瘢痕子宮再次妊娠

瘢痕子宮再次妊娠第1頁/共45頁瘢痕子宮再次妊娠的處理難點(diǎn)分析第2頁/共45頁最新發(fā)布的世界衛(wèi)生組織孕期和圍產(chǎn)期保健全球調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)平均剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.5%，是世衛(wèi)組織推薦剖宮產(chǎn)上限（15%）的3倍以上，居世界首位

是女性自然分娩能力退化？

剖宮產(chǎn)給產(chǎn)婦帶來的風(fēng)險(xiǎn)是否被重視？新生兒今后成長(zhǎng)有哪些疾病是在為剖宮產(chǎn)“買單”？第3頁/共45頁

提倡自然分娩降低剖宮產(chǎn)率產(chǎn)科醫(yī)生責(zé)任重大第4頁/共45頁主要內(nèi)容一、瘢痕子宮形成的原因二、瘢痕子宮再次妊娠的時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)詁三、子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)四、瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的處理難點(diǎn)五、瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇第5頁/共45頁瘢痕子宮形成原因剖宮產(chǎn)95％以上我國(guó)的剖宮產(chǎn)率已由1980年的19.5％上升至1992年的35.3％。九十年代以后呈直線上升，近幾年某些地方甚至達(dá)到70％。子宮肌瘤剔除子宮穿孔輸卵管間質(zhì)部切除雙子宮成形子宮縱隔切除第6頁/共45頁瘢痕子宮對(duì)遠(yuǎn)期妊娠的影響

子宮破裂剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）胎盤問題分娩方式的影響對(duì)胎兒的影響第7頁/共45頁瘢痕子宮再次妊娠的時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)詁

瘢痕形成因素

瘢痕可見與否和妊娠距瘢痕形成的平均月份無關(guān)，個(gè)體素質(zhì)和首次造成子宮瘢痕的手術(shù)質(zhì)量才是影響瘢痕愈合及妊娠合并癥的關(guān)鍵。強(qiáng)調(diào)要提高首次手術(shù)質(zhì)量，盡量減少對(duì)子宮尤其是子宮內(nèi)膜的干擾，縫合子宮切口應(yīng)對(duì)合良好，縫扎適當(dāng)，止血嚴(yán)密，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、宮縮劑和支持療法，以創(chuàng)造子宮愈合良好的條件。曾蔚越揚(yáng)澤仁瘢痕子宮妊娠有關(guān)問題的探討中華婦產(chǎn)科雜志1989;24(4)

第8頁/共45頁不同妊娠間隔時(shí)間對(duì)于妊娠結(jié)局的影響妊娠間隔（不管前一次分娩方式）對(duì)于母兒結(jié)局影響，如過短妊娠間隔會(huì)使下一次妊娠時(shí)低體重、早產(chǎn)、胎膜早破以及前置胎盤發(fā)生率增加；剖宮產(chǎn)后再次妊娠間隔時(shí)間對(duì)于子宮切口修復(fù)的影響，即發(fā)生破裂以及與其相關(guān)的母兒風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)天前次剖宮產(chǎn)后至少間隔多長(zhǎng)時(shí)后再次妊娠對(duì)母兒產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)少，目前證據(jù)還不一致！第9頁/共45頁不同產(chǎn)次對(duì)妊娠結(jié)局的影響剖宮產(chǎn)次數(shù)增加，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率增加，但現(xiàn)在無法提出允許剖宮產(chǎn)的次數(shù)極限；剖宮產(chǎn)的次數(shù)增加，孕產(chǎn)婦發(fā)生子宮破裂、前置胎盤、胎盤粘連以及子宮切除的發(fā)生率明明顯增加。第10頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)特點(diǎn)

CSP發(fā)生率顯著升高病因與機(jī)制尚不清楚容易誤診誤治尚無共識(shí)的治療方案第11頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)病理學(xué)基礎(chǔ)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月，經(jīng)陰道超聲檢查測(cè)量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度，發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。瘢痕處血流呈三角形聚集征。

研究認(rèn)為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學(xué)基礎(chǔ)。

一般認(rèn)為胎盤種植深淺，取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時(shí)，絨毛就會(huì)顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產(chǎn)和反復(fù)多次刮宮，損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。

第12頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)依據(jù)受精卵種植的深淺，分為兩種類型I型受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)II型受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱腹腔方向生長(zhǎng)

