眩暈與腦供血不足

眩暈與腦供血不足第1頁/共73頁全民行動減少腦卒中腦卒中的流行病學眩暈很少是腦供血不足健康促進-改變不良生活方式減少腦卒中腦血管病防治中的誤區(qū)第2頁/共73頁卒中：日趨嚴重的流行病從全世界而言，卒中每年奪去570萬人的生命。它已經(jīng)成為僅次于缺血性心臟病之后的第二大致死原因，也是首要的嚴重致殘原因。并且其危害不分年齡、男女、膚色和國度。五分之四的卒中病人發(fā)生在那些難以抵御卒中危害的低收入和中等收入國家。世界卒中日宣言，2006年10月26日，開普敦第3頁/共73頁BrJCardiol.2002;FEB9(2):103－105.卒中急性期的預后極差死亡率（%）0102012%19%7天1月卒中時間卒中復發(fā)倍數(shù)010209倍與普通人群相比與同齡同性別人群相比15倍死亡率高達19％卒中復發(fā)率明顯增高第4頁/共73頁卒中顯著縮短期望壽命1！*數(shù)據(jù)來自弗萊明翰心臟研究

1.Peetersetal.EurHeartJ,2002;23:458–66.60歲時的平均剩余生存期(男性)*健康有心血管疾病的病人有過急性心梗死的病人有過腦卒中的病人02468101214161820年-7.4年-6.2年-12年弗萊明翰心臟研究調查表明：卒中平均降低人壽命

12年！第5頁/共73頁就診到體檢10分鐘就診到通知神經(jīng)科醫(yī)生15分鐘就診到CT檢查25分鐘就診到治療60分鐘RapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke/education/jauch/急性缺血性腦卒中救治的黃金一小時第6頁/共73頁中國3個城市的卒中發(fā)病率我國是全球卒中的第一大國Stroke.2006;37:63-68年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數(shù)165萬人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/3個國家每年卒中死亡人數(shù)第7頁/共73頁在中國，卒中是極其嚴重的問題缺血性卒中發(fā)病率:120～180/10萬人口每年新發(fā)病例:＞200萬死亡率:80～130/10萬人口每年死亡病例:＞150萬患病率:400～700/10萬人口全國腦卒中存活者:600～700萬無癥狀腦卒中是有癥狀的5倍第8頁/共73頁腦血管病是我國居民心腦血管病主要死因摘自《中國慢性病報告》，中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預防控制局，中國疾病預防控制中心，2006年5月第9頁/共73頁在各個年齡段，均存在卒中發(fā)生的風險按年齡和性別的卒中發(fā)病率NHANES：1999-2002來源:Stroke1991;22:312-318.男女第10頁/共73頁腦血管病造成的死亡日益攀升第11頁/共73頁以時間計算每12秒有一個中國人發(fā)生卒中每21秒有一個中國人死于卒中第12頁/共73頁誤區(qū)：頭暈/眩暈＝椎基底動脈供血不足（VBI）＝頸椎病第13頁/共73頁第14頁/共73頁一.腦的血液供應：前循環(huán)：又稱頸動脈系統(tǒng)，由雙側頸內動脈大腦中動脈和大腦前動脈組成。主要供應雙側大腦半球后循環(huán)

：又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈，基底動脈和大腦后動脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。第15頁/共73頁Rarities5%75%動脈粥樣硬化：TIA和缺血性卒中的主要原因20%

