病歷常見問題解析及診斷操作規(guī)范性書寫要點(diǎn)

病歷常見問題解析及診斷操作規(guī)范性書寫要點(diǎn)第1頁/共69頁病歷常見問題解析第2頁/共69頁完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖初步、修正診斷體格檢查首次病程錄病程記錄知情談話個人、家族史現(xiàn)病、既往史病歷特點(diǎn)診斷依據(jù)初步診斷鑒別診斷診療計劃病情評估上級醫(yī)師查房病情輔檢記錄手術(shù)記錄會診記錄出院記錄死亡記錄主訴入院72小時內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書第3頁/共69頁

病案首頁出院記錄（入院通知單）入院記錄首次病程記錄上級醫(yī)師查房記錄日常病程記錄轉(zhuǎn)科記錄術(shù)前討論記錄、疑難、死亡病例討論記錄介入診斷與治療手術(shù)記錄其他第4頁/共69頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)

（組織機(jī)構(gòu)代碼：

）醫(yī)療付費(fèi)方式：□住院病案首頁健康卡號：第次住院病案號：姓名

性別□1.男2.女出生日期

年

月

日年齡

國籍

（年齡不足1周歲的）年齡

月

新生兒出生體重

克新生兒入院體重

克出生地

籍貫

民族

身份證號

職業(yè)

婚姻□1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址

電話

郵編

戶口地址

郵編

工作單位及地址

單位電話

郵編

聯(lián)系人姓名

關(guān)系

地址

電話

入院途徑□1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他入院時間

年

月

日

時入院科別

病房

轉(zhuǎn)科科別

出院時間

年

月

日

時出院科別

病房

實(shí)際住院

天門（急）診診斷

疾病編碼

出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無

損傷、中毒的外部原因

疾病編碼

病理診斷：

疾病編碼

病理號

藥物過敏□1.無2.有，過敏藥物：

死亡患者尸檢

□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh□1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任

主任（副主任）醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師

責(zé)任護(hù)士

進(jìn)修醫(yī)師

實(shí)習(xí)醫(yī)師

編碼員

病案質(zhì)量□

1.甲

2.乙

3.丙

質(zhì)控醫(yī)師

質(zhì)控護(hù)士

質(zhì)控日期

年

月

日第5頁/共69頁手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者Ⅰ助Ⅱ助/離院方式□1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃

□1.無2.有，目的:

顱腦損傷患者昏迷時間：入院前

天

小時

分鐘入院后

天

小時

分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_

_（自付金額：

）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：

（2）一般治療操作費(fèi)：

（3）護(hù)理費(fèi)：

（4）其他費(fèi)用：

2.診斷類：（5）病理診斷費(fèi)：

（6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：

（7）影像學(xué)診斷費(fèi)：

（8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：

3.治療類：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：（臨床物理治療費(fèi)：）（10）手術(shù)治療費(fèi)：（麻醉費(fèi)：手術(shù)費(fèi)：）4.康復(fù)類：（11）康復(fù)費(fèi)：

5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費(fèi)：

6.西藥類：（13）西藥費(fèi)：（抗菌藥物費(fèi)用：）7.中藥類：（14）中成藥費(fèi)：

（15）中草藥費(fèi)：

8.血液和血液制品類：（16）血費(fèi)：

（17）白蛋白類制品費(fèi)：

（18）球蛋白類制品費(fèi)：

（19）凝血因子類制品費(fèi)：

（20）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：

9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

（22）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：

10.其他類：（24）其他費(fèi)：

診斷符合情況門診與出院□入院與出院□術(shù)前與術(shù)后□臨床與病理□

放射與病理□0.未作1.符合2.不符合3.不肯定搶救

次成功

次是否擇期手術(shù)□1.否2.是說明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險6.全公費(fèi)7.全自費(fèi)8.其他社會保險9.其他

（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費(fèi)用”。第6頁/共69頁病案首頁

年齡：①新生兒科、兒科、兒外科注意：<1周歲的，填寫月齡，以分?jǐn)?shù)形式表示。<72小時的，應(yīng)填寫到小時（下拉菜單，小數(shù)形式）②≥1周歲的，填周歲年齡。從出生到28天為新生兒期，出生日為第0天。

