痙攣的臨床處理策略

痙攣的臨床處理策略第1頁/共43頁痙攣概述

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損后，由于脊髓和腦干反射亢進(jìn)而出現(xiàn)的肌張力異常增高的綜合征。痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的重要“陽性”體征，其可限制患者運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致功能障礙。第2頁/共43頁廣泛接受的定義：

一種由牽張反射高興奮性所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射增強(qiáng)伴腱反射逾常為特征的運(yùn)動(dòng)障礙。痙攣的速度依賴即為伴隨肌肉牽伸速度的增加，痙攣肌的阻力（痙攣的程度）也增高。痙攣的表現(xiàn)有：巴賓斯基反射陽性，折刀樣反射陽性，陣攣陽性，去腦強(qiáng)直和去皮質(zhì)強(qiáng)直陽性。第3頁/共43頁痙攣產(chǎn)生的機(jī)制1、抑制性輸入減少2、失神經(jīng)超敏感3、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元樹突縮短或后根傳入纖維側(cè)突芽生第4頁/共43頁視頻第5頁/共43頁患者目前存在的問題頭部：頭部旋轉(zhuǎn)，向患側(cè)屈曲使面朝向健側(cè)上肢：肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋前

腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收軀干：向患側(cè)側(cè)屈并后旋下肢：患側(cè)骨盆旋后、上提髖關(guān)節(jié)伸展，內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展

踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻足跖屈曲、內(nèi)收

第6頁/共43頁原因分析內(nèi)在原因：產(chǎn)生的機(jī)制外在因素：1、早期體位擺放不到位2、軀干肌力不平衡3、PT治療中時(shí)機(jī)不正確第7頁/共43頁這種體位受頸緊張性反射和迷路反射的影響，異常活動(dòng)最強(qiáng)。這種體位使偏癱側(cè)骨盆后旋，患側(cè)下肢外旋，同時(shí)也增也加了骶尾部，足跟外側(cè)和外踝處褥瘡的發(fā)生。仰臥位第8頁/共43頁步行時(shí)患者低頭導(dǎo)致下肢伸肌肌張力增高第9頁/共43頁誤用所致的典型偏癱步態(tài)患者一味進(jìn)行上肢拉力、握力訓(xùn)練，家屬架著走等等第10頁/共43頁治療方案1、良肢位擺放（抗痙攣體位）2、軀干肌抗痙攣模式訓(xùn)練（核心肌群）3、運(yùn)動(dòng)順序4、生物反饋的應(yīng)用5、其他治療（藥物、手術(shù)、矯形器等）第11頁/共43頁1、預(yù)防及對(duì)抗異常痙攣模式的發(fā)生2、保護(hù)肩關(guān)節(jié)及早期誘發(fā)分離運(yùn)動(dòng)3、預(yù)防繼發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮、畸形及肌萎縮4、防止壓瘡、墜積性肺炎及深靜脈血栓抗痙攣體位的重要性第12頁/共43頁多數(shù)研究者認(rèn)為在患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48h可進(jìn)行?；颊卟∏榉€(wěn)定在監(jiān)護(hù)病房就應(yīng)該進(jìn)行。康復(fù)越早，肢體功能恢復(fù)越好。有研究者認(rèn)為在入院急性期在治療的同時(shí)進(jìn)行良肢位的擺放并堅(jiān)持全過程。體位擺放開始的時(shí)間第13頁/共43頁針對(duì)偏癱患者出現(xiàn)的上肢屈肌痙攣模式，體位擺放使其處于伸展位；下肢的伸肌痙攣模式，體位擺放使其處于屈曲位。要點(diǎn)第14頁/共43頁上抬外展伸直掌心向上上抬屈曲避免外旋仰臥位第15頁/共43頁1、盡量減少仰臥位的時(shí)間，因其受頸緊張性反射和迷路反射的影響。2、骶尾部、足跟和外踝等處發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)性增加。3、避免被子太重而壓迫偏癱足造成足尖的外旋。4、避免使用過高的枕頭，頭部不要有明顯的左右偏斜（可以稍偏向患側(cè)）仰臥位注意事項(xiàng)第16頁/共43頁向后旋轉(zhuǎn)拉出伸直掌心向上屈髖屈膝伸髖、屈膝、背屈患側(cè)臥位第17頁/共43頁此側(cè)臥位軀干應(yīng)稍稍后仰，偏癱側(cè)肩部略向前伸，避免偏癱側(cè)肩部過多承受身體壓力而引起疼痛；保持偏癱側(cè)肩胛骨前伸位時(shí)，不能直接牽拉患側(cè)上肢，以避免對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)的損傷?；紓?cè)臥位注意事項(xiàng)第18頁/共43頁伸直屈曲內(nèi)旋屈曲背屈前伸健側(cè)臥位第19頁/共43頁手腕呈背伸位，防止手屈曲在枕頭邊緣足不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣兩腿之間用枕頭隔開健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，也對(duì)患側(cè)肢體有益。健側(cè)臥位注意事項(xiàng)第20頁/共43頁床上坐位第21頁/共43頁坐位姿勢(shì)坐位姿勢(shì)雙足垂直于膝下，平放在地板上，腳尖向前，雙足分開與肩同寬，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)均保持90度。患側(cè)上肢放于體前，于上肢下墊一枕頭給與支撐。第22頁/共43頁輪椅良肢位（上肢）第23頁/共43頁輪椅良肢位（下肢）第24頁/共43頁抑制異常反射性模式

