痛風(fēng)診治的資料

痛風(fēng)診治的資料第1頁(yè)/共73頁(yè)高尿酸血癥男性：>416μmol/L(7.0mg/dl)女性：>357μmol/L(6.0mg/dl)飽和濃度第2頁(yè)/共73頁(yè)痛風(fēng)尿酸鹽在組織中沉積導(dǎo)致的臨床綜合征關(guān)節(jié)－急性炎癥反應(yīng)軟組織（如軟骨）－無(wú)炎癥反應(yīng)第3頁(yè)/共73頁(yè)痛風(fēng)第4頁(yè)/共73頁(yè)第5頁(yè)/共73頁(yè)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療第6頁(yè)/共73頁(yè)男性多見(jiàn)（5-10倍），高峰年齡在50歲左右女性多發(fā)生在絕經(jīng)期后

流行病學(xué)第7頁(yè)/共73頁(yè)高尿酸血癥患病率變化趨勢(shì)

（患病率%）＊方圻等：中華內(nèi)科雜志22：434＊＊杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志1998；2（2）＊＊＊第8頁(yè)/共73頁(yè)高尿酸血癥與年齡北京地區(qū)人群1999年危險(xiǎn)因素抽樣調(diào)查結(jié)果（年齡：25-64歲）患病率（%）年齡第9頁(yè)/共73頁(yè)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療第10頁(yè)/共73頁(yè)

→尿酸：嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物→人體尿酸的來(lái)源：

外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物內(nèi)源性80%：氨基酸、核苷酸等代謝產(chǎn)物第11頁(yè)/共73頁(yè)尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3第12頁(yè)/共73頁(yè)腎臟對(duì)尿酸的排泄第13頁(yè)/共73頁(yè)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制血尿酸急劇波動(dòng)血尿酸突然↑：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀－尿酸鹽；血尿酸突然↓：痛風(fēng)石溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽結(jié)晶趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶→炎癥→急性發(fā)作。第14頁(yè)/共73頁(yè)痛風(fēng)誘因飲食習(xí)慣：飲食無(wú)度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等勞累、創(chuàng)傷與手術(shù)等藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等第15頁(yè)/共73頁(yè)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療第16頁(yè)/共73頁(yè)臨床表現(xiàn)痛風(fēng)前期（無(wú)癥狀高尿酸血癥期）急性期（痛風(fēng)）慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外第17頁(yè)/共73頁(yè)

痛風(fēng)前期（無(wú)癥狀高尿酸血癥）尿酸水平痛風(fēng)發(fā)病率

>9.0 8.0%7.0–8.9 0.5%<7.0 0.1%第18頁(yè)/共73頁(yè)高尿酸血癥的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥高尿酸腎病、腎結(jié)石、急性腎梗塞及尿毒癥伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等高尿酸血癥常與多種疾病伴發(fā)，通稱X綜合征。

第19頁(yè)/共73頁(yè)慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。高尿酸血癥對(duì)腎臟的損害第20頁(yè)/共73頁(yè)血尿酸控制良好：腎功能繼續(xù)惡化者占16%;血尿酸未控制：腎功能繼續(xù)惡化者高達(dá)47%。高尿酸腎病的預(yù)后第21頁(yè)/共73頁(yè)血尿酸水平與伴發(fā)的疾?。òl(fā)病率%）

（Metabolismvol45,12,1996:1557-61）第22頁(yè)/共73頁(yè)

急性期60％－70％首發(fā)于拇趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液。最終造成關(guān)節(jié)畸形。夜間或清晨，通常在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到頂峰，常不能被觸及，皮膚發(fā)紅發(fā)亮，并會(huì)導(dǎo)致脫屑第23頁(yè)/共73頁(yè)足跟、踝、膝、肘、腕、指關(guān)節(jié)等持續(xù)數(shù)天，可自行緩解間歇期無(wú)明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血尿酸水平增高第24頁(yè)/共73頁(yè)如間歇期不降低血尿酸濃度（5-6mg/dl)，隨著時(shí)間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會(huì)愈加頻繁，且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，癥狀更重1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y內(nèi)無(wú)發(fā)作5%第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔痛風(fēng)間歇期第25頁(yè)/共73頁(yè)慢性期（約10年）痛風(fēng)石形成臨床癥狀不完全緩解第26頁(yè)/共73頁(yè)第27頁(yè)/共73頁(yè)第28頁(yè)/共73頁(yè)第29頁(yè)/共73頁(yè)第30頁(yè)/共73頁(yè)第31頁(yè)/共73頁(yè)痛風(fēng)第32頁(yè)/共73頁(yè)第33頁(yè)/共73頁(yè)

