河南省人民醫(yī)院-王現(xiàn)青-擴(kuò)張性心肌病植入MPP起搏器1例-

擴(kuò)張性心肌病植入MPP起搏器1例付海霞河南省人民醫(yī)院病例簡介男，67歲主訴：反復(fù)胸悶、氣喘2年余，加重1周現(xiàn)病史：近2年按“擴(kuò)張性心肌病心衰”藥物治療，癥狀基本穩(wěn)定。近期受涼感冒后癥狀再發(fā)，伴腹脹、納差糖尿病病史10余年，口服降糖藥物控制，血糖尚可患者長期藥物方案培哚普利片，4mg/d倍他樂克緩釋片，47.5mg/d螺內(nèi)酯片，20mg/d呋塞米片，40mg/d地高辛片，0.25mg/d入院心電圖（2015.11.5）：CLBBB（QRS=160ms）入院胸片可見心臟擴(kuò)大入院心臟彩超入院化驗(yàn)結(jié)果提示D-二聚體明顯升高D-二聚體（mg/L）PT（S）APTT（S）FDP(ug/ml)FIB(g/L)2015.11.610.4720.643.822.62.82015.11.732.4415.137.5/3.062015.11.726.5616.437.869.22.822015.11.914.616.326.6/2.09參考值0-0.511-1728-43.50-52-4下肢靜脈彩超可見新鮮附壁血栓入院診斷擴(kuò)張性心肌病心臟擴(kuò)大心功能不全心功能IV級(jí)心律失常完全性左束支傳導(dǎo)阻滯雙下肢靜脈血栓形成2型糖尿病CRTD植入I類適應(yīng)癥CRTD植入相對(duì)禁忌癥需盡快抗凝治療入院后治療方案培哚普利片，4mg/d卡維地洛片，10mg/d螺內(nèi)酯片，20mg/d呋塞米片，40mg/d托拉塞米針，20mg/d地高辛片，0.25mg/d華法林片，2.5mg/d抗凝治療后D-二聚體逐漸下降D-二聚體（mg/L）PT（S）APTT（S）FDP(ug/ml)FIB(g/L)2015.11.610.4720.643.822.62.82015.11.732.4415.137.5/3.062015.11.726.5616.437.869.22.822015.11.914.616.326.6/2.092015.11.118.21430.8/2.022015.11.133.8614.744.7/3.182015.11.152.3////2015.11.183.227.335.6/3.592015.11.202.326.937.97.64.872015.11.23/20.347.4/4.722015.11.252.2316.646.9/3.26參考值0-0.511-1728-43.50-52-4抗凝治療（華法林2.5mg/d）2周后，下肢靜脈血栓消失抗凝前抗凝后患者心電圖演變顯示QRS逐漸增寬

（2013.6.23：QRS=150ms）（2015.11.8：QRS=180ms）（2015.11.18：QRS=200ms）PtfV1逐漸變小，提示藥物治療效果！2015.11.52013.6.232015.11.82015.11.18日期NT-proBNP(ng/L)11.53430011.91370011.255570但QRS波越來越寬，提示室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯逐步加重！2015.11.52013.6.232015.11.82015.11.18QRS=150msQRS=160msQRS=180msQRS=200msI導(dǎo)聯(lián)彩超參數(shù)變化對(duì)比日期左房內(nèi)徑(mm)左室舒末內(nèi)徑(mm)EF(%)肺動(dòng)脈壓力（mmHg）2013.6.2748基底段66中間段7032352015.11.3478812522015.11.94110033無2015.11.16419335無2015.11.2441.19625無實(shí)時(shí)三維心臟彩超提示運(yùn)動(dòng)不同步左心室腔內(nèi)可見云霧狀自發(fā)顯影：血栓？渦流？心肌靜息ECT：前間壁、心尖部、及下后壁大面積心肌梗塞樣改變心肌門控ECT：