新生兒出身體重、新生兒入院體重:①新生兒住院（主要是新生兒科）兩者都要填寫。②產(chǎn)婦病歷需要填寫“新生兒出生體重”。③要求精確到10克。籍貫：填寫到城市或縣。身份證號：除非未上戶口的兒童或無名氏患者，要求必須填寫，電話聯(lián)系追蹤提取。第7頁/共69頁病案首頁

職業(yè)：包括13種職業(yè)：1.國家公務(wù)員、2.專業(yè)技術(shù)人員、3.職員、4.企業(yè)管理人員、5.工人、6.農(nóng)民、7.學(xué)生、8.現(xiàn)役軍人、9.自由職業(yè)者、10.個體經(jīng)營者、11.無業(yè)人員、12.退（離）休人員、13.其他。下拉菜單選擇。聯(lián)系人關(guān)系：8種關(guān)系1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父、祖母或外祖父、外祖母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并附加說明，如：同事。第8頁/共69頁病案首頁病歷中自動生成的入院時間、出院時間（死亡時間）在病案首頁、出院記錄、入院記錄和體溫單上是一致的。發(fā)現(xiàn)不一致的？實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只算計1天。當(dāng)天出院？次日出院？門（急）診診斷：要與住院通知單上保持一致。地方不夠用？第一診斷。出院診斷：要保持病案首頁、出院記錄和入院記錄中的一致性?！凹毙曰撔躁@尾炎”、“急性闌尾炎、彌漫性腹膜炎”。第9頁/共69頁病案首頁能采用系統(tǒng)里的診斷盡量采用，編碼自動生成。不能采用的自己輸入，病案室手工編碼。產(chǎn)科：產(chǎn)科的主要診斷是指主要并發(fā)癥或主要伴隨疾病，如“妊娠高血壓綜合征”、“2型糖尿病”、“乙型肝炎”等?！皩m內(nèi)孕**周，第*胎，*位”放在其它診斷里。心內(nèi)科：“冠狀動脈造影術(shù)后”？“經(jīng)皮冠狀動脈支架術(shù)后？病理診斷和病理號：①只填寫本次住院期間獲得的。②有多個病理診斷應(yīng)都填上。出院時未回報的，在結(jié)果回報后手寫填入首頁中。第10頁/共69頁病案首頁進(jìn)修醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生？不用填，寫成“--”。手術(shù)、操作名稱：同時有手術(shù)和操作？先填手術(shù)后填操作。地方不夠用怎么辦？填滿為止。心血管造影、經(jīng)皮冠狀動脈支架術(shù)都屬于操作。手術(shù)級別欄：只填手術(shù)的，操作不用填寫第11頁/共69頁病案首頁切口愈合類別中除甲、乙、丙之外，增加了“其它”的選項(xiàng)，在切口愈合等級一欄中，如Ⅰ/其它，Ⅱ/其它，Ⅲ/其它。未到拆線期限即出院(死亡)的，不論何因，都填“其它”。經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，在切口愈合等級一欄中填寫“0/0”。穿刺操作在切口愈合等級一欄中不填寫內(nèi)容，自動生成“--”。術(shù)者：多科室協(xié)作完成的手術(shù)，可以寫兩個人。外請專家見后面？麻醉醫(yī)師：指專職麻醉師，手術(shù)醫(yī)師自己局麻的，不用填寫，自動生成“--”

第12頁/共69頁病案首頁顱腦損傷患者昏迷時間：顱腦損傷+昏迷的患者需要填寫。按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。病案質(zhì)量、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士、質(zhì)控日期：應(yīng)當(dāng)是手工填寫的。

第13頁/共69頁

根據(jù)我國病案首頁的診斷填寫情況，一般都未能達(dá)到要求，造成了許多病例被分類到未特指部位中，可是實(shí)際上臨床檢索資料的要求是相當(dāng)具體的。例如：對于心肌梗塞要研究是哪一個壁的，這也只有在現(xiàn)代化的設(shè)備引進(jìn)到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中才能使如此精確的診斷成為可能。有些分析和研究是很有意義的，因此，要求醫(yī)師盡量詳細(xì)指出疾病的發(fā)生部位，即使ICD—10中有些類目不夠詳細(xì)，但編碼員也可以通過分類原則予以解決，這樣提供研究的資料就能夠準(zhǔn)確、具體。第14頁/共69頁主要診斷的選擇與填寫要求1.突出治療的疾病第一診斷要選擇對健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時間最長的那個疾病，即入院主要治療的疾病。病案首頁書寫順序要求第一診斷填寫在主要診斷欄，其他診斷（可包括第一診斷）填入其它診斷欄。第15頁/共69頁主要診斷的選擇與填寫要求2.要選擇突出疾病具體情況（特異性）為主要診斷若填寫疾病診斷時給予疾病定一個大的范圍，然后再寫出具體的部位或性質(zhì)，其結(jié)果常常造成分類人員將籠統(tǒng)的診斷作為第一診斷予以編碼第16頁/共69頁首頁診斷書寫順序A本科疾病在前，他科疾病在后B主要疾病在前，次要疾病在后C原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后D急性疾病在前，慢性疾病在后E后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后F危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后G花費(fèi)醫(yī)療時間多的在前，少的在后第17頁/共69頁如何填寫疾病診斷

