兒科腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)指南

兒科腸內(nèi)營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)指南-節(jié)選一、適應(yīng)證與禁忌證通常經(jīng)口攝入不足持續(xù)3-7d可作為腸內(nèi)營養(yǎng)支持的指征，但對于能量儲備明顯不足的患兒(如體重顯著下降者等)或者分解代謝旺盛者，盡早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)更為合適。適應(yīng)證經(jīng)口攝食能力降低：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如昏迷、嚴(yán)重智力遲緩、腦癱并影響口腔面部運(yùn)動；②解剖異常，如頭面部腫瘤、嚴(yán)重畸形如食管氣管痿；⑵經(jīng)口攝入不足：①能量需要增加，如嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)性創(chuàng)傷和敗血癥等；②食欲減退，如腫瘤、內(nèi)分泌疾病、胃食管反流和神經(jīng)性厭食等；(3)吸收障礙或代謝異常：①吸收障礙，如慢性腹瀉、短腸綜合征、炎癥性腸病等；②代謝性疾病，如苯丙酮尿癥和糖原累積病等；③其他疾病，如食物過敏、胰腺炎和乳糜癥等。禁忌證：完全性腸梗阻，如腸閉鎖等先天性消化道畸形；壞死性小腸結(jié)腸炎；由于衰竭、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙；高流量小腸痿。此外，如上顎-面部手術(shù)等有可能增加機(jī)會性感染的情況則為管飼的相對禁忌證。當(dāng)對適應(yīng)證不確定的病例，可考慮短期試用。推薦意見：(1)如果腸道有功能，就應(yīng)給予合理的腸內(nèi)營養(yǎng)；(A)°(2)經(jīng)口攝入不足患兒需要營養(yǎng)支持時應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)；(B)o(3)經(jīng)口攝入不足持續(xù)或預(yù)計達(dá)3-7d的患者應(yīng)開始腸內(nèi)營養(yǎng)；（C）。二、應(yīng)用途徑與方法（見表1）選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時，應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、胃腸道解剖和功能、預(yù)計腸內(nèi)營養(yǎng)時間和發(fā)生吸入的可能性綜合判斷。胃排空延遲的嬰兒可以采用空腸喂養(yǎng)。如果預(yù)計EN時間較短（＜6周），可選擇鼻飼喂養(yǎng)，操作簡單且費(fèi)用較低，是臨床上最常用的方式。如預(yù)計患兒無法經(jīng)口喂養(yǎng)超過2個月，應(yīng)考慮胃造口或空腸造口置管。因神經(jīng)系統(tǒng)疾病無法經(jīng)口喂養(yǎng)或在胃部以上存在解剖畸形，也是胃造痿的適應(yīng)證，但術(shù)前應(yīng)首先嘗試患兒能否耐受鼻胃管。管飼喂養(yǎng)常用的方法有間歇推注、間歇輸注和連續(xù)輸注三種。連續(xù)輸注的適應(yīng)證包括：胃食管反流、胃排空延遲、胃腸動力不足、吸收障礙或間歇喂養(yǎng)不耐受。如果出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，或胃潴留量大于每小時滴注量的兩倍時，應(yīng)當(dāng)減緩喂養(yǎng)速度或喂養(yǎng)的增加速度。開始喂養(yǎng)時，通常先增加配方的濃度，后再增加液體量。但空腸喂養(yǎng)則應(yīng)先增加液體量，后再增加配方的濃度。管飼開始速度要慢，然后逐漸加快。喂養(yǎng)的速度根據(jù)患兒的胃腸道耐受度來決定，如出現(xiàn)嘔吐、腹脹、明顯胃潴留、吸入、腹瀉等情況，應(yīng)考慮減少喂養(yǎng)量或減慢喂養(yǎng)速度。推薦意見：（1）放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管后應(yīng)常規(guī)回抽，測定回抽液pH值，必要時通過攝片以確定位置；（D）o（2）如果管飼長達(dá)2-3個月，可考慮胃造口；（B）。表1常見腸內(nèi)營養(yǎng)途徑及適應(yīng)證途徑適應(yīng)癥注意事項口胃管（OG）多用于早產(chǎn)兒，或鼻后孔閉鎖者短期應(yīng)用（＜4-6周）且無吸入風(fēng)險的患者合并嚴(yán)重肺疾病患者應(yīng)避免間隙鼻胃管（NG）推注造成短時的胃過度膨脹致膈肌上抬引起呼吸困難鼻空腸管（NJ）易發(fā)生吸入者；胃排空延遲；嚴(yán)2置管前應(yīng)用促胃動力藥物有助于重胃食管反流提高成功率。連續(xù)喂養(yǎng)（推注式胃造口（GT）空腸造口（JT）胃空腸管（GJT）適用于需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒需長期重胃食管反流提高成功率。連續(xù)喂養(yǎng)（推注式胃造口（GT）空腸造口（JT）胃空腸管（GJT）適用于需長期腸內(nèi)營養(yǎng)的患兒需長期EN同時伴有胃排空延遲或易吸入的患者用于胃內(nèi)減壓+空腸內(nèi)連續(xù)輸注喂養(yǎng)易發(fā)生腹脹和腹瀉）間歇或連續(xù)喂養(yǎng)連續(xù)喂養(yǎng)（推注式喂養(yǎng)易發(fā)生腹脹和腹瀉）腸內(nèi)營養(yǎng)有技術(shù)性、胃腸道，以及代謝性并發(fā)癥。鼻胃管可能發(fā)生移位、壓迫鼻腔黏膜造成鼻黏膜充血或糜爛。胃造口置管常見的并發(fā)癥如管道移位和阻塞。導(dǎo)管移位導(dǎo)致的腸穿孔是空腸喂養(yǎng)的最嚴(yán)重并發(fā)癥。在連續(xù)喂養(yǎng)一段時間后，或者在應(yīng)用較濃稠制劑后及時進(jìn)行管飼沖洗。沖洗時要考慮患兒的情況以及所使用導(dǎo)管的種類。嘔吐、腹瀉、腹部不適是最常見的管飼并發(fā)癥。右側(cè)臥位或斜靠可以增強(qiáng)某些患兒的胃排空能力。此外，也可發(fā)生液體和電解質(zhì)異常等。表2常見管飼并發(fā)癥并發(fā)癥可能病因腹瀉灌注速度過快、使用高滲溶液配方、在配方中加入了具高滲能力的藥物、胃管移位進(jìn)入小腸、胃排空功能紊亂、對液體膳食不耐受，血清白蛋白過低、膳食纖維攝入減少、大便干結(jié)或大便過稀嘔吐灌注速度過快、胃排空延遲、胃排空功能紊亂、胃食管反流、導(dǎo)管置于胃與食管連接處之上便秘膳食纖維攝入不足、液體攝入不足、生理功能障礙脫水濃縮配方、液體攝入不足、液體丟失增加喂養(yǎng)管阻塞不及時沖洗喂養(yǎng)管呼吸困難和缺氧有呼吸困難的患兒管飼速度過快，造成胃過度膨脹吸入性肺炎輸注速度過快、輸注時未采用半臥位推薦意見:（1）