病歷書寫的規(guī)范總結(jié)

PAGEPAGE1病歷書寫規(guī)范有關(guān)要求及重點歸納總結(jié)目錄一、基本要求1、一般要求2、對書寫時間的要求3、對病歷中簽字的要求二、病歷書寫格式與內(nèi)容要求1、入院記錄2、病程記錄3、有關(guān)下醫(yī)囑后病程記錄書寫要求下病危醫(yī)囑下特殊診療（即有創(chuàng)操作）醫(yī)囑下會診醫(yī)囑下手術(shù)醫(yī)囑下輸血醫(yī)囑下介入、導(dǎo)管置入等醫(yī)囑4、醫(yī)囑記錄5、出院記錄6、院感調(diào)查表7、其他內(nèi)容要求三、首頁填寫要求四、病歷排列順序五、病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)PAGE10PAGE10一、基本要求1、一般要求病歷書寫，一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫年、月、日和時間，時間采用24時制記錄。包括上級醫(yī)師審簽均應(yīng)用紅筆，簽名注明簽修日期年月日時分。（記錄、門診病歷）可用蘭或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求?？杀?并注明修改時間，修改人簽名。征、疾病名稱等可以用外文。經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師。2、對書寫時間的要求1）入院記錄：24小時內(nèi)完成2)首次病程記錄：8小時內(nèi)完成62424死亡病歷討論記錄：死亡后一周內(nèi)討論）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)24術(shù)后首次病程記錄：手術(shù)后即時書寫72醉總結(jié)。13）接班記錄：接班后24小時內(nèi)完成14)轉(zhuǎn)入記錄：接班后24小時內(nèi)完成242424或操作或病原學(xué)檢查或細(xì)菌室對藥敏出報告均應(yīng)在24小時內(nèi)填寫prn24在長期醫(yī)囑內(nèi)臨時備用醫(yī)囑1220)普通會診：24小時內(nèi)完成（三甲標(biāo)準(zhǔn))21）急會診：應(yīng)以最快速度趕到并及時會診,不超過十分鐘到場。22)有創(chuàng)診療操作記錄:應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫23）48小時內(nèi)完成2448）24）242425）24243、對病歷中簽字的要求對需取得患者書面同等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書（以本人簽字或手印為證，注明何側(cè)哪一指)。不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其（近親近親屬，關(guān)系人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的）權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書，并及時記錄，代簽字者應(yīng)注明與患者關(guān)系。4）初步診斷寫在入院病歷末頁中線右側(cè)由書寫入院病歷或入院記錄者簽名,寫上日期時間。5）入院診斷患者住院后48小時內(nèi),主治醫(yī)師或上級醫(yī)師第一次檢查患者48入院病歷或入院記錄中線左側(cè)。6）修正診斷（包含入院時遺漏的補充診斷）上級醫(yī)師用紅筆做出修正診7（即病程記錄上級醫(yī)師有權(quán)利和義務(wù)修改下級執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄并簽名，一律用紅墨水筆，在審查修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨，并在簽名的右下角注明修728）（開醫(yī)囑者。上級醫(yī)師查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名并注明時間(年月日時).11）搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，或搶救者書寫并簽名，上級醫(yī)師可以根據(jù)情況補充、修改審簽。搶救必須有主治醫(yī)師以上參與。12)特殊診療記錄由實施醫(yī)師書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但第一助手書寫的記錄應(yīng)由實施醫(yī)師審簽.13）被邀請科會診院外會診需經(jīng)科主任審簽報醫(yī)務(wù)科（處）批，會診醫(yī)師暫不能解決的問題應(yīng)請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。14)各種病例討論記錄，疑難危重、術(shù)前、死亡病例討論記錄由記錄者簽名，主持人修改補充并審查。15）手術(shù)記錄,由手術(shù)者書寫,特殊情況下可由第一助手書寫,但一助書寫的手術(shù)記錄必須由手術(shù)者簽名。