實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸：>420mol/l滑液、痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物：尿酸鹽結(jié)晶第34頁(yè)/共73頁(yè)第35頁(yè)/共73頁(yè)痛風(fēng)第36頁(yè)/共73頁(yè)痛風(fēng)第37頁(yè)/共73頁(yè)X線檢查軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積第38頁(yè)/共73頁(yè)痛風(fēng)第39頁(yè)/共73頁(yè)痛風(fēng)第40頁(yè)/共73頁(yè)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療第41頁(yè)/共73頁(yè)

診斷具備以下三項(xiàng)中一項(xiàng)者可以確診①關(guān)節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶②痛風(fēng)石③典型的臨床表現(xiàn)WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900第42頁(yè)/共73頁(yè)痛風(fēng)的ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)1次以上急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作炎癥表現(xiàn)在1日內(nèi)達(dá)高峰單關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)發(fā)紅第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛累及第一跖趾關(guān)節(jié)的單側(cè)發(fā)作單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累可疑痛風(fēng)石高尿酸血癥X線，關(guān)節(jié)內(nèi)不對(duì)稱性腫脹X線，骨皮質(zhì)下囊變不伴骨糜爛關(guān)節(jié)液無(wú)菌生長(zhǎng)第43頁(yè)/共73頁(yè)痛風(fēng)診斷具備以下三項(xiàng)者亦可確診典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無(wú)癥狀間歇期持續(xù)的高尿酸血癥用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解第44頁(yè)/共73頁(yè)痛風(fēng)診斷的一些問(wèn)題多關(guān)節(jié)、癥狀輕、較慢性的痛風(fēng)－尿酸鹽晶體關(guān)節(jié)內(nèi)找到晶體，但無(wú)痛風(fēng)急性發(fā)作痛風(fēng)石，但無(wú)急性痛風(fēng)史（老年女性，有其服用利尿劑或NSAIDs者）第45頁(yè)/共73頁(yè)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療第46頁(yè)/共73頁(yè)

治療的目標(biāo)和原則治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作糾正高尿酸血癥治療慢性并發(fā)癥第47頁(yè)/共73頁(yè)

治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎秋水仙堿：越來(lái)越少用治療劑量接近胃腸反應(yīng)劑量0.5mg/2小時(shí)，總量<8mg18小時(shí)左右起效骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷NSAIDs：起效快，有一定副作用皮質(zhì)激素：越來(lái)越常用強(qiáng)的松30-50mg/d，5-7天遞減完；肌注長(zhǎng)效激素；關(guān)節(jié)腔注射第48頁(yè)/共73頁(yè)

治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎注意癥狀未完全緩解前毋使用改變血尿酸藥物延緩關(guān)節(jié)炎時(shí)間引起新的發(fā)作第49頁(yè)/共73頁(yè)

預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作

糾正高尿酸血癥前開(kāi)始NSAIDs：起效快，有一定副作用秋水仙堿：0.5mg1-2次/d，3-6月第50頁(yè)/共73頁(yè)

去除痛風(fēng)發(fā)作的誘因飲食習(xí)慣：飲食無(wú)度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等勞累、創(chuàng)傷與手術(shù)等藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等第51頁(yè)/共73頁(yè)

糾正高尿酸血癥減少生成促進(jìn)排泄第52頁(yè)/共73頁(yè)

減少生成

很多方面可使尿酸生成增加，但可逆轉(zhuǎn)的主要包括：高嘌呤食物（動(dòng)物內(nèi)臟，海產(chǎn)品，蘑菇等）食物對(duì)血尿酸的貢獻(xiàn)<1.0mg/dl肥胖酒精第53頁(yè)/共73頁(yè)

