盆腔炎癥的學(xué)習(xí)教案

盆腔炎癥的學(xué)習(xí)教案第1頁/共44頁發(fā)病每年有85萬婦女患?。绹?guó)）常發(fā)生于性活躍期第2頁/共44頁第3頁/共44頁盆腔炎癥定義盆腔炎指女性上生殖道及其周圍組織的炎癥包括子宮內(nèi)膜炎

輸卵管炎輸卵管卵巢炎盆腔腹膜炎

第4頁/共44頁病原體內(nèi)源性：寄居于陰道內(nèi)菌群，包括需氧菌及厭氧菌，以混合感染多見，厭氧菌特點(diǎn)是易形成盆腔膿腫，膿液有糞臭及氣泡外源性：性傳播病原體衣原體、淋病奈瑟菌及支原體第5頁/共44頁感染途徑沿生殖道粘膜上行蔓延是非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑沿淋巴系統(tǒng)蔓延是產(chǎn)褥期、流產(chǎn)后及宮腔操作后感染的主要途徑經(jīng)血循環(huán)傳播直接蔓延第6頁/共44頁第一節(jié)急性盆腔炎第7頁/共44頁高危因素宮腔操作感染下生殖道感染性活動(dòng)或衛(wèi)生不良鄰近器官炎癥蔓延慢性盆腔炎急性發(fā)作第8頁/共44頁急性盆腔炎病理急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性盆腔腹膜炎急性盆腔結(jié)締組織炎敗血癥及膿毒血癥Fitz-Hugh-Curtis綜合癥第9頁/共44頁第10頁/共44頁臨床表現(xiàn)可因炎癥輕重及范圍大小有不同臨床表現(xiàn)癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多嚴(yán)重：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振腹膜炎：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉膿腫：下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀第11頁/共44頁體征急性病容，體溫升高，心率加快，下腹壓痛、反跳痛及肌緊張病情嚴(yán)重可出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱或消失婦科檢查：陰道充血，可有大量膿性分泌物，宮頸充血、水腫、穹隆觸痛，子宮稍大，有壓痛，活動(dòng)受限附件區(qū)可捫及有觸痛包塊或兩側(cè)呈片狀增厚，第12頁/共44頁P(yáng)ID診斷標(biāo)準(zhǔn)（CDC）基本標(biāo)準(zhǔn)宮體及附件區(qū)壓痛宮頸觸痛附加標(biāo)準(zhǔn)體溫超過38.3宮頸或陰道異常膿性分泌陰道分泌物涂片見到白細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室證實(shí)宮頸淋病奈瑟菌或衣原體紅細(xì)胞沉降率升高C反應(yīng)蛋白升高特異標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管積水、輸卵管卵巢腫塊或盆腔積液腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管炎

第13頁/共44頁診斷宮頸管分泌物、后穹隆穿刺液涂片、培養(yǎng)、免疫熒光監(jiān)測(cè)剖腹探查或腹腔鏡取感染部位分泌物培養(yǎng)、藥敏第14頁/共44頁鑒別診斷急性闌尾炎(轉(zhuǎn)移性右下腹痛、婦科檢查－）輸卵管妊娠卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂（突發(fā)一側(cè)下腹痛、附件區(qū)包塊）第15頁/共44頁治療藥物治療為主，根據(jù)藥敏選用抗生素混合感染為主，多采用聯(lián)合用藥癥狀輕，采用口服抗生素第16頁/共44頁住院治療適應(yīng)癥：一般情況差，病情嚴(yán)重或有盆腔腹膜炎、輸卵管卵巢膿腫抗生素治療：青霉素或紅霉素與氨基糖甙及甲硝唑聯(lián)合方案或二代、三代頭孢菌素支持療法：臥床休息，半臥位，補(bǔ)充液體，糾正電解質(zhì)紊亂第17頁/共44頁手術(shù)治療指針盆腔膿腫或輸卵管卵巢膿腫藥物治療無效，體溫持續(xù)不降，中毒癥狀加重病情好轉(zhuǎn)，炎癥控制，膿腫持續(xù)存在膿腫破裂：突發(fā)腹痛加劇、寒戰(zhàn)高熱、消化道癥狀、下腹拒按或中毒性休克第18頁/共44頁手術(shù)治療原則根據(jù)病變范圍、年齡、一般狀態(tài)綜合考慮年輕患者保守性手術(shù)年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫行全宮雙附件切除盆腔膿腫位置低可經(jīng)陰道切開排膿第19頁/共44頁第二節(jié)慢性盆腔炎第20頁/共44頁病理慢性子宮內(nèi)膜炎慢性輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫慢性盆腔結(jié)締組織炎第21頁/共44頁第22頁/共44頁臨床表現(xiàn)慢性盆腔痛（腹脹、腹痛和腰痛）不孕及異位妊娠20％－30％月經(jīng)異常：經(jīng)量增多、月經(jīng)失調(diào)、不規(guī)則出血全身癥狀：低熱，疲倦，神經(jīng)衰弱體征：子宮增大、壓痛，宮旁觸到條索狀輸卵管，或?qū)m旁腫物宮旁組織片狀增厚第23頁/共44頁診斷典型癥狀和體征急性盆腔炎病史部分患者癥狀較多而無明顯體征診斷需慎重診斷困難時(shí)行腹腔鏡檢查第24頁/共44頁鑒別診斷子宮內(nèi)膜異位癥：痛經(jīng)，盆腔觸痛結(jié)節(jié)輸卵管卵巢囊腫與卵巢囊腫：圓形，無粘連，活動(dòng)炎性包塊與卵巢癌：實(shí)性，B超第25頁/共44頁治療子宮內(nèi)膜炎：抗生素，積膿行擴(kuò)宮術(shù)輸卵管炎或輸卵管卵巢炎：物理治療：激光，超短波、微波促進(jìn)血液循環(huán)。中藥治療或抗生素治療。反復(fù)發(fā)作、嚴(yán)重盆腔痛、綜合治療無效者手術(shù)治療輸卵管積水或囊腫：輸卵管造口、開窗。囊腫切除第26頁/共44頁第三節(jié)生殖器結(jié)核