25%30%

20%后循環(huán)缺血是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。第16頁/共73頁1．對后循環(huán)缺血的認識歷史上世紀50年代，發(fā)現(xiàn)前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作患者有顱外段頸動脈的嚴重狹窄或閉塞，推測是由于動脈狹窄或閉塞導致血管分布區(qū)組織僅靠側支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動脈供血不足”。第17頁/共73頁將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動脈供血不足”的概念。可見，經(jīng)典的VBI概念有兩個含義：臨床上是指后循環(huán)的TIA;病因上是指大動脈嚴重狹窄或閉塞導致的血流動力學性低灌注。第18頁/共73頁隨著對腦缺血的基礎和臨床認識的提高，認為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動脈供血不足”概念也不再被使用。第19頁/共73頁然而，由于對后循環(huán)缺血認識的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯誤的認識，如將頭暈/眩暈和一過性意識喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質增生當作VBI的重要病因。第20頁/共73頁更有將VBI的概念泛化，認為它是一種即非正常又非缺血的“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴重，導致VBI概念不清、診斷標準不明、處置不規(guī)范，相當程度地影響了我國的醫(yī)療水平和健康服務。第21頁/共73頁2．對后循環(huán)缺血認識的提高80年代后，隨著國際上臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術的發(fā)展，對后循環(huán)缺血的臨床和病因有了幾項重要認識：第22頁/共73頁⑴后循環(huán)缺血的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質增生僅是極罕見的情況。第23頁/共73頁⑵后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞。第24頁/共73頁⑶無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。第25頁/共73頁⑷雖然頭暈和眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈和眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血。第26頁/共73頁基于以上認識，國際上已用后循環(huán)缺血（PCI）概念取代了VBI概念。第27頁/共73頁3．后循環(huán)缺血的定義和意義后循環(huán)缺血就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。第28頁/共73頁使用PCI概念摒棄VBI概念，可以全面提高各級醫(yī)院的相關科室（神經(jīng)科、普通內科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科）醫(yī)務人員對后循環(huán)缺血性疾病的認識，規(guī)范相關的診斷和治療，并開展科學的研究和科普宣傳，提高我國在此領域的醫(yī)療水平和健康服務。第29頁/共73頁二．后循環(huán)缺血的發(fā)病機制和危險因素1．后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機制是：（1）

動脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血最常見的血管病理表現(xiàn)，導致后循環(huán)缺血的機制包括：大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成、動脈源性栓塞、動脈夾層等。動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內段。第30頁/共73頁（2）

栓塞是后循環(huán)缺血的最常見發(fā)病機制，約占40%，栓子主要來源于心臟、主動脈弓、椎動脈起始段和基底動脈。最常見栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。第31頁/共73頁2.

后循環(huán)缺血的危險因素后循環(huán)缺血的危險因素與前循環(huán)缺血相似，主要是不可調節(jié)的因素和可調節(jié)的因素。不可調節(jié)的因素:年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人史等?？烧{節(jié)的因素:生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）、肥胖及多種血管性危險因素，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。第32頁/共73頁3.

頸椎骨質增生不是后循環(huán)缺血的主要原因以往認為轉頭/頸使骨贅壓迫椎動脈，導致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。這是典型的以假設或經(jīng)驗代替證據(jù)的傳統(tǒng)醫(yī)學的模式，也是導致當前VBI診斷混亂的重要原因。而大量的臨床研究則證明與老化有關的頸椎骨質增生絕不是后循環(huán)缺血的主要危險因素。第33頁/共73頁因為：后循環(huán)缺血患者除有頸椎骨質增生外，更有動脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動脈粥樣硬化致病。在有或無的中后循環(huán)缺血老年人群間，頸椎骨質增生的程度并無顯著差別，只有血管性危險因素的不同。第34頁/共73頁頸椎病與PCI的關系：不大1.頸椎段并非動脈硬化的主要部位;2.骨贅增生不易壓迫到椎動脈;3.未見有/無PCI者的頸椎骨質增生程度的差別;4.許多報道PCI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化;5.轉頸后頭暈/眩暈并非PCI;絕大多數(shù)頭暈/眩暈的病因是非血管性的;第35頁/共73頁三．后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)和診斷

后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)腦干是重要的神經(jīng)活動部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和重要的上下行傳導束在其間通過。當血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功能損害時，會出現(xiàn)各種不同但又相互重疊的臨床表現(xiàn)。因此PCI的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定的形式，臨床識別較難。第36頁/共73頁PCI的常見臨床癥狀包括頭暈、眩暈、肢體或頭面部的麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。常見臨床體征包括眼球運動障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調、構音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側腦神經(jīng)損害和另一側運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。第37頁/共73頁目前證據(jù)表明PCI的總體預后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR（新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究）中，407例患者中預后好者達79%。第38頁/共73頁

椎基底動脈系統(tǒng)TIA延髓背外側綜合征鎖骨下動脈盜血綜合征橋腦及小腦梗塞眩暈與腦血管病

第39頁/共73頁椎-基底動脈TIA： 其典型的癥狀有①眩暈（尤其是頭后仰時）、②猝倒發(fā)作、③顱神經(jīng)的短暫性受累、④一過性的球部功能障礙、⑤途經(jīng)腦干的長束受累和⑥枕部疼痛（常為持續(xù)性）。必須有兩個上述癥狀出現(xiàn)時才能診斷VB-TIA第40頁/共73頁TIA診斷臨床上僅以眩暈為主要表現(xiàn)的椎-基底動脈TIA應在以下基礎上進行診斷：1、患者年齡在50歲以上2、有眼底視網(wǎng)膜血管、身體周圍血管動脈粥樣硬化表現(xiàn)3、起病急，癥狀達到高峰時間不足5分鐘或在半小時之內4、有高血壓、高血脂、糖尿病、頸椎病等腦血管病的危險因素6、伴有其他輕微腦干、小腦癥狀體征（2小時內恢復）支持為椎-基底動脈系統(tǒng)TIA第41頁/共73頁可致眩暈的后循環(huán)血栓形成的幾種情況：小腦梗死