才能符合ICD-10要求填寫疾病診斷的基本原則就是詳細(xì)、全面。根據(jù)疾病診斷的構(gòu)成特點(diǎn)，主要有四個基本成分：1.病因2.解剖部位3.病理改變4.臨床表現(xiàn)第18頁/共69頁診斷的四個基本成分并不是一定要出現(xiàn)在每一個診斷中例1.肺炎——部位（肺）+臨床表現(xiàn)（炎癥）2.結(jié)核性脊柱后凸——病因（結(jié)核性）+部位（脊柱）+臨床表現(xiàn)（后凸）3.肺鱗狀細(xì)胞癌——部位（肺）+病理（鱗狀細(xì)胞癌）4.嘔吐（臨床表現(xiàn)）第19頁/共69頁病因ICD-9分類的核心是以病因和解剖結(jié)構(gòu)部位為主。病因不同將會改變絕大多數(shù)的編碼第20頁/共69頁例1.老年性肺炎486（分類與未特指病因的肺炎中）2.病毒性肺炎480.9（分類于未特指病因的病毒性肺炎中）3.腺病毒性肺炎480.0(分類于特指為腺病毒性肺炎中)4.沙門氏菌性肺炎003.2+484.7（分類于局限性沙門氏菌感染，484.7的編碼附加說明發(fā)生于肺部）