術(shù)后病程錄,術(shù)后首次病程錄由手術(shù)者或第一助手及時書寫，術(shù)后三改、審簽。書由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。（如病理）主管人員指導(dǎo)下操作，其檢查報告由帶教者簽名或蓋印章（以上主要指檢驗科內(nèi)容）.22）XMRI、DSA、EKGECT誰檢查誰報告簽名或蓋章。病理報告由病理患者離開手術(shù)室前均由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對，共同對病人身份、手術(shù)部位、麻醉方式及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品等內(nèi)容進行核對并記錄,輸血的病人還應(yīng)對血型及用血量進行核對確認(rèn)并簽字，此表歸入病案中保管。手術(shù)清點記錄,指巡回護士在手術(shù)結(jié)束前對患者在術(shù)中所用血液、器械、敷料等清點的記錄，由巡回護士和手術(shù)器械護士簽名。25）名并填寫日期。26）麻醉術(shù)后訪視記錄,可另立單頁，或記在麻醉記錄單另一頁麻醉總結(jié)最下面隨訪記錄欄中,也可寫在病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。27）出院記錄主治醫(yī)師或以上人員審簽。手術(shù)風(fēng)險評估表醫(yī)患溝通記錄術(shù)后病人交接記錄二、病歷書寫格式與內(nèi)容1、入院記錄、部位及持續(xù)時間。②導(dǎo)致第一診斷。③不以診斷及檢查結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外。④簡明扼要、重點突出，不能超過20字。病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。的一些情況。③主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其發(fā)生發(fā)展變化過程。④伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征)亦應(yīng)加以說明。應(yīng)描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互段描述。

⑤對患者有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者,應(yīng)著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。⑥發(fā)病以來曾在何處作何種診療(包括診療日期、診斷、手術(shù)名稱、檢查結(jié)果、用藥名稱及其劑量、用法、手術(shù)方式、療效等)。對患者提供的藥名需加引號(“”）以示區(qū)別.⑦與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另⑧發(fā)病以來的一般情況如：精神、食欲、睡眠、大小便、體重等的變化。食物或藥物過敏史。家族史，指對父母、兄弟、姐妹、子女、健康狀況（三代人）有無類似疾病有無家族病史、傾向的疾病。的視、觸、叩、聽均應(yīng)描述到，陽性體征不能遺漏，凡與診斷相關(guān)的體征一定要詳細(xì)描述?？啤齻坪蜕窠?jīng)、精神科以及臨床各科根據(jù)?？菩枰涗浀膶？铺厥馇闆r，主要記錄與本專科有關(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項目不必重復(fù)書寫。24診斷:以ICD—10明一兩個可能性較大病名作為參考。首先接診醫(yī)生做出初步診斷并注明年、月、日.入院診斷、修正診斷均要填寫日期、時間。2、病程記錄（日常病程記錄：首先表明日期、時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊撸ㄌ丶壸o理（一級護理）少一次，記錄時具體至分鐘；對病重患者（，至少2（三級護理）3病程記錄內(nèi)容：指患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，要（及時記錄、分析，該談話的必須要有知情同意書，患者簽名或授權(quán)委24，特別是首次查科主任、副主任醫(yī)師以上查房內(nèi)容要比主治醫(yī)師查房內(nèi)主治醫(yī)師首次查房應(yīng)有對疾病診斷、鑒別診斷、分析評估，副主任醫(yī)師首次查房應(yīng)有對疾病診斷、鑒別診斷分析、當(dāng)前治療措施療效分析、下一步診療具體意見。手術(shù)科室，手術(shù)病人要及時進行手術(shù)和麻醉風(fēng)險評估。查房記錄 模板中主治醫(yī)師查房記錄 04年省版P123首次：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職稱，對病史和體征的補充，診斷依據(jù),鑒別診斷的分析和診療計劃等日常：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名，專業(yè)技術(shù)職稱，對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱，對病情的分析和意見等，對疑難、危重?fù)尵炔±龖?yīng)加強查房(內(nèi)容較主治醫(yī)師豐富,而且有一定深度）講義中48（2448寫.