哮喘急性發(fā)作期的處理

哮喘急性發(fā)作期的處理第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五哮喘急性發(fā)作的綜合治療哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估哮喘急性發(fā)作的治療流程2第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五哮喘急性發(fā)作的病情評(píng)估3第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五定義：氣促、咳嗽、喘息、胸悶突然發(fā)生或這些癥狀急劇加重，常有呼吸困難以呼氣流速下降為特征，通過肺功能(PEF或FEV1)評(píng)估可定量化和監(jiān)測(cè)哮喘急性發(fā)作程度輕重不一病情加重可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命哮喘急性發(fā)作中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.4第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五哮喘發(fā)作的誘因室內(nèi)、外變應(yīng)原室內(nèi)、外空氣污染職業(yè)暴露食物和食物添加劑藥物

急性上、下呼吸道感染情緒應(yīng)激其他：鼻炎、鼻竇炎、胃食管反流、月經(jīng)等

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.5第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五頻繁咳嗽，尤其在夜間呼吸用力或氣短運(yùn)動(dòng)時(shí)感到疲乏或乏力運(yùn)動(dòng)時(shí)感到胸悶或咳嗽感到疲勞、易煩躁、心情不快或喜怒無常PEF值降低出現(xiàn)感冒樣或過敏癥狀(打噴嚏、流涕、咳嗽、鼻塞、咽痛和頭痛)睡眠障礙哮喘發(fā)作早期預(yù)警征象中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.6第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五臨床特點(diǎn)輕度中度氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)體位可平臥喜坐位講話方式連續(xù)成句單詞精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁出汗無有呼吸頻率輕度增加增加輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫脈率（次/min）＜100100~120奇脈無，＜10mmHg可有，10~25mmHg使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%~80%PaO2(吸空氣，mmHg)正?！?0PaCO2(mmHg)＜45＜45SaO2(吸空氣,%)＞9591~95哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)-1中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.7第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五dfdf臨床特點(diǎn)重度危重氣短休息時(shí)

體位端坐呼吸

講話方式單字

精神狀態(tài)常有焦慮，煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗大汗淋漓

呼吸頻率常＞30次/min增加輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無脈率(次/min)＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣，mmHg)＜60

PaCO2(mmHg)＞45SaO2(吸空氣,%)≤90

哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)-2中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.8第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)重呼吸困難肺部廣泛高調(diào)哮鳴音，或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂安靜肺/靜息肺神志改變：煩躁、疲乏或嗜睡奇脈嚴(yán)重呼氣流速下降應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF＜100升/分鐘，或＜60%正常預(yù)計(jì)值，或無法測(cè)定發(fā)紺，低氧血癥，甚至CO2潴留經(jīng)過積極治療無好轉(zhuǎn)哮喘嚴(yán)重發(fā)作的臨床特點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.9第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五致敏原或其他致敏因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制嚴(yán)重脫水、痰液粘稠、阻塞氣道對(duì)2受體激動(dòng)劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高情緒過度緊張?zhí)瞧べ|(zhì)激素依賴型哮喘病人突然停用激素或減量速度過快藥物因素……重癥哮喘發(fā)作的常見原因中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.10第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五以往發(fā)生過瀕死性哮喘需要?dú)獾啦骞芎蜋C(jī)械通氣管在過去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者近期沒用使用吸入糖皮質(zhì)激素者過度依賴于速效吸入型2受體激動(dòng)劑，尤其是那些一月內(nèi)使用一罐以上沙丁胺醇(或其他等效量)者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對(duì)哮喘治療方案依從性不佳者有死亡高危因素的哮喘患者中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.11第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)測(cè)定PEF＜35%呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或呼吸動(dòng)度減小心搏徐緩或低血壓衰竭，焦慮或昏迷SaO2＜92%，PaO2＜60mmHgPaCO2＞45mmHg哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀體征中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.12第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五13第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)院治療流程-11小時(shí)后再次病情評(píng)估必要時(shí)體檢并檢測(cè)PEF、血氧飽和度和其他試驗(yàn)中度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)PEF：60~80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值體檢：中度癥狀、輔助呼吸肌活動(dòng)治療：每60min吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物吸氧口服糖皮質(zhì)激素若病情有改善，持續(xù)治療1~3h初始病情評(píng)估病史、體檢（聽診、輔助呼吸肌活動(dòng)情況、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯绻颊邽l死）吸氧，使血氧飽和度≥90%（兒童≥95%）霧化吸入短效β2受體激動(dòng)劑，每20分鐘一個(gè)劑量，共1h若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素在急性加重的治療過程中禁用鎮(zhèn)靜劑嚴(yán)重發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史PEF＜60%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值體檢；靜息時(shí)癥狀嚴(yán)重，“三凹征”初始治療后無改善治療:吸氧吸入β2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素靜脈滴注硫酸鎂中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.14第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五醫(yī)院治療流程-21-2小時(shí)后再次病情評(píng)估必要時(shí)體檢并檢測(cè)PEF、血氧飽和度和其他試驗(yàn)定期評(píng)估療效良好末次治療后療效維持60min體檢正常：沒有病痛PEF＞70%預(yù)計(jì)值血氧飽和度

