病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的治療及護(hù)理

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥的治療及護(hù)理第1頁(yè)/共25頁(yè)

定義

病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome，SSS)簡(jiǎn)稱病竇綜合征，是由于竇房結(jié)或其周圍組織器質(zhì)性病變導(dǎo)致竇房結(jié)沖動(dòng)形成障礙，或竇房結(jié)至心房沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙所致的多種心律失常和多種癥狀的綜合征。主要以竇性心動(dòng)過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏為主，當(dāng)合并快速性心律失常反復(fù)發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征(慢-快綜合征)，大多于40歲以上出現(xiàn)癥狀。 第2頁(yè)/共25頁(yè)

發(fā)病原因11.可逆性病態(tài)竇房結(jié)綜合征(急性病態(tài)竇房結(jié)綜合征)此病患者的病因多較明確，當(dāng)去除這些病因后，病態(tài)竇房結(jié)綜合征的臨床表現(xiàn)，心電圖改變均可以在較短時(shí)間內(nèi)消除，竇房結(jié)可恢復(fù)正常功能，常見的病因如下：(1)藥物：①抗心律失常藥②洋地黃類藥物③抗高血壓藥④其他藥物(2)急性心肌梗死或缺血。(3)急性心臟炎癥，瓣膜和結(jié)構(gòu)病變。(4)任何原因引起的迷走神經(jīng)張力過高。(5)電解質(zhì)紊亂，高鉀血癥，高碳酸血癥，低溫等。第3頁(yè)/共25頁(yè)

發(fā)病原因2

不可逆性病態(tài)竇房結(jié)綜合征(慢性病態(tài)竇房結(jié)綜合征)這類患者大多由于疾病引起病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)，多為器質(zhì)性竇房結(jié)病變，病程發(fā)展大多緩慢，從出現(xiàn)癥狀到癥狀嚴(yán)重可長(zhǎng)達(dá)5～10年或更長(zhǎng)。

(1)竇房結(jié)呈非特異性退行性纖維變性

(2)冠心病

(3)心肌病

(4)其他疾?、傩募⊙注谌砻庖咝约膊、巯忍煨约膊、萃饪剖中g(shù)損傷第4頁(yè)/共25頁(yè)

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)輕重不一。主要為心動(dòng)過緩所致腦、心、腎等臟器供血不足癥狀，尤以腦供血不足癥狀為主。輕者表現(xiàn)為頭暈、心悸、乏力、記憶力減退等，重者可發(fā)生短暫暈厥或阿-斯綜合征。部分患者合并短陣室上性快速性心律失常發(fā)作(慢-快綜合征)，進(jìn)而，可出現(xiàn)心悸、心絞痛或心力衰竭。

1．自發(fā)的、長(zhǎng)時(shí)間的竇性心動(dòng)過緩。

2．竇房傳導(dǎo)阻滯。

3．竇性停搏(停頓時(shí)間持續(xù)2秒以上)。

4．有竇性心動(dòng)過緩和陣發(fā)性室上性快速心律失常交替(心動(dòng)過速-心動(dòng)過緩綜合征)；后者包括陣發(fā)性心房顫動(dòng)或撲動(dòng)，或房性、交界性心動(dòng)過速。在恢復(fù)竇性心律前可出現(xiàn)較長(zhǎng)間歇。

5．可伴有交界區(qū)起搏功能障礙.6．可發(fā)生栓塞病變。

7．嚴(yán)重心動(dòng)過緩長(zhǎng)間歇可發(fā)生不同程度的腦缺血表現(xiàn)，如眩暈、暈厥、阿-斯綜合征及最終死亡。第5頁(yè)/共25頁(yè)

診斷

(一)診斷要點(diǎn)