AshA,SmithA,MaxwellD.Caesarean,scar,pregnancy[J].BJOG,2007,114(3):253-263.第13頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)臨床表現(xiàn)一、癥狀1、剖宮產(chǎn)史+流產(chǎn)史+停經(jīng)史2、陰道流血(39%)

不規(guī)則流血突發(fā)性大量流血清宮術(shù)中發(fā)生大量出血3、腹痛(16%)4、暈厥休克

無明顯癥狀,超聲檢查發(fā)現(xiàn)(37%)第14頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)臨床表現(xiàn)二、體征

婦科檢查通常無異常發(fā)現(xiàn)宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常,子宮峽部膨大如有子宮破裂的先兆,子宮可有壓痛發(fā)生子宮破裂，腹膜炎和內(nèi)出血體征第15頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)臨床表現(xiàn)三、結(jié)局孕囊種植在瘢痕上,在宮頸峽部向?qū)m腔中生長(zhǎng),有可能生長(zhǎng)至活產(chǎn),但增加了植入部位大出血的危險(xiǎn)孕囊種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部,被瘢痕處的子宮肌層及纖維組織包圍,在妊娠早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血第16頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)診斷方法1、病史剖宮產(chǎn)史人工流產(chǎn)史2、臨床表現(xiàn)3、輔助診斷HCG測(cè)定超聲檢查宮腔鏡檢查

MRI檢查第17頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)診斷價(jià)值超聲是首選的影像學(xué)診斷技術(shù)經(jīng)陰道超聲對(duì)于早孕期子宮瘢痕處妊娠的價(jià)值很高磁共振對(duì)于中晚期子宮瘢痕處妊娠的診斷優(yōu)勢(shì)明顯，且對(duì)胎盤植入有預(yù)警作用數(shù)字減影血管造影技術(shù)為子宮瘢痕處妊娠的介入治療提供了影像基礎(chǔ)第18頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)第19頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)第20頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)第21頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)治療難點(diǎn)目前還沒有統(tǒng)一的治療措施及指南治療方案的選擇須遵循個(gè)體化原則第22頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)治療一、藥物治療1、指征早期CSP并希望保留子宮2、條件妊娠9周以內(nèi)胚胎頂臀長(zhǎng)<10mm

無胎心搏動(dòng)血HCG<10000U/L3、常用藥物甲氨蝶呤（MTX）+米非司酮天花粉+米非司酮第23頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)治療4、注意事項(xiàng)密切觀察陰道流血情況每周復(fù)查超聲檢查每2周測(cè)血β-HCG一次，直至降至正常藥物治療中有發(fā)生大出血、子宮破裂可能性藥物聯(lián)合治療的適用證與風(fēng)險(xiǎn)尚無明確結(jié)論,目前指導(dǎo)臨床治療尚有困難第24頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)手術(shù)治療一、刮宮術(shù)文獻(xiàn)總結(jié)21例CSP患者，平均血β-HCG水平

17044IU/L，先行刮宮術(shù)結(jié)果5例（23.8%）痊愈無并發(fā)癥

16例（76.2%）并發(fā)大出血其中需切除子宮者占18.8%，其余均需采取止血措施，包括Folley導(dǎo)管氣囊壓迫止血，宮頸環(huán)扎術(shù)等，并需輔助甲氨蝶呤治療或經(jīng)腹胎塊楔形切除提示盲式子宮鉗刮術(shù)不應(yīng)作為CSP的首選治療

故應(yīng)慎用第25頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)二、開腹手術(shù)手術(shù)楔形切除瘢痕處病灶是一種安全的療法優(yōu)點(diǎn)：1、徹底清除切口妊娠組織,避免滋養(yǎng)細(xì)胞殘留術(shù)后血HCG水平也可迅速降至正常(1~2周)2、切除瘢痕周圍的微管狀結(jié)構(gòu),修補(bǔ)切口部位,降低再次妊娠發(fā)生切口及子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)

3、手術(shù)技術(shù)要求相對(duì)較低,各級(jí)醫(yī)院均可開展缺點(diǎn)：創(chuàng)傷較大,住院時(shí)間及恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)適用于血＞HCG>15000U/L的患者第26頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)三、腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間短、恢復(fù)快的特點(diǎn)適用于病人生命體征平穩(wěn)、未破裂的體積不大的CSP