＞90%(兒童95%)急診治療吸氧吸入β2受體激動(dòng)劑±抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素靜脈滴注硫酸鎂溶液檢測(cè)PEF、氧飽和度、脈搏入住ICU吸氧吸入β2受體激動(dòng)劑±抗膽堿能藥物靜脈使用糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用β2受體激動(dòng)劑考慮靜脈使用茶堿類藥物必要時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣離院標(biāo)準(zhǔn)PEF＞60%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值口服或吸入藥物維持治療家庭治療繼續(xù)吸入β2受體激動(dòng)劑必要時(shí)可考慮口服糖皮質(zhì)激素考慮增加一種復(fù)合吸入制劑患者教育：正確服用藥

檢查行動(dòng)計(jì)劃密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪療效不完全具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢正常：輕-中度體征PEF＜70%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值血氧飽和度沒有改變療效不佳具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢異常；重度體征，嗜睡、意識(shí)模糊PEF＜30%預(yù)計(jì)值PaCO2＞45mmhgPaO2＜60mmhg改善療效不佳（如上）：入住重癥監(jiān)護(hù)病房6-12小時(shí)內(nèi)療效不完全（如上）：如果在6-12小時(shí)內(nèi)無改善則考慮入住重癥監(jiān)護(hù)病房中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.15第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五16第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五治療目的盡快緩解癥狀，解除氣道受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管擴(kuò)張劑早期使用全身糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時(shí)）人工通氣的準(zhǔn)備哮喘急性發(fā)作的治療目的和治療原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.17第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五速效2受體激動(dòng)劑吸入第1h內(nèi)1次/20min輕-中度：手掀式定量氣霧劑（適合家庭使用）第1h內(nèi)2-4噴/20min其后，輕度：2-4噴/3-4h中度：6-10噴/1-2h沙丁胺醇：100g/噴特布他林：250g/噴速效2受體激動(dòng)劑為首選支氣管擴(kuò)張劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.18第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五中-重度：溶液霧化吸入速效2受體激動(dòng)劑吸入：第1h內(nèi)1次/20min以后每日3-4次沙丁胺醇：2.5mg/0.5ml/次特布他林：5mg/2ml/次急診治療：速效2受體激動(dòng)劑定時(shí)用藥（證據(jù)A）2受體激動(dòng)劑霧化吸入療法中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.19第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五聯(lián)合霧化2受體激動(dòng)劑和吸入抗膽堿能藥物適用于中度以上急性發(fā)作：支氣管擴(kuò)張療效優(yōu)于單藥（B類證據(jù)）能降低哮喘患者住院率（A類證據(jù)）更好改善哮喘患者PEF和FEV1（B類證據(jù)）沙丁胺醇：2mg/異丙托溴銨0.5mg4/D2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合霧化吸入中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.20第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五霧化吸入時(shí)最好讓患者進(jìn)行慢而深的呼氣，吸氣末稍停片刻，使霧滴吸入更深霧化吸入后應(yīng)及時(shí)漱口，以減少藥物在口咽部的停留用面罩霧化吸入ICS患者吸畢除漱口外，還應(yīng)洗臉以消除殘留在臉部的藥物霧化吸入注意事項(xiàng)21第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五不同病情吸入裝置的選擇病情吸入裝置主要優(yōu)缺點(diǎn)輕-中MDIMDI+儲(chǔ)霧罐便攜、方便、達(dá)肺部，需呼吸配合不需呼吸配合，老少皆宜，20%-30%達(dá)肺部中-重壓縮霧化器溶液霧化吸入潮式呼吸，10%達(dá)肺部危重壓縮霧化器/呼吸機(jī)溶液霧化吸入22第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五吸入裝置定量氣霧劑定量氣霧劑+儲(chǔ)霧罐干粉劑霧化溶液吸入劑23第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五負(fù)荷劑量：4-6mg/kg緩慢靜脈注射

滴注速度≤0.25mg/kg/min維持劑量：以每小時(shí)0.6-0.8mg/kg的速率靜滴有效、安全的血藥濃度范圍：6-15mg/L茶堿類藥物靜脈應(yīng)用氨茶堿中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-85.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2010.24第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期五輕中度哮喘發(fā)作SABA治療反應(yīng)不完全，應(yīng)口服潑尼松龍0.5-1mg/kg或等效的其他激