從上例看出肺炎的診斷當(dāng)以不同的病因修飾時，其編碼有較大的改變因此醫(yī)師書寫診斷術(shù)語時，一定要特別注意對病因的填寫。第21頁/共69頁解剖部位解剖部位雖然不像病因一樣對編碼有根本的改變，但他也是ICD-9分類的核心之一，也會影響編碼的類目或亞目第22頁/共69頁例1.肺結(jié)核011.92.肺門淋巴結(jié)結(jié)核012.13.肝結(jié)核017.84.腹結(jié)核014由上可看出疾病編碼隨著結(jié)核病部位不同而改變第23頁/共69頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般是不可以作為疾病診斷填寫，要填寫的應(yīng)該是疾病。例如：痢疾都有腹痛，這時就不必將腹痛癥狀作為診斷填寫了，但有的臨床癥狀表現(xiàn)很重要，可以說明疾病的程度，如：腹水、尿潴留，這樣的臨床表現(xiàn)還是應(yīng)該列上的，只是不要作為第一診斷，只有當(dāng)出院時仍未找到病因、明確診斷的臨床診斷，才能作為診斷填寫。如:腹痛，頭暈，消瘦等等。第24頁/共69頁例如：1、下肢燒傷945.02、下肢燒傷Ⅲ度945.33、下肢燒傷Ⅲ度6%945.3948.1從上述例子可以看出疾病臨床表現(xiàn)對編碼的影響，當(dāng)燒傷指明面積時，還可以加一個編碼補(bǔ)充說明面積的大小。第25頁/共69頁病理改變病理情況對于腫瘤的編碼尤為重要。有關(guān)腫瘤的診斷，要求按照病理診斷報告填寫，同時指出腫瘤的具體發(fā)生部位。例如：支氣管鱗狀細(xì)胞癌，腦額葉星形母細(xì)胞瘤，結(jié)腸腺瘤等等，只籠統(tǒng)地指出是良性或惡性腫瘤，是不符合ICD-10的要求的。第26頁/共69頁損傷和中毒的外部原因損傷或中毒的外部原因，過去是不是要求填寫的，這在首頁中是新規(guī)定的要求，醫(yī)生收集病史時要注意不要遺漏這方面的資料。根據(jù)ICD—10的特點(diǎn)，衛(wèi)生部規(guī)定損傷和中毒的病例不但要對其性質(zhì)進(jìn)行編碼分類統(tǒng)計，而且還要對其外部原因進(jìn)行編碼統(tǒng)計，因此，損傷和中毒的病例要有兩個編碼。例如：DDV中毒，農(nóng)民在噴農(nóng)藥時吸入，這時就要編碼989.3表示DDV中毒，還要編碼E863.1表示中毒是意外事故：又如：胸部軟組織挫傷，打架造成，編碼922.1表示胸部軟組織挫傷，E960.0表示斗毆引起。第27頁/共69頁以上五個方面，是醫(yī)師填寫疾病診斷時注意做到的。醫(yī)師診斷的診斷正確與否直接關(guān)系到疾病分類統(tǒng)計。病案分類索引和資料檢索工作的質(zhì)量，醫(yī)師應(yīng)該配合分類統(tǒng)計人員的工作，以期更大限度地挖掘病案中的寶藏，保證疾病分類統(tǒng)計的準(zhǔn)確性。第28頁/共69頁如何填寫手術(shù)操作診斷手術(shù)操作分類不僅有外科手術(shù)還包括了一些實(shí)驗(yàn)室操作及檢查，如活組織檢查、穿刺、造影術(shù)等等。同疾病診斷一樣，填寫手術(shù)操作診斷的基本原則也是要求詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整。第29頁/共69頁構(gòu)成手術(shù)名稱的成分部位+術(shù)式+目的+器械（手法）+入路+疾病性質(zhì)例1晶狀體摘除術(shù)［部位（晶狀體）+術(shù)式（摘除術(shù)）］例2奧狄氏括約肌切開取石術(shù)，經(jīng)內(nèi)窺鏡［部位（奧狄氏括約?。?術(shù)式（切開術(shù)）+目的（取石）+器械（內(nèi)窺鏡）］例3胃活組織檢查，經(jīng)腹[部位+（胃）+術(shù)式（活檢）+入路（經(jīng)腹切開）]第30頁/共69頁疾病性質(zhì)在手術(shù)名稱中的書寫例1：急性膽囊炎切除術(shù)只需要指出膽囊切除即可，急性膽囊炎的診斷已在疾病診斷欄中寫。例2：對眼瞼瘢痕切除術(shù)還是指出瘢痕情況為好，否則會誤認(rèn)為是眼瞼的切除術(shù)，當(dāng)然指出眼瞼病損切除術(shù)也是可以接受的。第31頁/共69頁一定不要以疾病性質(zhì)代替手術(shù)范圍書寫手術(shù)名稱一些以疾病性質(zhì)為主書寫的手術(shù)名稱可以根據(jù)臨床知識分析手術(shù)的情況。而有一些則無法分析。例如：闌尾膿腫切除術(shù)，可以判斷臨床手術(shù)是行闌尾且切除術(shù)。肝膿腫是行肝部分切除術(shù)，可是對于腎膿腫切除術(shù)才則不一定行全腎切除術(shù)。根據(jù)ICD-9-CM-3索引，對于僅指出疾病的性質(zhì)的切除術(shù)都是按該部位的病損切除進(jìn)行編碼。第32頁/共69頁腫瘤的切除術(shù)的書寫不指明手術(shù)范圍就會按該部位的病損切除術(shù)處理，這對于多數(shù)惡性腫瘤而言常常是與實(shí)際情況不相吻合。例如：腎盂癌切除術(shù)，一般都是行腎切除術(shù)，按腎盂病損切除術(shù)理就造成了分類錯誤，對于腫瘤根治術(shù)和改良根治術(shù)的操作術(shù)語，書寫也一定要慎重，一般不宜如此填寫。因?yàn)檫@樣填寫的結(jié)果編碼員會按該部位或器官的全部切除術(shù)編碼，這樣放映不出手術(shù)可能涉及的其它組織及器官，也反映不出淋巴結(jié)的清掃情況。第33頁/共69頁但是，對于一些定型的手術(shù)仍可以填寫根治術(shù)或改良根治術(shù)。例如：胃癌根治術(shù)，胰腺癌根治術(shù)，右半結(jié)腸癌根治術(shù)等等。A第34頁/共69頁出院記錄