別嘌呤醇別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制

減少生成－藥物第54頁(yè)/共73頁(yè)過(guò)敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎，肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死上消化道出血骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低不能與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌藥濃度升高別嘌呤醇副作用第55頁(yè)/共73頁(yè)與氨芐青霉素合用皮疹發(fā)生率明顯增高，如出現(xiàn)皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥長(zhǎng)期使用會(huì)引起黃嘌呤腎病或結(jié)石形成明顯增加6-巰基嘌呤、硫唑嘌呤及環(huán)磷酰胺等細(xì)胞抑制劑的毒性別嘌呤醇副作用第56頁(yè)/共73頁(yè)

促進(jìn)排泄多飲水堿化尿液:尿PH6.2-6.8避免使用影響尿酸排泄的藥物促排藥物第57頁(yè)/共73頁(yè)作用作用快，服用4小時(shí)開(kāi)始起效，6-8天可清除過(guò)多尿酸（比別嘌呤醇快2~3倍）對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)影響不干擾體內(nèi)核酸（DNA、RNA）代謝及蛋白質(zhì)合成對(duì)抗噻嗪類利尿藥致高尿酸血癥，不影響其利尿作用用法及用量50mgqd，可增至每日二次，長(zhǎng)期服用副作用輕，偶有胃腸道反應(yīng)，過(guò)敏，粒細(xì)胞減少苯溴馬隆（立加利仙）

促進(jìn)排泄第58頁(yè)/共73頁(yè)作用抑制尿酸在腎小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低適用于輕中度腎功能不全，Ccr（腎小球?yàn)V過(guò)率）>20ml/min，BUN（血尿素氮）<14.2mmol/L(40mg/dl)無(wú)腎石？苯溴馬?。⒓永桑┑?9頁(yè)/共73頁(yè)立加利仙作用部位第60頁(yè)/共73頁(yè)丙磺舒，羧苯磺胺0.25Bid0.5~1.0gBid維持量0.5qd

促進(jìn)排泄丙磺舒：少用第61頁(yè)/共73頁(yè)降尿酸藥治療指征經(jīng)飲食控制血尿酸持續(xù)>416.5μmol/L(7mg/dl)有痛風(fēng)石有尿酸性腎結(jié)石或腎損害愿意規(guī)律和長(zhǎng)期服用第62頁(yè)/共73頁(yè)降尿酸藥物服用方法發(fā)作控制后3-5日使用小劑量開(kāi)始7-10日漸加量，以免誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作第63頁(yè)/共73頁(yè)

促排藥物的潛在危害尿酸鹽在腎間質(zhì)和尿道沉積用前堿化尿液并多飲水第64頁(yè)/共73頁(yè)治療誤區(qū)血尿酸維持在理想目標(biāo)值：297-357μmol/L（5-6mg/dl）<6mg/dl：預(yù)防急性發(fā)作<5md/dl：防治痛風(fēng)石（12-24個(gè)月）保護(hù)腎功能血尿酸水平降為417μmol/L（7mg/dl)即可第65頁(yè)/共73頁(yè)

治療誤區(qū)：高嘌呤飲食并非是痛風(fēng)原發(fā)病因，只是痛風(fēng)發(fā)作的誘因。嚴(yán)格限制嘌呤食物的攝入僅能降低血尿酸1mg/dl。內(nèi)源性尿酸

80%外源性尿酸

20%

過(guò)分依賴嚴(yán)格的飲食控制第66頁(yè)/共73頁(yè)

治療誤區(qū)：

在原發(fā)性痛風(fēng)中，腎臟排泄減少的占90%，而由于尿酸生成過(guò)多所致的僅占10%。

如何選擇降尿酸藥物腎臟排泄減少

90%尿酸產(chǎn)生過(guò)多

10%第67頁(yè)/共73頁(yè)治療誤區(qū)：

不治療，痛風(fēng)復(fù)發(fā)的時(shí)間約6個(gè)月，痛風(fēng)石復(fù)發(fā)的時(shí)間約3年僅進(jìn)行短期治療小于1年62%1-2年16%2-5年11%5-10年6%10年內(nèi)無(wú)發(fā)作7%痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作間隔時(shí)間第68頁(yè)/共73頁(yè)治療失敗的原因繼續(xù)飲酒、肥胖、使用利尿劑（和用ACEI類藥物）無(wú)上述情況：苯溴馬?。珓e嘌呤醇痛風(fēng)石＋一般腎?。杭哟蟠倥潘幬锿达L(fēng)石＋嚴(yán)重腎病：對(duì)癥治療第69頁(yè)/共73頁(yè)并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