病理生理學(xué)第四章

病理生理學(xué)第四章第1頁/共94頁第一節(jié)酸堿的概念及酸堿物質(zhì)的來源和調(diào)節(jié)一、酸堿的概念酸：在化學(xué)反應(yīng)中，凡能釋放出H+的化學(xué)物質(zhì)。堿：在化學(xué)反應(yīng)中，凡能接受H+的化學(xué)物質(zhì)。第2頁/共94頁二、第3頁/共94頁第4頁/共94頁第5頁/共94頁三、酸堿平衡的調(diào)節(jié)第6頁/共94頁第7頁/共94頁（一）血液的緩沖作用第8頁/共94頁第9頁/共94頁（二）肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用第10頁/共94頁（三）組織細(xì)胞在酸堿平衡中的作用第11頁/共94頁（四）腎在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)作用第12頁/共94頁第13頁/共94頁第14頁/共94頁第15頁/共94頁第16頁/共94頁第17頁/共94頁第二節(jié)酸堿平衡紊亂的類型及常用指標(biāo)一、酸堿平衡紊亂的分類單純型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂第18頁/共94頁二、常用檢測指標(biāo)及其意義第19頁/共94頁（一）PH和H+濃度第20頁/共94頁第21頁/共94頁（二）第22頁/共94頁（三）第23頁/共94頁第24頁/共94頁（四）第25頁/共94頁（五）第26頁/共94頁（六）第27頁/共94頁第28頁/共94頁第29頁/共94頁第三節(jié)單純型酸堿平衡紊亂第30頁/共94頁一、（一）第31頁/共94頁1.腎臟排酸保堿功能障礙：腎衰竭腎小管功能障礙應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑2.HCO3-直接丟失過多：腸道液喪失燒傷血漿滲出第32頁/共94頁3.代謝功能障礙：乳酸酸中毒酮癥酸中毒4.其他原因：外源性固定酸增多高鉀血癥——“反常性堿性尿”血液稀釋第33頁/共94頁（二）分類第34頁/共94頁第35頁/共94頁（三）機(jī)體的代償調(diào)節(jié)第36頁/共94頁第37頁/共94頁第38頁/共94頁第39頁/共94頁其他變化：AB、SB、BB均降低，BE負(fù)值增加繼發(fā)性變化：PaCO2下降，血鉀升高第40頁/共94頁代償公式：預(yù)測PaCO2=1.5×[HCO3-]+82判斷：如實(shí)測PaCO2在預(yù)測PaCO2范圍之內(nèi)，單純型代酸如實(shí)測值>預(yù)測值的最大值，CO2潴留，代酸+呼酸如實(shí)測值<預(yù)測值的最小值，CO2排出過多，代酸+呼堿例題例1.1糖尿病患者：PH7.32，HCO3-15mmol/L，PaCO230mmHg，預(yù)測PaCO2=1.5×15+82=30.52=28.5~32.5實(shí)際PaCO2=30，在（28.5~32.5）范圍內(nèi)，單純型代酸第41頁/共94頁例1.2休克并肺炎患者：PH7.26，HCO3-16mmol/L，PaCO237mmHg；

預(yù)測PaCO2=1.5×16+82=322=30~34實(shí)際PaCO2=37，超過預(yù)測最高值34，為代酸合并呼酸例1.3腎衰并發(fā)熱患者：PH7.39，HCO3-14mmol/L，PaCO2

24mmHg；

預(yù)測PaCO2=1.5×14+82=292=27~31實(shí)際PaCO2=24，低于預(yù)測最低值27，為代酸合并呼堿第42頁/共94頁血?dú)鈪?shù)PH↓HCO3-↓↓PaCO2↓AB↓SB↓BB↓AB<SBBE負(fù)值增大第43頁/共94頁（四）1.第44頁/共94頁第45頁/共94頁2.第46頁/共94頁3.骨骼系統(tǒng)改變纖維性骨炎腎性佝僂病骨軟化癥第47頁/共94頁（五）第48頁/共94頁二、（一）第49頁/共94頁（三）第50頁/共94頁（三）第51頁/共94頁P(yáng)aCO2原發(fā)性增高，PH↓;繼發(fā)性升高，AB、SB、BB均↑，AB>SB，BE正值↑第52頁/共94頁代償公式：預(yù)測HCO3-=24+0.4△PaCO23判斷：如實(shí)測HCO3-