入院情況：記住4要素：主訴+查體+有價值的輔助檢查+有意義的既往史。不用粘貼一堆現(xiàn)病史。入院診斷：上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷，二級或三級醫(yī)師，非首次病程或入院記錄上的初步診斷。所以要求：首次上級醫(yī)師查房一定要記述上級醫(yī)生做出的具體診斷為。第35頁/共69頁出院記錄

診療經(jīng)過常見問題：沒有層次，亂。記住格式：入院后根據(jù)**，**，**診斷為**病，再寫治療原則和重要的治療措施及轉(zhuǎn)歸。有多個疾病時依次列出。如果入院診斷和出院診斷不相符，要寫診療經(jīng)過及確定診斷的過程。對經(jīng)過住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經(jīng)過和逐一排除的疾病，并說明診斷不清的理由。第36頁/共69頁出院記錄

出院情況：書寫內(nèi)容記住3要素：出院時的一般情況+查體+對患者出院后有重要參考價值的輔助檢查結(jié)果。

①什么叫一般情況？指精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等。

②查體情況：禁止寫”查體未見異?！?，或”心肺腹查體正?！暗?。撿重點(diǎn)，尤其是和本次住院疾病相關(guān)的寫幾句。第37頁/共69頁出院記錄

出院醫(yī)囑：3要素：注意事項(xiàng)+出院用藥+隨診交代。

①注意事項(xiàng)：在飲食、休息、康復(fù)等方面需注意的事項(xiàng)。②出院用藥包括藥物具體名稱、劑量、用法。③隨診交代包括多長時間隨診，隨診內(nèi)容，復(fù)查的項(xiàng)目，如血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)等。死亡記錄：1、死亡時間要注意與護(hù)理記錄保持一致。2、診療經(jīng)過要重點(diǎn)記錄病情演變和搶救經(jīng)過。3、死亡原因示例：左乳癌晚期，兩肺廣泛轉(zhuǎn)移，呼吸衰竭。4、死亡診斷：類同于出院診斷。第38頁/共69頁入院記錄

強(qiáng)調(diào)：患同一種病再次來我院住院治療的，都必須寫再次入院記錄，不管住院號是否相同。包括術(shù)后來化療或多次化療的、內(nèi)分泌科糖尿病多次住院的，心臟病多次住院的等。發(fā)現(xiàn)后返修。“再次入院記錄”格式：參閱《規(guī)范》?，F(xiàn)病史：第次住院情況：第2-N次住院情況：本次住院情況：第39頁/共69頁入院記錄一般項(xiàng)目：①有“病史陳述是否屬實(shí)”和“病史陳述者簽名”兩個填寫項(xiàng)：留之必填，且嚴(yán)禁打印或代簽。否則刪之，勿空留。②工作單位：別空著，無工作單位的填“無”。③職業(yè)：同首頁，需規(guī)范填寫。主訴：主訴中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字，一般不宜超過20個字。

主訴里的癥狀一定要是第一診斷的癥狀（新標(biāo)準(zhǔn)扣3分）；第40頁/共69頁入院記錄

現(xiàn)病史常見問題：①敘述時間與主訴不符。②內(nèi)分泌科（與本次住院診療無緊密關(guān)系、但仍需治療的其它疾病的相關(guān)情況，在既往史里描述。）③時間敘述正敘、倒敘混用。④對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱等忘記加“”。⑤忘記把發(fā)病以來的一般情況，另起一行記錄。既往史：對患者以前所患的疾病，診斷肯定的可用病名，但加引號；診斷不肯定者，簡述其癥狀。末尾記得加上一句：系統(tǒng)回顧無特殊。第41頁/共69頁入院記錄個人史：與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容缺陷-1分。比如：肺癌病人沒有寫有無吸煙的嗜好；肝硬化未記錄有無血吸蟲病疫水接觸史，嗜酒情況等。生育情況：格式為足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)。即1-0-0-1。過去格式孕*產(chǎn)*，廢止。存活數(shù)指的是現(xiàn)有存活數(shù)，收養(yǎng)的不計。家族史：與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容缺陷-1分。比如：對于唇裂診斷的病人要記述家族發(fā)病情況；診斷屬于遺傳病者，病史詢問記錄不得少于三代。（新扣分點(diǎn)）父母、兄弟、姐妹及子女有死亡者，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。（新扣分點(diǎn)）第42頁/共69頁入院記錄