手術(shù)醫(yī)生腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富手術(shù)方式直接切除瘢痕部妊娠組織先結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈后+瘢痕部妊娠切除子宮切除術(shù)（腹腔內(nèi)積血多，胎盤有植入破裂部位周圍血管怒張第27頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)四、宮腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)有助于識(shí)別孕囊及種植部位的血管分布有利于準(zhǔn)確剝離孕囊及止血準(zhǔn)確、徹底地取出子宮切口部位妊娠組織最大限度地避免子宮損傷缺點(diǎn)缺乏大規(guī)模樣本的研究第28頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及時(shí)快速止血的目的避免子宮切除的嚴(yán)重后果為保守治療提供安全保障是一種微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少的治療方法第29頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)隨訪隨訪內(nèi)容每周檢測(cè)血HCG水平直到正常每個(gè)月超聲檢查直到無可見妊娠產(chǎn)物彩色多普勒超聲檢查切口處子宮壁的完整性第30頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)預(yù)防降低剖宮產(chǎn)率及人工流產(chǎn)率重視剖宮產(chǎn)手術(shù)的技術(shù)，保證手術(shù)質(zhì)量有剖宮產(chǎn)史的孕婦早孕期應(yīng)常規(guī)行超聲檢查,排除CSP一旦確診應(yīng)盡早終止妊娠第31頁/共45頁子宮瘢痕處妊娠診斷和處理難點(diǎn)我們?cè)趺崔k？第32頁/共45頁瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的處理難點(diǎn)

瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估既往：史多次剖宮產(chǎn)、古典式剖宮產(chǎn)、－－引產(chǎn)過程中發(fā)生子宮破裂的機(jī)率增大；引產(chǎn)前超聲檢查：瘢痕處的情況胎盤的位置如胎盤位于子宮瘢痕處或者位于子宮下段覆蓋于子宮頸內(nèi)口處－－剖宮取胎第33頁/共45頁瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的處理難點(diǎn)瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的常用方法促進(jìn)宮頸軟化、成熟－－米非司酮片總量為150mg/服用方法25mg2次/日連用3天；鉗刮術(shù)－－一般主張?jiān)?4周內(nèi)；藥物引產(chǎn)－－多用于12~14周，小孕周引產(chǎn)的成功率比大孕周高，一般用法是米非司酮配伍米索前列醇第34頁/共45頁瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的處理難點(diǎn)

利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)曹澤毅主編的2004年《中華婦產(chǎn)科》將不足2年的瘢痕子宮引產(chǎn)列為利凡諾引產(chǎn)方法的相對(duì)禁忌征；但也有學(xué)者認(rèn)為，在羊膜腔穿刺利凡諾引產(chǎn)的同時(shí)，可以直接胎體注射利凡諾20~30mg，使胎兒壞死變小，則降低了生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。陳詩露，朱錦桃，劉霓.瘢痕子宮利凡諾心產(chǎn)安全性評(píng)價(jià)〔J〕實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18（8）：859－860第35頁/共45頁瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的處理難點(diǎn)瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)的注意事項(xiàng)瘢痕子宮不足2年的患者只有宮頸完全成熟后才可以采用卡孕栓或米索前列醇引產(chǎn)！引產(chǎn)前一定要用超聲判斷子宮瘢痕的部位和愈合情況并探查胎盤位置，以采取更安全的引產(chǎn)方法；引產(chǎn)過程中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：產(chǎn)程進(jìn)展，特別注意生命體征、宮縮強(qiáng)度、持續(xù)和間歇時(shí)間、宮頸軟化、消失及宮口開大情況，有無子宮瘢痕處固定壓痛，陰道流血以及其他特殊情況等；必要時(shí)隨時(shí)剖宮取胎！第36頁/共45頁瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇

分娩時(shí)機(jī)的選擇如前次是古典式剖宮產(chǎn)－－在妊娠36~37周計(jì)劃剖宮產(chǎn)；前次為子宮下段剖宮產(chǎn)，妊娠36周后，充分評(píng)價(jià)前次剖宮產(chǎn)指征及妊娠間隔期、產(chǎn)婦合并癥、并發(fā)癥、胎兒大小、子宮切口縫合方式、麻醉、手術(shù)、輸血、搶救條件等，瘢痕子宮妊娠至足月是合理的！第37頁/共45頁瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇

分娩時(shí)機(jī)的選擇超聲檢測(cè)子宮下段瘢痕厚并≤3mm時(shí)發(fā)生子宮破裂可能性大！術(shù)后2~3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，此后子宮瘢痕肌肉化和程度越來越差，并且逐漸退化，瘢痕組織失去彈性，子宮破裂可能性增大，所以臨床上對(duì)剖宮產(chǎn)后10年以上者應(yīng)高度警惕！第38頁/共45頁瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇分娩方式的選擇陰道試產(chǎn)適應(yīng)證：①前次剖宮產(chǎn)術(shù)為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂且術(shù)后切口愈合好，無感染。或肌壁間肌瘤剝除術(shù)未穿透黏膜層。②前次手術(shù)距此次妊娠時(shí)間2年以上。子宮發(fā)生破裂與否關(guān)鍵在于子宮切口的愈合情況，距前次手術(shù)的年限很重要。子宮切口的愈合主要依靠結(jié)締組織增生連接，形成瘢痕修復(fù)。研究家兔的子宮切口愈合分為纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟和瘢痕機(jī)化3個(gè)階段。Dicle等利用MRI觀察人類剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口的愈合，發(fā)現(xiàn)子宮切口瘢痕的成熟從術(shù)后3個(gè)月開始至術(shù)后6個(gè)月完成。愈合的第三階段可能需要更長(zhǎng)時(shí)間，因此臨床上要求瘢痕子宮的婦女再次妊娠的時(shí)間至少在術(shù)后2年。但并非年限越長(zhǎng)瘢痕越牢固。有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后0.5～1年妊娠子宮切口處有嫩芽組織和普遍生長(zhǎng)的纖維組織，術(shù)后2～3年瘢痕肌肉化的程度越來越差，并且逐漸退化，瘢痕組織失去原狀態(tài)及彈性，因此在術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期。臨床上對(duì)大于10年以上的瘢痕子宮再次妊娠者應(yīng)高度警惕。③前次剖宮產(chǎn)指征不再存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。④此次妊娠具備經(jīng)陰分娩條件，分娩諸因素不存在異常情況，無妊娠合并癥。⑤試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進(jìn)展順利。⑥胎死宮內(nèi)或胎兒有嚴(yán)重畸形。⑦有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，具備隨時(shí)輸血、手術(shù)和搶救的條件。⑧輔助檢查提示子宮下段延續(xù)性好,無缺陷瘢痕，且瘢痕處沒有胎盤附著。⑨患者及家屬了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊并征得其同意。第39頁/共45頁瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇

分娩方式的選擇剖宮產(chǎn)選定的條件：前次剖宮產(chǎn)為“T”形子宮切口、子宮下段縱切口或術(shù)式不詳;肌瘤剔除術(shù)達(dá)到內(nèi)膜層;此次妊娠距前次手術(shù)<2年;存在明顯的產(chǎn)科手術(shù)指征;存在嚴(yán)重的不適合于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥;有2次剖宮產(chǎn)史;多胎妊娠、產(chǎn)婦拒絕試產(chǎn)(注意二次剖宮產(chǎn)時(shí)采用子宮下段橫切并避開原瘢痕);不具備急診搶救病人條件;社會(huì)因素。

第40頁/共45頁瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇輔助檢查宮腔鏡：在非孕期用宮腔鏡診斷子宮瘢痕狀態(tài)；B超：在產(chǎn)前及產(chǎn)程啟動(dòng)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)子宮下段肌層厚度及連續(xù)性變化；子宮瘢痕診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)宮腔鏡診斷將不同狀態(tài)的子宮瘢痕分為3級(jí)：I級(jí)為子宮峽部未見瘢痕組織，切口已無法分辨;Ⅱ級(jí)為子宮峽部有少許大小形態(tài)不周的白色瘢痕組織成分，瘢痕組織內(nèi)血管網(wǎng)明顯減少;Ⅲ級(jí)為子宮峽部有寬窄不等的無血管網(wǎng)瘢痕組織帶且凹凸不平；根據(jù)B超診斷亦將不同狀態(tài)的子宮瘢痕分為3級(jí)：I級(jí)為子宮下段無變薄現(xiàn)象;Ⅱ級(jí)為子宮下段變薄、失去連續(xù)性，但未見胎兒毛發(fā)或胎脂斑點(diǎn);Ⅲ級(jí)為子宮下段變薄或缺失，可見胎兒毛發(fā)等。第41頁/共45頁瘢痕子宮分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇

臨床價(jià)值：用宮腔鏡和B超聯(lián)合檢查可做為評(píng)定剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕狀態(tài)的可靠手段，為再次妊娠選擇分娩方式提供有價(jià)值的依據(jù)：I級(jí)瘢痕子宮，當(dāng)再次妊娠時(shí)若沒有其它剖宮產(chǎn)指征存在，可以經(jīng)陰道分娩;Ⅱ級(jí)瘢痕子宮，可在B超嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道試產(chǎn)，并適時(shí)行