在預(yù)測HCO3-

范圍之內(nèi)，單純型呼酸如實(shí)測值>預(yù)測值的最大值，HCO3-過多，呼酸+代堿如實(shí)測值<預(yù)測值的最小值，HCO3-過少，呼酸+代酸例題例2.1肺心病患者：PH7.34，HCO3-31mmol/L，PaCO260mmHg，預(yù)測HCO3-=24+0.4（60-40）3=29~35實(shí)際HCO3-

=31，在（29~35）范圍內(nèi)，單純型呼酸。第53頁/共94頁例2.2肺心病患者補(bǔ)堿后：PH7.40，HCO3-40mmol/L，PaCO2

67mmHg；

預(yù)測HCO3-=24+0.4（67-40）3=31.8~37.8實(shí)際HCO3-=40，超過預(yù)測最高值37.8，為呼酸合并代堿。例2.3肺心病患者：PH7.22，HCO3-

20mmol/L，PaCO2

50mmHg；

預(yù)測HCO3-=24+0.4（50-40）3=25~31實(shí)際HCO3-=20，低于預(yù)測最低值25，為呼酸合并呼代酸。第54頁/共94頁血?dú)鈪?shù)PH↓PaCO2↑↑HCO3-↑AB↑SB↑BB↑AB>SBBE正值加大第55頁/共94頁（四）第56頁/共94頁（五）第57頁/共94頁三、（一）第58頁/共94頁1.酸性物質(zhì)丟失過多第59頁/共94頁1.酸性物質(zhì)丟失過多第60頁/共94頁1.酸性物質(zhì)丟失過多第61頁/共94頁1.酸性物質(zhì)丟失過多第62頁/共94頁1.酸性物質(zhì)丟失過多2.3.第63頁/共94頁（二）分類1.鹽水反應(yīng)性代謝性堿中毒補(bǔ)充0.9%NaCl即可糾正的堿中毒見于嘔吐、胃液吸引及用利尿劑2.鹽水抵抗性堿中毒用鹽水治療無效見于ADS↑,Cushin綜合征，低血鉀第64頁/共94頁（三）第65頁/共94頁第66頁/共94頁代償公式：預(yù)測PaCO2=40+0.7△HCO3-5判斷：如實(shí)測PaCO2在預(yù)測PaCO2范圍之內(nèi)，單純型代堿如實(shí)測值>預(yù)測值的最大值，CO2潴留，代堿+呼酸如實(shí)測值<預(yù)測值的最小值，CO2排出過多，代堿+呼堿例題例3.1幽門梗阻患者：PH7.49，HCO3-36mmol/L，PaCO248mmHg，預(yù)測PaCO2=40+0.7（36-24）5=43.4~53.4實(shí)際PaCO2=48，在（43.4~53.4）范圍內(nèi)，單純型代堿第67頁/共94頁例3.2敗血癥休克過度糾酸：PH7.65，HCO3-32mmol/L，PaCO230mmHg；

預(yù)測PaCO2=40+0.7（32-24)5=40.6~50.6實(shí)際PaCO2=30，低于預(yù)測最低值40.6，為代堿合并呼堿例3.3肺心病、水腫患者大量利尿后：PH7.40，HCO3-

36mmol/L，PaCO2

60mmHg；

預(yù)測PaCO2=40+0.7（36-24）5=43.4~53.4實(shí)際PaCO2=60，高于預(yù)測最高值53.4，為代堿合并呼酸第68頁/共94頁血?dú)鈪?shù)PH↑HCO3-↑↑PaCO2↑AB↑SB↑BB↑AB>SBBE正值加大第69頁/共94頁（四）第70頁/共94頁第71頁/共94頁（四）第72頁/共94頁（五）防治的病理生理基礎(chǔ)1.鹽水反應(yīng)性代謝性堿中毒補(bǔ)充0.9%NaCl即可糾正的堿中毒見于嘔吐、胃液吸引及用利尿劑2.鹽水抵抗性堿中毒用鹽水治療無效見于ADS↑,Cushin綜合征，低血鉀第73頁/共94頁（五）防治的病理生理基礎(chǔ)1.鹽水反應(yīng)性代謝性堿中毒補(bǔ)充0.9%NaCl，即可促HCO3-排出機(jī)制a.擴(kuò)充細(xì)胞外液，消除濃縮性堿中毒