最后：手術(shù)風(fēng)險評估表醫(yī)患溝通記錄術(shù)后病人交接記錄3、有關(guān)下醫(yī)囑后書寫病程記錄的有關(guān)要求醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動中診治患者下達的指令，醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。1）下病危醫(yī)囑：份留存貼于輔助檢查粘貼單上（需制定新版病危通知單）②有搶救記錄,搶救一次要單獨記一次，用藍(lán)黑墨水筆在日期后面適中位置寫上搶救記錄字樣。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施，搶救效果，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。③有危重病討論記錄。④參加搶救者要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師參與.（三級醫(yī)院要求）⑤在登記本上記錄.⑥最后一次搶救患者死亡則用紅墨水筆記錄。⑦搶救成功與否要在首頁照實填寫.2）下特殊診療（即有創(chuàng)操作)醫(yī)囑：①用紅墨水筆在日期后適中位置寫上特殊診療項目名稱。②必須要有有創(chuàng)性診斷治療操作同意書（包括內(nèi)外科），并有病人簽名或授權(quán)委托書，寫明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險。③病程錄中記錄本次患者一般情況、診療目的、診療經(jīng)過及處理情況（括操作步驟，應(yīng)特別注意觀察操作中操作后患者有何不良反應(yīng)及交待患者須知。④每做一次操作在首頁背面及院感表侵襲性操作欄內(nèi)填寫。有關(guān)各種檢查、提出對病情的分析和進一步檢查、治療意見等，會診醫(yī)師簽名。②病程錄中相應(yīng)記錄會診目的及被邀科會診意見、執(zhí)行情況。③請外院會診報醫(yī)務(wù)科登記,必須有科主任審簽。10分鐘24（三甲要求住院總醫(yī)師參加會診。下手術(shù)醫(yī)囑：紅墨水筆在日期后適中位置寫上術(shù)前小結(jié)用紅墨水筆在日期后適中位置寫上術(shù)后首次病程記錄（3200420103日執(zhí)行的新規(guī)范。手術(shù)記錄單。能出現(xiàn)的并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險，經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名。行有創(chuàng)操作、監(jiān)測、麻醉風(fēng)險等。8。麻醉術(shù)后訪視記錄。9。麻醉記錄單.一式兩份，上聯(lián)科內(nèi)存檔，下聯(lián)歸入病歷10。手術(shù)安全檢查表：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方簽字確認(rèn)。11。體腔內(nèi)手術(shù)要有手術(shù)物品登記表即手術(shù)護理記錄單（新規(guī)范的手術(shù)清點記錄。12。術(shù)中改變術(shù)式、手術(shù)方案必須征得家屬同意簽名后方可實施。二級（類）(類）手術(shù)由治療組討論，病情較重或手術(shù)難度較大和四級（類）手術(shù)全科討論。在討論記錄本上詳細(xì)記錄,有時間、地點、人員、主持人，每人發(fā)言情況。在病程錄上記錄討論結(jié)論性內(nèi)容。并將生產(chǎn)合格證粘貼在手術(shù)記錄上.每次手術(shù)結(jié)束要填寫在首頁背面及院感表手術(shù)欄內(nèi)。下輸血醫(yī)囑：，輸血成分、量、輸結(jié)束后有何反應(yīng)。②輸血前要有血型檢查申請單（放在血庫或檢驗科）（需制定血型檢查申請單),臨床輸血申請單、配血輸血記錄單粘貼于輔助檢查粘貼單。8。④開一次醫(yī)囑,有一張輸血申請單患者簽字，一張配血輸血記錄單，一次病程記錄。下介入、導(dǎo)管置入等醫(yī)囑①用紅墨水筆在日期后適中位置寫手術(shù)或操作標(biāo)題。②同手術(shù)前、術(shù)后病程記錄格式。③操作、術(shù)前小結(jié)記錄病情、體征、輔助檢查、適應(yīng)癥、操作時可能出現(xiàn)的不良后果及風(fēng)險.④操作后記錄操作過程、術(shù)中、術(shù)后患者有何反應(yīng)。⑤有患者簽名的知情同意書或授權(quán)委托書。⑥心內(nèi)介入、或?qū)Ч苤萌刖鶓?yīng)上報審批后方可實施。⑦在首頁背面及院總表上做一次填一次。4、醫(yī)囑記錄時間并。4)名，余項不用以“¨”標(biāo)記。