2,4,5,6題”〕□吸煙，但不是每天吸〔選擇該項，請接著填寫“3,4,5,6題”〕□JL□□□2.您平均每天吸煙的支數(shù)為支3.您平均每周吸煙的支數(shù)為支□□4.您開始吸煙的年齡：歲5.過去您是否戒過煙？□是□否【注：那個地方的戒煙是指認真考慮過要戒煙并有所行

動?！?.下面那個選項最符合您關于戒煙的想法？口預備在一個月內戒煙□考慮在6個月內戒煙1'人_—r-人1—t.?1□上d1口—t-i-fi-t.會戒煙，但可不能在用個月內不想戒煙不明白7您戒煙的年齡.歲[9]主觀健康狀況1、總的來說，您認為您的健康狀況是：口好極了□很好口好口還行口差您目前的健康狀況是否限制了您的日常活動？在多大程度受到限制？2、中等強度的體力活動，比如移動桌子、使用吸塵器、打保齡球或者高爾夫□有很大限制□有點限制□沒有任何限制3、攀登2-3層樓梯□有很大限制□有點限制□沒有任何限制nIL、/、11、甲」ri八、、11、甲」1人門i_l|」11、甲」在最近的4個星期，您有多長時間覺得身體病痛妨礙了您的工作或者日?；顒?，因而完成的工作沒能達到期望？4、完成的工作或者成績比期望要少口全部時間□大部分時間□有些時間口間或□從來沒有5、某些方面的工作或活動受到妨礙口全部時間□大部分時間□有些時間口間或□從來沒有在最近的4個星期，您有多長時間覺得精神因素妨礙了您的工作或者日?；顒?，因而完成的工作沒能達到期望？6、完成的工作或者成績比期望要少口全部時間□大部分時間□有些時間口間或□從來沒有7、做事不如平常那么細致口全部時間□大部分時間□有些時間口間或□從來沒有8、在最近的4個星期，身體疼痛在多大程度上妨礙了您的工作和生活〔包括室內外的家務活〕？口極大妨礙□較大妨礙□有些妨礙□-點妨礙口毫無妨礙9、感受很有力量口全部時間□大部分時間□有些時間口間或□從來沒有10、感受平靜和安寧口全部時間□大部分時間□有些時間口間或□從來沒有11、沮喪和悶悶不樂口全部時間□大部分時間□有些時間口間或□從來沒有12、在過去4個星期，您的身體病痛或者精神不適有多長時間干擾您的社會活動〔比如走親訪友〕？口全部時間□大部分時間□有些時間口間或□從來沒有[10]健康服務需求

如有專業(yè)醫(yī)務人員定期為您提供健康治理服務，您情愿同意醫(yī)生以哪種方式為您提供服務？〔可多項選擇〕□電話指導□短信指導□郵件指導□面對面指導□專題健康講堂如在您的單位樓道里放置如下圖所示的健康自助檢測機〔隨時可檢測血壓、體重等指標并自動發(fā)送給醫(yī)生，并查看醫(yī)生為您制定的健康指導方案〕，您是否情愿使用？口是口否□不明白如為健康改善行動中做得好的同志〔如體重、血壓等指標操縱得好〕提供獎勵，您認什么原因獎勵對您最有吸引力？〔可多項選擇〕□現(xiàn)金獎勵□降低醫(yī)療保險繳費額□健康相關的獎品〔如血壓計、計步器、健身卡等〕□免費旅游□評選為內江市健康大使□發(fā)獎勵證書■S□［11］腫瘤篩查1.您的職業(yè)：□離退休口工人□農民□金融財務□科技人員□醫(yī)務人員學生□無業(yè)失業(yè)其他家務口未婚口初婚口再婚口離婚口喪偶學生□無業(yè)失業(yè)其他家務口未婚口初婚口再婚口離婚口喪偶您初婚的年齡：□<18歲歲口2礦30歲L歲您的文化程度：口文盲口小學□初中□高中口中?？诖髮？诖髮W本科□碩士研究生□博士研究生您的血型：□aI^ab］口不清晰6.您的飲食適應：〔可多項選擇)□油炸食品□腌制食品〔如咸魚〕□暴飲暴食□三餐不定□進食快喜吃燙食.您的月墨攝入年齡：新奇蔬菜攝入太少7-15題限女性填寫7您的奇水果攝入年齡：新奇蔬菜攝入太少均無以上情況□<13歲口13~16歲L歲□無月經史□不清晰8.您的分娩次數(shù)：〔選“無”那么跳至“11題”)口無口】次口2~3次口>3次9.您的初產年齡：□<20歲口20~30歲L歲□未生育10.您的哺乳情況：口未哺乳j個月口6~12個月口>12個月11.您的人工流產次數(shù)：口無口1~2次口3次及以上12.您的乳腺增生情況：□無□有□已痊愈□多年不愈13.您的個人衛(wèi)生狀況：□長期白帶異常□陰道不規(guī)那么出血□正?！醪磺逦?4.您的性伴侶情況：〔選“無”那么跳至“16題”〕口無I個口2個1個及以上15.您的避孕方式：口無避孕措施□避孕套口口服避孕藥□避孕環(huán)□其他16.您的家族三代內有無患腫瘤者：口無〔選“無”那么跳至“22題”〕□有17.您的家族三代內如有患腫瘤者，種類是：〔可多項選擇〕口肺癌口鼻咽癌口肝癌口食道癌口胃癌口，…口…口…口…口…18.您齡族三代內?如有患腫瘤者，患病時！為:乳腺癌口低于6個月I年□兩年1年及以上19.您的家族三代內如有患腫瘤者，治療方式為：□未治療□手術□藥物治療□化療20.您的家族三代內如有患腫瘤者，其存活時間：口低于6個月I『個月口1~2年口2年及以上21.您的家族三代內如有患腫瘤者，其病情結果：□已痊愈□部