體格檢查：①要求生命體征數(shù)據(jù)與護(hù)理體溫單上標(biāo)注的一致；除房顫外，脈搏與心率要一致。②需要些?？茩z查的要書寫。③沒有做輔助檢查的，要在內(nèi)容上寫上“無”，不要刪除標(biāo)題，體格檢查格式：統(tǒng)一按照模標(biāo)準(zhǔn)要求設(shè)置模板書寫。診斷：①初步診斷、修正診斷、補(bǔ)充診斷經(jīng)治醫(yī)師簽名即可。上級醫(yī)師只需在出院診斷上簽名。②凡是出院診斷與初步診斷不一致的，都應(yīng)該有修正診斷。③修正診斷要列出本病例所有的診斷疾病。④補(bǔ)充診斷和修正診斷哪個時間在先，哪個位置在上，勿顛倒。第43頁/共69頁首次病程記錄

病例特點(diǎn)要?dú)w納提煉：個別人與入院記錄中某段內(nèi)容一字不差。診斷依據(jù)：不能寫成“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等診斷成立”—視為缺如應(yīng)具體列出。初步診斷中的第一診斷必須單獨(dú)列出，后面跟診斷依據(jù)；其他診斷，如果診斷依據(jù)相同，可以一并寫出，不相同的話也單獨(dú)列出。第44頁/共69頁首次病程記錄

鑒別診斷：①術(shù)后化療、燒傷、唇腭裂，不用寫。②對于腦出血患者，如果門診CT明確了出血，但出血原因不清時，要將腦出血的原因作為鑒別診斷內(nèi)容，如高血壓性腦出血、動脈瘤破裂腦出血等。診療計劃：要寫上護(hù)理級別、飲食類型。病情評估：放在最后。

首次病程的格式：全院統(tǒng)一分段書寫。第45頁/共69頁上級醫(yī)師查房記錄在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行查房，書寫查房記錄主治醫(yī)師主（副主）任醫(yī)師第46頁/共69頁日常病程記錄記住一些特殊規(guī)定：新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天病程記錄。即在首次病程記錄后至少有連續(xù)2天的病程記錄。所有手術(shù)都須有術(shù)前小結(jié)和手術(shù)醫(yī)師查房記錄。擇期手術(shù)放在術(shù)前1天記錄，急診手術(shù)記錄時間為當(dāng)天。術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄。不包括術(shù)后首次病程記錄，即術(shù)后第一、第二和第三天，應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房意見的病程記錄（每天都有），普通病程不要分段書寫，要一段完成。在引用化驗(yàn)單時，要提煉與患者病情相關(guān)的檢查結(jié)果，不要羅列所有結(jié)果。第47頁/共69頁日常病程記錄

遵醫(yī)囑出院患者的出院前一天病程，建議以上級醫(yī)師查房的形式書寫：（1）上級醫(yī)師姓名、職稱。（2）患者一般情況，包括飲食，大小便，傷口愈合情況等。（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。（4）上級醫(yī)師對患者出院的意見及相關(guān)指示。（5）對患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求。第48頁/共69頁日常病程記錄

自動出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄，內(nèi)容包括：患者病情、交代事項(xiàng)、上級醫(yī)師意見及建議等內(nèi)容。并應(yīng)簽署自動出院告知書（見模板）

第49頁/共69頁日常病程記錄使用血液（血液制品）的，要在輸完后當(dāng)天的病程中，記錄輸血（血液制品）的目的、品種、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等情況。關(guān)于病情評估：每位患者都要求在首次病程、術(shù)前、手術(shù)后三天內(nèi)、出院前及危重患者病情發(fā)生變化時給予病情評估。由急診直接進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)的急癥病人，術(shù)前病情評估可以沒有，但手術(shù)后三天內(nèi)的必須有。病情評估內(nèi)容包括①評估患者精神狀態(tài)、營養(yǎng)等一般情況；②患者的診斷包括并發(fā)癥等內(nèi)容是否正確、病情輕重、緩急評估；③患者的診療計劃是否正確、經(jīng)濟(jì)安全等內(nèi)容。第50頁/共69頁轉(zhuǎn)科記錄

放在兩個科室的病程中間。在轉(zhuǎn)科當(dāng)天病程之后，上級醫(yī)師查房同新入院病歷，轉(zhuǎn)科后48小時內(nèi)二級醫(yī)師查房、72小時內(nèi)三級醫(yī)師查房等。第51頁/共69頁轉(zhuǎn)科記錄

