血管外科-主動(dòng)脈夾層的診療

（

VascularSurgery）血管外科主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層（aoriticdissection，AD）:指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液。從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真、假兩腔分離的一種病理改變。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（aoriticdissection

aneurysm）：假腔發(fā)生瘤樣擴(kuò)張

AD術(shù)中所見AD的病因高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化結(jié)締組織疾病妊娠先天性心血管疾?。褐鲃?dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣二葉畸形外傷醫(yī)源性損傷少見原因：梅毒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡AD的分型兩種分型方法

1.DeBakey：I、II、III2.Stanford：A&B

臨床表現(xiàn)1.劇烈疼痛：常伴有瀕死感2.伴隨明顯的血壓升高3.內(nèi)臟動(dòng)脈累及癥狀：腸系膜上動(dòng)脈——腹痛腎動(dòng)脈——無尿、腎功能衰竭4.下肢動(dòng)脈累及癥狀：間跛、靜息痛、壞疽5.弓上動(dòng)脈累及癥狀：黑朦或者昏迷（常提示為A型）6.心臟癥狀：心包填塞、心梗（常提示為A型）破裂征象：突然的血壓下降、意識(shí)喪失，常于極短時(shí)間內(nèi)死亡實(shí)驗(yàn)室檢查C反應(yīng)蛋白：可作為損傷和愈合的標(biāo)志D-dimer：幾乎都發(fā)生升高纖維蛋白原：常升高平滑肌球蛋白重鏈(smoothmuscle

myosinheavychain，MHC)：相對(duì)特異的標(biāo)志

診斷-輔助檢查心電圖X線B超CTAMRA

DSA輔助檢查-心電圖心電圖有助于鑒別有無心肌缺血和梗死有胸痛時(shí)心電圖和心肌沒譜無異常表現(xiàn)支持AD診斷輔助檢查-X線以下征象提示有AD可能：

1.主動(dòng)脈弓增寬和外形改變

2.縱膈增寬和包塊

3.主動(dòng)脈節(jié)消失，氣管向左移位

4.主動(dòng)脈弓出現(xiàn)局限性隆起

5.主動(dòng)脈管徑不對(duì)稱

6.主動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化斑移位

診斷-B超B超簡(jiǎn)便易行，費(fèi)用低適合作為篩查受腸腔氣體及肥胖程度的影響經(jīng)食管超聲能夠提高準(zhǔn)確性B超檢查

診斷-CTA有一定的創(chuàng)傷需要使用含碘造影劑薄層CTA及三維重建可準(zhǔn)確顯示內(nèi)臟動(dòng)脈開口位置腎功能障礙者慎用AD—CTA

診斷-MRA

使用順磁性造影劑，腎臟毒性較小MRA適用于造影劑禁忌的患者對(duì)鈣化斑塊和血栓的顯示不如CT有時(shí)易產(chǎn)生偽影MRA檢查

診斷-DSA

便于測(cè)量多用來判斷重要分支血管的開口位置便于動(dòng)脈觀察血流和判斷破口附壁血栓容易誤導(dǎo)判斷AD—DSA診斷依據(jù)診斷依靠典型病史、明確的影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查可作為篩查和輔助手段鑒別診斷胸痛：心絞痛心梗急性心包炎瓦氏竇破裂入心臟腹痛：腸梗阻腸系膜上動(dòng)脈栓塞胰腺炎下肢缺血：ASO

動(dòng)脈栓塞治療非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療鎮(zhèn)痛:可選用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥，有助于控制血壓控制血壓：目標(biāo)值≯

120/80mmHg

先用靜脈藥物：硝普鈉、拉貝洛爾、尼卡地平口服藥物：聯(lián)合用藥降低左心收縮力和收縮率：

目標(biāo)值，心率60～80bpm

應(yīng)用β-受體阻滯劑(除外哮喘等)：美托洛爾心得安

手術(shù)指征-B型夾層內(nèi)臟缺血下肢動(dòng)脈缺血破裂或者先兆破裂進(jìn)行性血胸或者縱膈增寬難以控制的高血壓和疼痛夾層動(dòng)脈瘤手術(shù)方式

開放手術(shù)：動(dòng)脈瘤切除加人工血管置換術(shù)開窗術(shù)（目前已少用）腔內(nèi)治療：人工血管內(nèi)支架術(shù)腔內(nèi)開窗（少用）開放手術(shù)側(cè)胸肋間切口顯露降主動(dòng)脈阻斷近端和遠(yuǎn)端動(dòng)脈切開夾層、分辨真假腔近端固定假腔與人工血管吻合遠(yuǎn)端與人工血管吻合松開阻斷鉗開放手術(shù)腔內(nèi)修復(fù)治療（EVAR）股動(dòng)脈切開，穿刺置導(dǎo)鞘，導(dǎo)入豬尾造影導(dǎo)管，手推造影證實(shí)位于真腔，推送至T12水平造影導(dǎo)入、釋放主體造影，觀察修復(fù)情況導(dǎo)入球囊擴(kuò)張近端錨