1．有典型的癥狀，即心率過慢或長(zhǎng)間歇停搏使心排出量減少導(dǎo)致不同程度的腦、心、腎等臟器供血不足的臨床表現(xiàn)。

2．心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖，有下述1條或1條以上者，可診斷為病竇綜合征：①持久而嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩；②竇性停搏，短期內(nèi)無逸搏點(diǎn)出現(xiàn)，或停搏稍久后才有房性或交界性心律取代；③竇性停搏持久而無新起搏點(diǎn)出現(xiàn)，或繼之以室性心律失常；④由竇性停搏而致慢性心房顫動(dòng)，心室率緩慢(非藥物所致)提示雙結(jié)性病變者；⑤心房顫動(dòng)經(jīng)電擊后較長(zhǎng)時(shí)間不能恢復(fù)竇性心律者；⑥非藥物引起的竇房傳導(dǎo)阻滯。

3．排除迷走張力增高、藥物、電解質(zhì)紊亂等因素的影響。第6頁(yè)/共25頁(yè)(二)鑒別診斷本病所表現(xiàn)的心律失常應(yīng)和功能性因素、藥物作用、電解質(zhì)紊亂和某些器質(zhì)性心臟病等所引起的一時(shí)性緩慢心律失常相鑒別。鑒別的要點(diǎn)是上述緩慢心律失常均無嚴(yán)重持久的心動(dòng)過緩，固有心率測(cè)定正常，治療后其過緩性心律失?？上Щ蚝棉D(zhuǎn)。診斷本病應(yīng)以心律失常為依據(jù)，癥狀僅做參考，中青年人常用啊托品、異丙腎上腺素試驗(yàn)、食管心房調(diào)搏等檢查來確診，但老年人不宜做上述檢查，而動(dòng)態(tài)心電圖基本能達(dá)到確診目的。如最慢竇性心律＜40/min，最長(zhǎng)R—R＜1.6s，則可診斷。第7頁(yè)/共25頁(yè)

心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1、嚴(yán)重而持續(xù)的心動(dòng)過緩，可合并有竇房傳導(dǎo)阻滯，短暫竇性停博，心率在24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖觀察中可低于35次/分；

2、在心動(dòng)過緩的基礎(chǔ)上，可以出現(xiàn)逸搏或逸搏心律；

3、較常出現(xiàn)“快慢綜合征”，心律快時(shí)可為心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)或室上性心動(dòng)過速，而平時(shí)為竇性心動(dòng)過緩，常因過緩而出現(xiàn)一時(shí)性頭暈或暈厥；

4、阿托品試驗(yàn)中竇性心律從來沒有達(dá)到90次/分或出現(xiàn)交界性心律；

5、電生理檢查不正常。第8頁(yè)/共25頁(yè)第9頁(yè)/共25頁(yè)

治療常規(guī)

治療原則為病因治療；避免一切減慢心率的藥物；心率減慢伴明顯癥狀時(shí)，可靜脈應(yīng)用阿托品或異丙基腎上腺素；可使用煙酰胺；反復(fù)發(fā)生心源性昏厥者應(yīng)安置人工心臟起搏器。

(一)一般治療以針對(duì)病因治療為主。

(二)用藥常規(guī)

1．阿托品

2．異丙腎上腺素

3．氨茶堿

第10頁(yè)/共25頁(yè)(三)起搏治療

1．安置臨時(shí)起搏器的指征①急性心肌炎引起病竇綜合征伴有暈厥先兆或阿-斯綜合征，用藥難以奏效者；②急性心肌梗死并發(fā)病竇綜合征，臨床上有明顯癥狀且藥物治療不滿意或不宜使用藥物者；③藥物中毒或電解質(zhì)紊亂(如洋地黃過量、β受體阻滯劑過量、高鉀血癥)引起的竇房結(jié)功能障礙，臨床上出現(xiàn)暈厥等癥狀而藥物不能緊急解除者。

2．安置永久起搏器的指征①慢性病竇綜合征伴有阿-斯綜合征，或有明顯暈厥先兆癥狀者；②慢性病竇綜合征因心動(dòng)過緩而伴有心力衰竭或心絞痛發(fā)作者；③慢快綜合征伴有阿-斯綜合征或伴有暈厥先兆者；④慢性病竇綜合征并發(fā)Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯伴有阿-斯綜合征，或伴有暈厥先兆者。