重癥醫(yī)學(xué)科和急診ICU轉(zhuǎn)科問題：1、臨床科室收住到急診ICU的病人，以及再從急診ICU轉(zhuǎn)回的病人，因?yàn)榻?jīng)治科室不變，不需要寫轉(zhuǎn)科記錄。2、外科術(shù)后轉(zhuǎn)到重癥醫(yī)學(xué)科做麻醉蘇醒的（一般不超過24小時），不用寫轉(zhuǎn)科記錄。3、術(shù)前在重癥醫(yī)學(xué)科，手術(shù)結(jié)束后直接轉(zhuǎn)到外科病房的，需要寫轉(zhuǎn)科記錄。至于在術(shù)前還是術(shù)后書寫，由當(dāng)事科室自行商定。第52頁/共69頁轉(zhuǎn)科記錄總結(jié)：只要經(jīng)治科室發(fā)生了改變，不管入院時間長短，都應(yīng)有轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室一般要在患者轉(zhuǎn)出本科室之前，完成入院記錄、首次病程記錄及轉(zhuǎn)出記錄。但緊急情況時可轉(zhuǎn)科后再補(bǔ)寫。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師，應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。第53頁/共69頁術(shù)前討論記錄、疑難、死亡病例討論記錄

規(guī)定：三級以上（包括三級）擇期手術(shù)要寫術(shù)前討論，急診手術(shù)不用。術(shù)前、疑難、死亡病例討論記錄要寫個人發(fā)言，至少要記錄3個人的分析意見：管床醫(yī)師、二級醫(yī)師和三級醫(yī)師（主持人），完了加上一句“其它人員無補(bǔ)充意見”。死亡病例討論記錄在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行，對死者進(jìn)行尸檢的，在尸檢報告出來一周內(nèi)進(jìn)行。術(shù)前、疑難、死亡病例討論記錄都必須有主持人審簽。第54頁/共69頁介入診斷及治療介入診斷和治療屬于操作范疇，不屬于手術(shù)。但其相關(guān)記錄要求基本同手術(shù)。介入診斷及治療應(yīng)按照衛(wèi)生部《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《外周血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》、《綜合介入技術(shù)管理規(guī)范》、《神經(jīng)血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范》實(shí)施。第55頁/共69頁介入診斷及治療介入診療的病例，在病歷書寫中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：1、要有術(shù)者在術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄。2、對介入治療的患者及進(jìn)行介入診斷的高?；颊邞?yīng)書寫術(shù)前討論記錄。3、術(shù)前簽署知情同意書。4、一次植入心臟血管支架在3個以上的介入手術(shù)，須有心臟外科的會診意見。5、按照手術(shù)記錄的要求記錄手術(shù)過程。6、進(jìn)行介入治療性操作的病例，術(shù)后按照圍手術(shù)期管理的要求書寫病歷。7、介入手術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄的背面。第56頁/共69頁手術(shù)記錄一般為術(shù)后24小時內(nèi)完成，危重患者即刻完成。內(nèi)容最基本要包含：1、體位、消毒及鋪巾，切口及長度。舉例：患者取平臥位，常規(guī)手術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪巾，行左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，長約6cm。2、探查情況、術(shù)中診斷及處置決定。3、主要步驟。4、縫合切口前引流放置情況。5、標(biāo)本送達(dá)情況。6、術(shù)中、及手術(shù)結(jié)束時患者一般情況，麻醉情況表述。如：“手術(shù)過程順利，麻醉滿意”7、輸血情況：出血量及輸血指征、種類、數(shù)量、有無輸血反應(yīng)。第57頁/共69頁手術(shù)記錄記錄時注意事項(xiàng)：⑴如變更或修改術(shù)前手術(shù)方案，應(yīng)在變更前征得家屬簽字同意，注明時間，并在手術(shù)記錄中說明。⑵術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的說明，統(tǒng)一貼在《手術(shù)清點(diǎn)記錄》的背面?zhèn)洳?-已與手術(shù)室溝通⑶術(shù)中送冰凍病理及結(jié)果應(yīng)記錄。除送病理科之外，切除下來的臟器或器官的處理，應(yīng)征得家屬簽字同意并在手術(shù)記錄中記載，如產(chǎn)科胎盤、骨科截肢⑷術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救過程。⑸多科室協(xié)作完成的手術(shù)中，術(shù)者可為2人。第58頁/共69頁輔助檢查

重要的檢查