基底動脈尖綜合征（TOB）

迷路卒中

下部和上部腦干梗死

第42頁/共73頁小腦梗死

眩暈伴有眼震軀干性共濟失調（小腦蚓部）四肢性共濟失調（小腦半球）小腦語言（吟詩樣）肌張力低下（鐘擺樣腱反射）第43頁/共73頁

常被誤認為是后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)腦干結構的致密和血管支配與神經(jīng)結構的非一一對應特點，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。第44頁/共73頁僅不到1%的患者表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單一的癥狀或體征，如頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。

第45頁/共73頁沒有一例患者表現(xiàn)為不伴其他表現(xiàn)的單純跌倒發(fā)作，因此單純跌倒發(fā)作并不是PCI的常見表現(xiàn)。第46頁/共73頁

后循環(huán)缺血的評估和診斷詳細的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎。要特別仔細地了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀、演變過程和可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種可能的血管性危險因素；神經(jīng)系統(tǒng)檢查時，要特別重視對腦神經(jīng)（視覺、眼球運動、面部感覺、聽覺、前庭功能）和共濟運動的檢查。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進行Dix-Hallpike檢查。第47頁/共73頁良性發(fā)作性位置性眩暈

（BenignParoxysmal

PositionalVertigo，BPPV）Dix-Hallpike試驗誘發(fā)眩暈，伴有旋轉和垂直眼震在Dix-Hallpike試驗完成到眩暈及眼震開始之前有一個潛伏期(一般是1-2秒)發(fā)作性特點:數(shù)秒-20秒,很少>40秒.眩暈的疲勞性第48頁/共73頁TheDix-HallpikeTest第49頁/共73頁良性發(fā)作性位置性眩暈治療顆粒復位手法Particlerepositioningmaneuver第50頁/共73頁Crp良性發(fā)作性位置性眩暈治療

顆粒復位手法

Particlerepositioningmaneuver第51頁/共73頁對所有疑為PCI的患者應進行神經(jīng)影像學檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢查易受骨偽影影響，診斷價值不大，只適用于排除出血和不能進行MRI檢查的患者。

第52頁/共73頁應積極開展各種血管檢查，如數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查等，均有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內外大血管病變。各種檢查各有特點，不同檢查間的相關研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查在國內廣泛使用，可發(fā)現(xiàn)椎動脈顱內段和基底動脈近段的狹窄或閉塞，但不能成為PCI的診斷依據(jù)。第53頁/共73頁心電圖、心動超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、非高血壓性PCI者重要。頸椎的有關影像學檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。第54頁/共73頁四．后循環(huán)缺血的治療1.

后循環(huán)缺血的急性治療目前仍缺乏專門針對PCI的大樣本隨機對照研究結果，因此對PCI的急性治療應基本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療。應積極開展卒中單元的組織化治療模式。第55頁/共73頁對起病3小時內的合適患者可以開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬。對所有不適合溶栓治療且無禁忌征者，應予以阿司匹林100-300mg/d治療。其他治療措施可參考國內外相關的治療指南。第56頁/共73頁2.

后循環(huán)缺血的預防對各種血管性危險因素的控制應參考國內外相關的防治指南。鑒于約40%的后循環(huán)缺血病因為栓塞，建議積極開展病因檢查。診斷明確者應進行抗栓治療。第57頁/共73頁單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑（阿司匹林、氯吡格雷等）有一定的預防作用。應探索血管成形術、支架置入術、顱內外血管搭橋術等治療方法的療效。第58頁/共73頁除非明確頸椎骨質增生與PCI的關系，否則不應該僅為治療后循環(huán)缺血（PCI）而行頸椎手術。第59頁/共73頁3.

后循環(huán)缺血的宣教應積極開展PCI的醫(yī)學教育，尤其是醫(yī)師的繼續(xù)再教育，更新觀念、更新知識，不再使用VBI概念。應加強宣教，正確掌握PCI的早期表現(xiàn)，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷。應