第11頁(yè)/共25頁(yè)3．起搏器的選擇

(1)VVI型適用于完全性房室傳導(dǎo)阻滯者安置于右心室。

(2)DDD型適用于伴有房室結(jié)功能異常而心功能不全者(全自動(dòng)型起搏器)。

(3)AAI起搏適用于無房室傳導(dǎo)阻滯的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者尤為慢-快綜合征者,安置右心房。單腔起搏器:適用于一般性的心室率緩慢，無器質(zhì)性心臟病，心功能良好者。雙腔起搏：適用于同時(shí)存在房室傳導(dǎo)阻滯及心功能較差者.第12頁(yè)/共25頁(yè)心臟起搏器是一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，通過脈沖發(fā)生器發(fā)放由電池提供能量的電脈沖，通過導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動(dòng)和收縮，從而達(dá)到治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的。起搏器除了治療緩慢性心律失常外，也開始應(yīng)用到快速性心律失常及非心電性疾病，如預(yù)防陣發(fā)性房性快速心律失常、頸動(dòng)脈竇暈厥、雙室同步治療藥物難治性充血性心力衰竭等。第13頁(yè)/共25頁(yè)永久起搏器植入適應(yīng)癥1）心臟傳導(dǎo)阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯,二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,雙側(cè)分支和三分支傳導(dǎo)阻滯,伴有心動(dòng)過緩引起的癥狀尤其有阿-斯綜合征發(fā)作或心力衰竭者.

2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征心室率極慢引起心力衰竭,黑蒙,暈厥或心絞痛,伴有心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征者.

3）反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇性昏厥和/或心室停搏.

4）異位快速心律失常,藥物治療無效者,應(yīng)用抗心動(dòng)過速起搏器或自動(dòng)復(fù)律除顫器.第14頁(yè)/共25頁(yè)植入過程心臟起搏器的植入通常在導(dǎo)管室中完成，手術(shù)需1－2小時(shí)左右，術(shù)后需在醫(yī)院住院1周左右。植入起搏器的手術(shù)過程大致如下:⒈局部麻醉（植入起搏器無需全身麻醉）⒉鎖骨下穿刺（放入導(dǎo)絲）⒊經(jīng)靜脈放入起搏電極并測(cè)試⒋制作囊袋并置入起搏器⒌縫合第15頁(yè)/共25頁(yè)整個(gè)手術(shù)過程中，患者都保持清醒。起搏器植入后，患者需對(duì)局部進(jìn)行沙袋壓迫止血（6小時(shí)），平臥24小時(shí)。術(shù)后24小時(shí)可坐起活動(dòng)，但需注意避免上肢及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。術(shù)后短期運(yùn)用抗菌素（1－3天），次日傷口換藥，7-8天后即可拆線。第16頁(yè)/共25頁(yè)

起搏器術(shù)前護(hù)理1病情觀察（1)入院后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心律的變化。（2)密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。（3）經(jīng)常巡視患者，詢問患者有無胸悶、心悸、憋氣等癥狀。（4)教會(huì)患者使用呼叫器，并且放到患者易拿到的地方，病情出現(xiàn)變化時(shí)及時(shí)呼叫護(hù)士。

2活動(dòng)指導(dǎo)注意休息，囑患者減少活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)范圍限制在病房走廊?；顒?dòng)是以不出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、憋氣為宜。

3心理護(hù)理向患者家屬介紹起搏器的治療原理，安裝起搏器的必要性，講解安裝起搏器后會(huì)改善此病的癥狀，讓患者了解疾病的轉(zhuǎn)歸，增強(qiáng)患者治療信心。

4術(shù)前準(zhǔn)備（1）患者準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)皮膚備皮，應(yīng)用抗生素，保證術(shù)前晚睡眠充足。（2）病房準(zhǔn)備：安排患者在離護(hù)士站較近的病房，進(jìn)行紫外線空氣消毒，準(zhǔn)備各種搶救設(shè)施，常用藥物呈備用狀態(tài)。第17頁(yè)/共25頁(yè)