5）凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑的下面劃一紅橫線,表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑，轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩以后醫(yī)囑應(yīng)緊接紅橫線下書寫,不另起一頁；重整醫(yī)囑時應(yīng)保留最后空行用藍(lán)黑墨水筆書寫“整理醫(yī)囑”，并在日期時間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期，時間，并簽名.6）長期醫(yī)囑單超過兩張應(yīng)及時整理,仍按順序抄錄護理常規(guī)、護理級別、病?；虿≈?，隔離種類、飲食、體位、陪客,然后按時間先后抄錄各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法等。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑由整理醫(yī)師簽名。5、出院記錄24有出院醫(yī)囑。出院記錄一式二份，上聯(lián)在病歷留存，下聯(lián)交給病人。6、院感表24侵襲性操作，其他：介入，引流，會陰切7、其他內(nèi)容2）編頁序：①醫(yī)生負(fù)責(zé)入院病歷頁序排列、病程錄頁序排列、輔助檢查頁碼及總頁碼由病案室排列。三、首頁填寫要求書寫1、凡欄目中有“□”的應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填入適當(dāng)數(shù)字，欄目中沒有可填救“_”次，成功“_0"，若搶救數(shù)次，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗.輸血欄中未輸用“—-”。2、入院診斷:指病人住院后，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。3、出院診斷：指病人出院時醫(yī)師做的最后診斷,要寫全名。主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大,花費精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。4、出院情況：出院五種情況按部標(biāo)分別用阿拉伯?dāng)?shù)字代表，保證醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的標(biāo)準(zhǔn)性。5、疾病診斷按ICD—10分類編碼。6、手術(shù)、操作編碼，指ICD—9—CM的編碼。312320103四、病歷排列順序，編頁1、住院病歷排列順序體溫單（逆序）醫(yī)囑單（）3)入院記錄或?qū)？迫朐河涗洠樞颍峦┤朐翰v。段小結(jié)，交接班記錄,術(shù)前討論記錄，術(shù)后病程記錄，搶救記錄，上級醫(yī)師查房記錄，病例討論記錄等（編頁由醫(yī)師寫）特殊診療記錄單（手術(shù)護理記錄等。會診單。（））與病歷紙等大小的檢查報告單(編頁由醫(yī)師寫)、依日期順序（編頁由醫(yī)師寫）.住院病歷質(zhì)量評定表。出院記錄。病歷首頁門診病歷。是醫(yī)生增加的醫(yī)療表格均在病程錄后，會診單前放置。是護理部增加的護理表格，均放在護理記錄內(nèi)。以往住院病歷。2、歸檔病歷排列順序(編頁同住院現(xiàn)病歷）病歷首頁出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）入院記錄或?qū)？迫朐河涗浫朐翰v（一般不歸檔）病程記錄（會診單危重癥護理記錄（順序）檢驗報告單其他檢驗報告單醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單（順序））醫(yī)院感染發(fā)生調(diào)查表住院病歷質(zhì)量評定表死亡病人門診病歷編頁：整個病案編頁由負(fù)責(zé)病案編目的分類人員在歸檔病案首頁左上角應(yīng)注明該份病歷總頁數(shù)，在病歷每頁紙正面的右上角注明該頁序號五、病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)11007085（急102、有下列情況之一，即為丙級病歷：死亡病歷無死亡討論。無醫(yī)囑單一類(級)及一類（級）一類（級）及一類（級）中注明，體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)器械物品等記表。病?；颊邿o特護記錄單。病歷記錄有誤而導(dǎo)致嚴(yán)重差錯事故。六、病歷中需使用紅筆處：1、凡藥物過敏，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物名稱。2、合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師對病歷修改、簽名和日期一律用紅筆.3、上級醫(yī)師應(yīng)用紅筆修正診斷，在其下方簽名、注明日期。4、醫(yī)囑需要取消時,用紅筆在第二個字后第三個字上重疊書寫“取消"字樣,臨時醫(yī)囑隨后用紅筆注明取消日期、時間并簽名。5、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時，在最后一項醫(yī)囑的下面畫以紅橫線表示停止執(zhí)行以上醫(yī)囑。6、上級醫(yī)師查房記錄,應(yīng)在記錄日期和時間后用