彌漫性收縮功能減弱，EF14%心內(nèi)膜與心外膜的電激動(dòng)擴(kuò)布復(fù)雜LBBB患者呈U形激動(dòng)擴(kuò)布傳導(dǎo)順暢部位的數(shù)量與位置不一致多處出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯部分部位傳導(dǎo)較慢不同患者間的起搏效果各有不同功能性傳導(dǎo)異常在自身或BiV起搏都有發(fā)生P.Jia,etal.HeartRhythm2006;3:296-310C.Fantoni,etal.JCE2005;16:112-119心內(nèi)膜激動(dòng)擴(kuò)布：自身節(jié)律與BiV起搏心內(nèi)膜激動(dòng)擴(kuò)布：自身節(jié)律CRT患者的心室電激動(dòng)擴(kuò)布左室雙部位起搏針對(duì)左室室內(nèi)不同步提高CRT反應(yīng)傳統(tǒng)CRT反應(yīng)率的限制條件之一是左室室內(nèi)的機(jī)械不同步，而這種不同步大約占25-30%左右。TRIF研究證明左室多部位起搏可以提高室內(nèi)同步效果，改善LVESV和EF值，提高CRT反應(yīng)率。(JAmCollCardiol2008;51:1455–62)左室雙部位起搏實(shí)現(xiàn)方式的技術(shù)局限兩次植入LV導(dǎo)線需要重復(fù)兩次植入LV導(dǎo)線，這樣也就增加植入了困難度和曝光時(shí)間，延長了手術(shù)時(shí)間，增加感染幾率放棄心房通道選擇Af患者，放棄AV間期，把第二根LV導(dǎo)線連接到心房連接口。需要Y連接器市場上缺乏Y連接器，難以實(shí)現(xiàn)，IS4不兼容。QuartetTM

左室四極導(dǎo)線17mm10mm20mm4uniquepacingelectrodesVectorCathodetoAnodeVector1Distal1toMid2Vector2Distal1toProximal4Vector3Distal1toRVCoilVector4Mid2toProximal4Vector5Mid2toRVCoilVector6Mid3toMid2Vector7Mid3toProximal4Vector8Mid3toRVCoilVector9Proximal4toMid2Vector10Proximal4toRVCoil植入心尖，起搏心底MPP結(jié)合Quartet導(dǎo)線簡單實(shí)現(xiàn)左室多位點(diǎn)起搏MultiPoint?pacing算法：結(jié)合Quartet?

左室四極導(dǎo)線提供左室雙位點(diǎn)起搏,提供更協(xié)調(diào)一致的左室收縮，提高CRT反應(yīng)可以允許LV優(yōu)先或RV優(yōu)

先左室雙脈沖和右室脈沖間的VV間期都可以分別程控LV1LV2RV左室兩點(diǎn)起搏左室多位點(diǎn)MPP:在一根左室四極導(dǎo)線上選擇兩個(gè)電極起搏左室MPP與傳統(tǒng)BiV起搏對(duì)比圖傳統(tǒng)BiV:選擇左室雙極導(dǎo)線或者四極導(dǎo)線某一個(gè)電極起搏左室MPP與傳統(tǒng)BiV激動(dòng)差異示意圖MPP：將CRT療法升級(jí)到第三代1stGeneration單極或者雙極房室順序起搏2ndGeneration單極，雙極或者四極雙室順序起搏3thGeneration四極左室多位點(diǎn)起搏MPPA-V間期V-V間期LV1-LV2間期MPP多位點(diǎn)起搏設(shè)置方法5ms5msLV2LV1以電學(xué)傳導(dǎo)原則為指導(dǎo)使用RV-LV傳導(dǎo)自動(dòng)測量功能電學(xué)分離的方案LV1選擇最長傳導(dǎo)時(shí)間的部位LV2選擇最短傳導(dǎo)時(shí)間的部位最短起搏間期(5ms)詳細(xì)步驟見后續(xù)程控技術(shù)課程MPP功能運(yùn)用的國外經(jīng)驗(yàn)1——MPP優(yōu)于BiVDr.A.Kloppe,M.D.,BerufsgenossenschaftlichesUniversit?tsklinikumBergmannsheilGmbH,BochumDr.D.Mijic,M.D.,M?rkischeKlinikenGmbH,LüdenscheidMPP臨床證據(jù)MultiPoint?pacing提供左室雙位點(diǎn)起搏能奪獲更大面積范圍的心肌改善血液動(dòng)力學(xué)1實(shí)現(xiàn)左室內(nèi)的再同步2提高CRT反應(yīng)率3

