室性心動過速的心電圖鑒別

室性心動過速的心電圖鑒別第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六電生理概念隱匿性傳導(dǎo)：當(dāng)激動到達(dá)傳導(dǎo)系統(tǒng)某一部位時，該處正處于從絕對不應(yīng)期轉(zhuǎn)向相對不應(yīng)期的臨界期，此時雖能除極，但產(chǎn)生的動作電位0相上升速度與振幅均較低，在傳導(dǎo)過程中，一再降低，最后不能引起相鄰組織除極，傳導(dǎo)終止。該激動未能通過傳導(dǎo)系統(tǒng)某部位的“全程”，因而在體表心電圖上無直接表現(xiàn)，但在傳導(dǎo)過程中卻產(chǎn)生了新的不應(yīng)期，因而對后繼的心搏產(chǎn)生影響最常見于交界區(qū)，束支傳導(dǎo)系統(tǒng)隱匿性傳導(dǎo)表現(xiàn)為室內(nèi)差傳青島市中心醫(yī)院急救中心第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六房撲、房顫時伴發(fā)隱匿性傳導(dǎo)：

房顫心室律絕對不整的機(jī)理即由于隱匿性傳導(dǎo)所致。房顫時激動強(qiáng)弱不一，透入交界組織的深度不等，通過交界區(qū)的能力不一，對后繼激動的影響程度也不同，有些激動在交界區(qū)產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)，產(chǎn)生新的不應(yīng)期，造成了通過房室交界的激動不等，心室律絕對不等青島市中心醫(yī)院急救中心第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（差傳）：心室內(nèi)的干擾現(xiàn)象，當(dāng)室上性激動抵達(dá)心室時，某束支或分支處于相對不應(yīng)期，激動不能在室內(nèi)正常傳導(dǎo)，因而出現(xiàn)束支或分支阻滯的圖形。雙側(cè)束支不應(yīng)期不一致。長短周期規(guī)律（Ashman現(xiàn)象）：心室不應(yīng)期隨心率改變，長心動周期后復(fù)極緩慢，不應(yīng)期延長，其后的過早激動，容易落入束支的不應(yīng)期而發(fā)生室內(nèi)差傳。青島市中心醫(yī)院急救中心第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六文氏現(xiàn)象：由Wenkebach于1899年在房室傳導(dǎo)阻滯病例中發(fā)現(xiàn)的一種現(xiàn)象?？梢娪趥鲗?dǎo)系統(tǒng)任何部位，以房室結(jié)多見每個周期開始的心搏傳導(dǎo)正常，傳導(dǎo)延遲程度逐次加重，最后完全阻滯；之后右開始新的周期青島市中心醫(yī)院急救中心第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六折返激動：激動在興奮某部位心肌后，又折回，再次興奮該部位心肌，持續(xù)發(fā)生就形成環(huán)形運(yùn)動或折返性心動過速兩條傳導(dǎo)徑路兩條徑路應(yīng)激性存在差異折返環(huán)路傳導(dǎo)速度夠慢，折返回時該部位已脫離不應(yīng)期青島市中心醫(yī)院急救中心第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六青島市中心醫(yī)院急救中心NOTE:快徑路傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長；慢徑路傳導(dǎo)慢，不應(yīng)期短。第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六AVNRT:QRS頻率150~250次/分，節(jié)律規(guī)則QRS波群時限正?？梢娔嫘蠵′波，常重疊于QRS波群內(nèi)或位于其終末部青島市中心醫(yī)院急救中心第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六AVRT：QRS頻率150~250次/分，節(jié)律規(guī)則QRS波群時限正常時為房室順傳型（旁道逆?zhèn)鳎?，QRS波寬大畸形和有delta波時，為房室逆?zhèn)餍停ㄅ缘理槀鳎┛梢娔嫘蠵′波，R-P′>110msRP’青島市中心醫(yī)院急救中心第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六預(yù)激綜合征預(yù)激，是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象，沖動經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動，稱為“預(yù)激”，合并室上性心動過速發(fā)作，稱為預(yù)激綜合征。