起搏器術(shù)后護(hù)理1病情觀察（1）術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心電監(jiān)測(cè)有無起搏信號(hào)及起搏心律。（2)密切觀察切口情況，術(shù)后切口包扎后用沙袋壓迫6h，觀察切口有無淤血、血腫，保持切口清潔干燥。(3)觀察患者的體溫呼吸血壓意識(shí)，常規(guī)應(yīng)用抗生素藥物。

2活動(dòng)與鍛煉指導(dǎo)術(shù)后24h內(nèi)絕對(duì)臥床休息，禁止翻身，24后給予左側(cè)臥位或平臥位，36后協(xié)助患者下床活動(dòng)，術(shù)后一周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，拆線后開始鍛煉。

3生活護(hù)理(1)給予高蛋白高維生素易消化飲食，及時(shí)添減衣服，避免感冒受涼。(2)保持病室環(huán)境安靜，空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)。(3)絕對(duì)臥床期間應(yīng)在床上大小便，可下床活動(dòng)后應(yīng)由家屬協(xié)助入廁，保持大便通暢。(4)臥床期間做好晨晚間護(hù)理，保持床單位整潔舒適，經(jīng)常按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生。(5)勤換衣服，保持衣物清潔干燥，柔軟舒適。第18頁(yè)/共25頁(yè)4心理護(hù)理經(jīng)常巡視患者，多與患者交流，滿足患者需要，囑家屬多陪伴，消除患者緊張、孤獨(dú)、焦慮情緒。

5安置起搏器后出現(xiàn)快速行房顫的護(hù)理快速建立靜脈通路，緩慢靜推西地蘭。出現(xiàn)異常情況及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告，密切觀察病情變化及患者用藥前后的反應(yīng)以及心電圖的變化，保持靜脈通暢，以便及時(shí)有效的用藥。第19頁(yè)/共25頁(yè)

常見并發(fā)癥

1

感染：局部傷口紅、腫、熱、痛，囊袋內(nèi)有感染分泌物。原因：無菌操作不嚴(yán)密，導(dǎo)管難插，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，埋藏處皮膚過度緊張，術(shù)后囊內(nèi)積血。

2

囊袋血腫：與術(shù)前未?？鼓?，術(shù)中止血不充分有關(guān)。

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3

電極脫位或?qū)Ь€斷裂：多發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)尤易發(fā)生。多表現(xiàn)為起搏器失靈或感知不良。

4

心律失常：可發(fā)生于安置起搏器的任何時(shí)期，特別是早期。由于電極移位、心內(nèi)膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。第21頁(yè)/共25頁(yè)5

起搏器綜合癥：見于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低，脈搏減弱，患者出現(xiàn)心慌、血管搏動(dòng)、頭脹、頭昏等癥狀，通過程控調(diào)整起搏頻率，盡可能恢復(fù)其自身心律或適當(dāng)調(diào)高起搏頻率后癥狀好轉(zhuǎn)。

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出院指導(dǎo)1保持心情愉快，避免情緒激動(dòng)，注意休息，避免勞累，避免受涼感冒。

2注意飲食進(jìn)食高維生素及富含蛋白質(zhì)的飲食，少吃動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟及膽固醇含量高的食物，忌煙酒。

3保持大便通暢，避免用力排便，可進(jìn)食香蕉、蔬菜幫助排便，必要時(shí)用藥。

4告訴患者一般的家用電器不必?fù)?dān)心，但強(qiáng)磁場(chǎng)、高壓線、電臺(tái)、發(fā)射站、手提電話、磁共振可干擾起搏器功能，避免接近和接觸。如果誤入，出現(xiàn)頭暈不適請(qǐng)迅速離開，起搏器即可恢復(fù)正常。打雷下雨時(shí)對(duì)起搏器也有干擾，囑患者避免外出。第23