b.循環(huán)血量↑→HCO3-從尿中排出↑

c.遠(yuǎn)端腎單位小管液中Cl-含量↑→集合管泌HCO3-↑第74頁/共94頁2.鹽水抵抗性堿中毒碳酸酐酶抑制劑：乙酰脞胺→腎泌H+↓、重吸收HCO3-↓抗醛固酮治療：螺內(nèi)酯第75頁/共94頁四、第76頁/共94頁代償公式：預(yù)測HCO3-=24+0.5△PaCO22.5判斷：如實(shí)測HCO3-

在預(yù)測HCO3-

范圍之內(nèi)，單純型呼堿如實(shí)測值>預(yù)測值的最大值，HCO3-過多，呼堿+代堿如實(shí)測值<預(yù)測值的最小值，HCO3-過少，呼酸+代酸例題例4.1癔病患者：PH7.42，HCO3-19mmol/L，PaCO229mmHg，預(yù)測HCO3-=24+0.5（29-40）2.5=16~21實(shí)際HCO3-

=19，在（16~21）范圍內(nèi)，單純型呼堿。第77頁/共94頁例4.2ARDS并休克病人：PH7.41，HCO3-10.2mmol/L，PaCO2

18mmHg；

預(yù)測HCO3-=24+0.5（18-40）2.5=10.5~15.5實(shí)際HCO3-=10.2，低于預(yù)測最高低值10.5，為呼堿合并代酸。例4.3肝硬化腹水患者大量利尿治療后：PH7.65，HCO3-

32mmol/L，PaCO2

30mmHg；

預(yù)測HCO3-=24+0.5（30-40）2.5=16.5~21.5實(shí)際HCO3-=32，高于預(yù)測最高值21.5，呼堿合并代堿。第78頁/共94頁血?dú)鈪?shù)PH↑PaCO2↓↓HCO3-↓AB↓SB↓BB↓AB<SBBE負(fù)值加大第79頁/共94頁第80頁/共94頁第四節(jié)混合性酸堿平衡紊亂一、雙重性酸堿失衡第81頁/共94頁（二）相消型/酸堿混合型第82頁/共94頁二、三重性混合性酸堿平衡紊亂呼酸+代酸+代堿呼堿+代酸+代堿第83頁/共94頁一劃五看簡易判斷法

一劃：將多種指標(biāo)簡化成三項(xiàng)，并用箭頭表示其升降

SBABBB↓，BE(-)↑[HCO3-][H2CO3]PaCO2↓pH[H+]第84頁/共94頁五看：一看pH定酸堿

1pH升高：失償型堿中毒

pH降低：失償型酸中毒

2pH正?？赡苁牵?）

酸堿平衡（2）

代償性單純性ＡＢＤ

（3）混合性相消型ＡＢＤ

第85頁/共94頁二看原發(fā)因素定代呼１．病史中有＂獲酸＂，＂失堿＂或相反情況，為代謝性ABD

２．病史中有肺過度通氣或相反情況，為呼吸性

ABD第86頁/共94頁

三看“繼發(fā)性變化”定單混

1＂繼發(fā)性變化＂的方向

(1)與原發(fā)性變化方向一致：單純型ABDor混合型ABD(2)與原發(fā)性變化方向相反：混合型第87頁/共94頁

２．“繼發(fā)性變化”的數(shù)值

(代償預(yù)計(jì)值）（1）數(shù)值在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，為單純型ABD（2）數(shù)值明顯超過或低于代償預(yù)計(jì)值，為混合型ABD

第88頁/共94頁1.AG升高＞16mmol/L，提示有代酸，＞30mmol/L肯定有代酸2.在AG增高型代酸，AG增高數(shù)＝[HCO3-]降低數(shù)．即ΔAG＝Δ[HCO3-]

潛在[HCO3-]=[HCO3-]實(shí)測值+ΔAG四看ＡＧ定單混，定兩三第89頁/共94頁五看臨床表現(xiàn)做參考第90頁/共94頁一、運(yùn)用公式需注意的幾個(gè)問題

1、呼酸、呼堿公式中PaCO2以mmHg數(shù)值計(jì)算， 需將Kpa換算成mmHg。1Kpa=⒎5