genitaltuberculosis第27頁/共44頁生殖器結(jié)核由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥，又稱結(jié)核性盆腔炎genitaltuberculosis第28頁/共44頁發(fā)病無癥狀不孕癥，內(nèi)膜活檢結(jié)核占5％慢性輸卵管炎5％－10％為結(jié)核性輸卵管炎肺結(jié)核尸檢證明10％合并生殖器結(jié)核發(fā)病率各地區(qū)間差異較大第29頁/共44頁

傳染途徑是全身結(jié)核的表現(xiàn)之一，常繼發(fā)于身體其他部位肺、腹膜、腸結(jié)核血行傳播最主要，感染肺部一年內(nèi)輸卵管子宮卵巢宮頸直接蔓延腹膜、腸結(jié)核淋巴傳播較少見，消化道結(jié)核性交傳播男性泌尿系結(jié)核第30頁/共44頁病理輸卵管結(jié)核占女性生殖器結(jié)核的90％－100％，雙側(cè)居多第31頁/共44頁病理內(nèi)膜結(jié)核占50％－80％，常由輸卵管結(jié)核蔓延而來，輸卵管結(jié)核有半數(shù)同時(shí)有內(nèi)膜結(jié)核。 早期病變出現(xiàn)在宮腔兩側(cè)角，宮腔粘連變形，縮小卵巢結(jié)核占20％－30％，通常僅有卵巢周圍炎，侵犯深層較少宮頸結(jié)核占10％－20％宮頸乳頭狀增生或潰瘍第32頁/共44頁病理盆腔腹膜結(jié)核滲出型：腹膜及盆腔臟器表面布滿灰黃色結(jié)節(jié)滲出物為草黃色澄清液體粘連型：腹膜增厚，與鄰近臟器緊密粘連第33頁/共44頁臨床表現(xiàn)不孕：輸卵管粘連或管腔阻塞，內(nèi)膜結(jié)核妨礙著床月經(jīng)失調(diào)：早期內(nèi)膜充血，經(jīng)量過多，晚期月經(jīng)稀少或閉經(jīng)下腹墜痛：全身癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振第34頁/共44頁

體征子宮活動(dòng)受限附件呈條索狀或形狀不規(guī)則腫塊合并腹膜結(jié)核，腹部有柔韌感或腹水第35頁/共44頁診斷多數(shù)患者缺乏明顯癥狀和體征，診斷易被忽略詳細(xì)詢問病史有無原發(fā)不孕、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、有無低熱、盜汗、腹水有無結(jié)核病接觸史或本人曾患肺結(jié)核，腸結(jié)核等第36頁/共44頁輔助診斷方法子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷最可靠依據(jù)，經(jīng)前1周或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)診刮，術(shù)前后預(yù)防性用藥X線檢查：胸部、盆腔子宮輸卵管碘油造影：宮腔狹窄變形、輸卵管腔呈串珠狀，細(xì)小僵直、盆腔鈣化灶、碘油進(jìn)入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈從第37頁/共44頁第38頁/共44頁第39頁/共44頁輔助診斷方法腹腔鏡：觀察有無粟粒結(jié)節(jié)、可疑部位活檢、腹腔液結(jié)核菌培養(yǎng)結(jié)核菌檢查：經(jīng)血、宮腔刮出物、腹腔液涂片、結(jié)核菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)方法、動(dòng)物接種結(jié)核菌素試驗(yàn)其他：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉第40頁/共44頁

治療抗結(jié)核藥物治療：早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程原則兩階段（鞏固、強(qiáng)化）短療程方案支持治療：休息、營(yíng)養(yǎng)手術(shù)治療：盆腔包塊藥物治療無