解剖基礎(chǔ)為房室之間存在旁路，即一條細(xì)微的肌肉束，提供房室之間的異常傳到途徑。大部分房室旁路的電生理特性與心肌類似，屬于快反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度快，呈“全或無”的傳導(dǎo)，不應(yīng)期短，因此，當(dāng)心房率過快時（如房顫），旁道前傳會導(dǎo)致快速的心室率反應(yīng)，嚴(yán)重者引起室顫。青島市中心醫(yī)院急救中心第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六預(yù)激綜合征少見的旁路：不應(yīng)期長，傳導(dǎo)速度慢，類似于房室結(jié)特性?？梢娪陂g歇性預(yù)激、隱匿性預(yù)激。隱匿性旁路和隱匿性預(yù)激：旁路僅有逆向傳導(dǎo)能力，永久性前向傳導(dǎo)阻滯，因此，心電圖從不出現(xiàn)預(yù)激圖形，但旁路可逆?zhèn)?，形成房室折返性心動過速（AVRT）。間歇性預(yù)激，指由于各種原因使旁道前傳不應(yīng)期間歇性延長或阻滯性傳導(dǎo)中斷。當(dāng)旁道前傳不應(yīng)期延長超過房室結(jié)不應(yīng)期時，或旁道前向阻滯時，室上性激動沿正常徑路下傳心室，預(yù)激波消失，心電圖表現(xiàn)為預(yù)激或正常波形間歇出現(xiàn)。青島市中心醫(yī)院急救中心第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六室性心動過速由心室異位激動引起的心動過速，起始和終止突然，頻率150～250次/分，規(guī)則，稱為陣發(fā)性室性心動過速，也稱為非持續(xù)性室性心動過速（NSVT）。頻率大于100次/分、持續(xù)時間小于30秒的連續(xù)3個或3個以上心室搏動，稱為NSVT；持續(xù)30秒以上，稱為持續(xù)性室性心動過速。非陣發(fā)性室性心動過速（也稱為加速性室性自主心律）：心率一般為55～110次/min，發(fā)作短暫，預(yù)后較好，極少發(fā)展為心室顫動，是一種良性心律失常?？梢娪贏MI再灌注心律失常。

青島市中心醫(yī)院急救中心第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六特發(fā)性室速特發(fā)性室速（idiopathic

ventricular

tachycardia，IVT）是指無器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)的室速，多無誘因，多為單形，可反復(fù)發(fā)作。根據(jù)心電圖表現(xiàn)，分為右束支阻滯型室速（分支型室速）和左束支阻滯型室速（右室源性室速）。第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六分支型室速分支型室性心動過速（fascicularventriculartachycardia，F(xiàn)VT），是特發(fā)性室速的一種，相對安全、少見的一種心律失常。心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯合并電軸左偏（偶見右偏），頻率一般不超過200次/分，房室分離，R-R間期勻齊，QRS時限正常。起源于左后分支（電軸左偏），偶見起源于左前分支（電軸右偏）。對維拉帕米（異搏定）敏感，室早QRS形態(tài)與陣速Q(mào)RS形態(tài)一致。射頻消融成功率95%以上。第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六分支型室速第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六LBBB型室速（右室源性室速）絕大多數(shù)起源于右心室流出道，少數(shù)起源于右心室流入道、心尖部、右心室間隔等部位，多可被腺苷終止。臨床上也稱為兒茶酚胺敏感性室性心動過速、腺苷敏感性室性心動過速、運(yùn)動誘發(fā)性室性心動過速。異搏定：藥物治療首選。射頻消融成功率95%以上。青島市中心醫(yī)院急救中心第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六LBBB型室速（右室源性室速）青島市中心醫(yī)院急救中心第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六寬QRS心動過速起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%。室上性心動過速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，引起QRS波增寬，約占15%。預(yù)激性心動過速即逆向型房室折返性心動過速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結(jié)為逆?zhèn)髦?，約占總病例的5%。青島市中心醫(yī)院急救中心第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六心電圖表現(xiàn)房室分離診斷室速，特異性接近100%，而檢出率不足20%。第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六支持室速的V1、V6QRS形態(tài)第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六VT和SVT合并差傳的QRS形態(tài)鑒別支持VT的QRS形態(tài)：V1導(dǎo)聯(lián)呈Rr’型、rS型，r波肥大，S波降支出現(xiàn)切跡，V6導(dǎo)聯(lián)呈QS型，rs型。支持SVT的QRS形態(tài)：V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR’型，rSr’型三相波，rS型，r渡窄小，S波升支出現(xiàn)切跡，V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs型。第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六V1導(dǎo)聯(lián)主波向上，V6導(dǎo)聯(lián)R/S<1,支持室速的診斷。第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷流程對室速診斷的敏感性為96.5％，診斷正確率為91.5％第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六Vi/VtVi：心室初始除極40ms的電壓振幅Vt：心室終末除極40ms的電壓振幅第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六aVR導(dǎo)聯(lián)起始R波，支持VT診斷第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六aVR導(dǎo)聯(lián)起r波時限超過40ms，支持VT診斷第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六aVR導(dǎo)聯(lián)起始為q波，時限>40ms，支持VT第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期六aVR導(dǎo)聯(lián)QS型QRS波起始部分（下降支）有頓挫支持VT

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