應(yīng)用各種神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)對(duì)患側(cè)肢體出現(xiàn)的不同程度的異常反射性模式進(jìn)行抑制，可緩解痙攣。如對(duì)于腦血管意外患者出現(xiàn)的痙攣，可通過Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)以及PNF技術(shù)抑制痙攣模式，調(diào)整肌張力，以建立正確的姿勢(shì)模式和功能活動(dòng)模式。第25頁/共43頁反射抑制性模式（RIP）軀干抗痙攣模式

針對(duì)抑制異常運(yùn)動(dòng)和異常的姿勢(shì)反射而設(shè)計(jì)的一些運(yùn)動(dòng)模式Bobath第26頁/共43頁反射抑制性模式

肩的抗痙攣模式Bobath第27頁/共43頁反射抑制性模式手的抗痙攣模式Bobath第28頁/共43頁反射抑制性模式Bobath第29頁/共43頁關(guān)鍵點(diǎn)的控制軀干胸骨柄中下段，主要控制軀干的張力軀干伸展，使全身伸肌占優(yōu)勢(shì)，成為抑制全身性屈曲模式的方法軀干旋轉(zhuǎn),

可以破壞全身性屈曲、伸展模式。

Bobath第30頁/共43頁通過改變異常模式中的幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)來改變整個(gè)異常模式關(guān)鍵點(diǎn)的控制a、b控制中部（胸骨）關(guān)鍵點(diǎn)c

控制上肢遠(yuǎn)端關(guān)鍵點(diǎn)Bobath第31頁/共43頁肌電生物反饋肌電生物反饋可減少靜止時(shí)肌痙攣及其相關(guān)反應(yīng)，也可抑制被動(dòng)牽伸時(shí)痙攣肌的不自主活動(dòng)。利用肌電生物反饋再訓(xùn)練痙攣肌的拮抗肌，也能起到交替抑制的作用。

第32頁/共43頁軀干肌多媒體生物反饋1健側(cè)肌肉放松訓(xùn)練2患側(cè)肌力增強(qiáng)訓(xùn)練第33頁/共43頁運(yùn)動(dòng)順序一般情況下：近端→遠(yuǎn)端近心端→遠(yuǎn)心端先粗大→后精細(xì)第34頁/共43頁其他治療

(1)巴氯芬(Baclofen)

：一種肌肉松弛劑，脊髓內(nèi)突觸傳遞強(qiáng)有力的阻滯劑，同時(shí)作用于單突觸和多突觸反射而達(dá)到緩解痙攣的目的。該藥對(duì)脊髓性痙攣有效，對(duì)腦損傷痙攣幾乎無效。應(yīng)用時(shí)從小劑量開始，每次5~10mg，每日2次，每3日增加5mg，直到痙攣緩解為止，通常每日最大量可達(dá)80mg。

第35頁/共43頁局部注射治療

主要用于緩解靶肌肉或小肌群痙攣。這種方法使藥物集中在關(guān)鍵肌肉，減少了全身副作用。

肌肉注射：目前最常用的是肉毒毒素。其中A形肉毒梭菌毒素(botulinumtoxinA,BTXA)是一種較強(qiáng)的肌肉松弛劑，肌肉注射后在局部肌肉內(nèi)彌散，與神經(jīng)肌肉接頭的膽堿能受體結(jié)合，阻滯神經(jīng)突觸乙酰膽堿的釋放，從而緩解肌肉的痙攣。(2)鞘內(nèi)注射：常用巴氯芬。對(duì)常規(guī)口服藥物反應(yīng)不良或不能耐受的患者，或其他物理療法如電刺激等不起作用的難治性痙攣，以及嚴(yán)重痙攣伴劇烈疼痛的患者可考慮鞘內(nèi)注射，所需劑量?jī)H為口服用藥的1%。

第36頁/共43頁(3)神經(jīng)或運(yùn)動(dòng)點(diǎn)阻滯：應(yīng)用酒精，酚或局麻藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯，所產(chǎn)生的影響持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

手術(shù)治療

當(dāng)痙攣不能用藥物和其他方法緩解時(shí)，可考慮用手術(shù)治療。通過破壞神經(jīng)通路某些部分，而達(dá)到緩解痙攣的目的。包括神經(jīng)切斷、高選擇性脊神經(jīng)根切斷、脊髓部分切斷、肌腱切斷或肌腱延長(zhǎng)。第37頁/共43頁矯形器的應(yīng)用可利用上肢或下肢矯形器矯正痙攣。如用于內(nèi)收肌痙攣的外展矯形器，用于屈肘肌痙攣的充氣壓力矯形器，用于足下垂內(nèi)外翻的踝足矯形器等。其作用除了能防止肌痙攣的加重外，還能防止攣縮，應(yīng)早期積極采用。

第38頁/共43頁痙攣處理中治療師的作用評(píng)估和教育患者指導(dǎo)患者制定目標(biāo)提供康復(fù)干預(yù):減輕陽性體征的影響對(duì)痙攣處理小組其他成員提供反饋和咨詢第39頁/共43頁痙攣治療進(jìn)展進(jìn)展一：痙攣PT的病理生理基礎(chǔ)/原理進(jìn)展進(jìn)展二：許多新方法超聲治療rTMS應(yīng)用（經(jīng)顱磁刺激技術(shù)

）

生物反饋應(yīng)用、、、、進(jìn)