Thibaultetal.MultisitePacingwithaQuadripolarLeftVentricularLeadImprovesAcuteHemodynamics.AbstractHRS2011Rinaldietal.Multisiteleftventricularpacingimprovesacutemechanicaldyssynchronyinheartfailurepatients.AbstractACC2012PapponeCetal.Improvementin3-monthechocardiographicresponsewithmultisiteleftventricularpacingincardiacresynchronizationtherapypatients.HRS2013PostersessionPO02.May9,2013.Single-centeracutedP/dtMaxassessment(n=19)–MHIMulti-centeracuteEchodyssynchronyassessment(7EUcenters,n=53)–LVLVdelayMulti-center1-mof/uEchoLVOTVTIassessment(10EUcenters,n=59)–MPPNTASingle-center3-moand12-mof/uPVLoopandechoassessment(n=44)–MPPPVLoop超過200例植入病例，5個(gè)已完成的臨床研究，超過30篇學(xué)術(shù)論文或摘要Single-center6-mof/uechoassessment(n=40)–MPPProgrammingMPP改善機(jī)械不同步急性心臟超聲同步性評(píng)估顯示MPP顯著優(yōu)于BiV，并且對(duì)于63%的患者至少有一種MPP設(shè)置能顯著減少(20%以上）不同步性（7EUcenters,n=53）研究顯示相比傳統(tǒng)同步起搏方式，MPP能夠顯著改善LV急性血流動(dòng)力學(xué)（N=44）MPP改善急性血流動(dòng)力學(xué)MPP研究12個(gè)月隨訪結(jié)果與3個(gè)月隨訪結(jié)果一致，MPP能夠重構(gòu)心臟并能夠一致持續(xù)。MPP提高反應(yīng)率–12個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)Pappone,etal.Improvingcardiacresynchronizationtherapyresponsewithmultipointleftventricularpacing:Twelve-monthfollow-upstudy.HeartRhythm2015;12:1250–1258植入后12個(gè)月隨訪，傳統(tǒng)雙室起搏組中12/21(57%)患者和MPP組中16/21(76%)患者認(rèn)為是有反應(yīng)(ESV減少≥15%).MPP組得到ESV減少和EF增加均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)雙室起搏組.Papponeetal.,Multipointleftventricularpacinginasinglecoronarysinusbranchimproves12-monthresponsetocardiacresynchronizationtherapyrelativetoconventionalbiventricularpacing.

ESC2014,Barcelona.

Poster.P532MPP提高CRT反應(yīng)率——12個(gè)月隨訪數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：ESV減少≥15%Papponeetal.,Multipointleftventricularpacinginasinglecoronarysinusbranchimproves12-monthresponsetocardiacresynchronizationtherapyrelativetoconventionalbiventricularpacing.

ESC2014,Barcelona.

Poster.P532MPP提高CRT反應(yīng)率MPP組的QRS改變值(基線QRS的相對(duì)變化比例)顯著優(yōu)于傳統(tǒng)雙室起搏組(17%±21vs12%±20;p<0.0001)6個(gè)月隨訪期中,MPP組EF改善顯著高于普通CRT組

(42±8%vs35±10%,p<0.001)和基線組(p<0.001).MPP相比傳統(tǒng)雙室起搏，能夠更有效縮短QRS波寬并提高EF值。MPP縮短QRS波寬提高EF值GiovanniB.Forleo,etal.,Impactofmulti-pointleftventricularpacingonQRSdurationandleftventricularejectionfraction.Preliminaryresultsfromamulticenterprospectivestudy.2015HRSAbstractMPP改善血流動(dòng)力學(xué)不分QRS寬度和導(dǎo)線位置MPP能夠同樣改善CRT患者的短期血流動(dòng)力