發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢持續(xù)改進活動自查報告

武威市中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查自評報告依據(jù)甘肅省衛(wèi)計委甘衛(wèi)辦中醫(yī)函（2015）69號《關于進一步做好三級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估工作的通知》，結(jié)合我院三級乙等中醫(yī)醫(yī)院評審中存在的問題，我院剛好組織學習國家中醫(yī)藥管理局《實施方案》和《實施細則》等相關文件，召開動員大會，成立領導小組，制定實施方案，全院上下共同參與，比照細則分解任務，責任落實到人，全面實施自查整改，但仍有部分整改落實不到位，需扣分51分，自查得分949分，詳細細則自查如下。一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分，得分45分）（一）醫(yī)院落實發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提中學醫(yī)臨床療效的詳細措施1、醫(yī)院年度工作安排中有應用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案的詳細措施，并在臨床中落實。2、醫(yī)院科室綜合考核指標中有應用國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和診療方案相關指標，并已落實。（二）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為較規(guī)范，能夠體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。2、制定了體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》，但開展培訓不到位。3、未編寫體現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化核心價值觀念的讀本。（三）加強中醫(yī)對口支援及中醫(yī)相宜技術推廣工作開展中醫(yī)相宜技術推廣、人員溝通、優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案推廣等中醫(yī)對口支援工作。和永昌縣中醫(yī)院進行對口支援，并推廣中醫(yī)相宜技術，每年派出中醫(yī)骨干醫(yī)師，下基層進行指導，并接受對口支援醫(yī)院專業(yè)技術人員來我院培訓。二、隊伍建設（60分，得分51分）（一）落實加強中醫(yī)藥人員配備的相關措施，中醫(yī)藥人員配備符合要求。1、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為60.2%。2、中藥專業(yè)技術人員的配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例達不到60%。3、院級領導中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例為80%。4、臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中風濕科、血液透析中心科主任未具備高級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、婦產(chǎn)科科主任未具備從事相關專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但為經(jīng)過中醫(yī)師承教化培訓合格的非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。5、醫(yī)院近年來加強中醫(yī)藥人員結(jié)構的調(diào)整及優(yōu)化、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設，在人才聘請中以中醫(yī)藥專業(yè)為主，2013、2014年度新聘請人員中中醫(yī)藥專業(yè)人員比例達到91.6%。（二）護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一樣1、病房護理人員與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例為達到0.51:1；2、ICU護理人員與床位數(shù)的比例達到2:1；3、手術室護理人員與手術間之比達到3:1。（三）每年度仔細開展以中醫(yī)藥學問與技能為主的醫(yī)師考核工作。并仔細組織參與國家每兩年一度的國家級執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核工作，醫(yī)師定期考核工作合格率達100%。（四）主動開展中醫(yī)藥人員中醫(yī)藥接著教化與培訓及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本學問與技能培訓，醫(yī)院每年舉辦中醫(yī)學經(jīng)典及西學中培訓班。1、醫(yī)院依據(jù)實際狀況，仔細組織院內(nèi)中醫(yī)藥人員主動參與省、市等各級中醫(yī)藥組織的培訓，接受中醫(yī)藥接著教化培訓達到100%。每年組織臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師參與中醫(yī)藥基本學問與技能的培訓，并在培訓后實施考核，考核比例達到100%。2、醫(yī)院依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的《中醫(yī)臨床路徑—22個專業(yè)95個病種》，制定我院的臨床路徑培訓安排，并適時在院內(nèi)培訓；各科室依據(jù)科室狀況主動開展中醫(yī)臨床路徑工作。3、醫(yī)院醫(yī)務科、科教科仔細組織實施醫(yī)院接著醫(yī)學教化安排，以《中醫(yī)臨床“三基”訓練醫(yī)師分冊》為教材，逐章學習，要求全院執(zhí)業(yè)醫(yī)師駕馭中醫(yī)基礎理論、基本學問與基本技能，并應用于臨床；我院醫(yī)務科、科教科每月分別組織一次全院業(yè)務學習，要求各科室每兩周至少組織一次業(yè)務學習，要求各科室醫(yī)務人員努力提高對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷。4、護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥學問和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%，技術檔案內(nèi)容全面。5、各病區(qū)依據(jù)國家中管局下發(fā)的33個病種的中醫(yī)護理方案，對住院患者進行中醫(yī)?？茖２∽o理，體現(xiàn)辨證施護，開展4項以上中醫(yī)護理技術。三、科室建設與管理（180分，得分163分）（一）醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范1、醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定。2、醫(yī)院張掛的榮譽稱號符合規(guī)定。（二）1、門診、病房、急診的設置、設施基本符合相關要求。2、我院各重點專科人員結(jié)構合理，科室主任、護士長配備能滿意科室建設與管理的須要。3、科室不同層次中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師的中醫(yī)臨床水平和實力均可達到要求。4、我院依據(jù)相關要求開展中醫(yī)特色服務項目，并制訂了相應的方法將中醫(yī)特色服務項目有科室質(zhì)控掛鉤進行績效考核。5、各科室上級醫(yī)師都能正確指導下級醫(yī)師開展中醫(yī)臨床診療活動。6、對疑難危重病人要求剛好開展病例探討，必要時有醫(yī)務科組織相關科室集體探討，在探討過程中要求必需從中醫(yī)和西醫(yī)兩方面考慮，提中學醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。（三）1、依據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備，全院13類26個品種的中醫(yī)診療設備。2、開展中醫(yī)醫(yī)療技術項目為60種，但常用的診療技術項目為30種。3、2014年采納非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤秊?2%。4、門診在康復中心設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)達到了開設病房的臨床科室總數(shù)的80%，中醫(yī)綜合治療區(qū)建設符合相關要求。5、我院選擇頸椎病、腰椎間盤突出、風濕病等4個病種開展多專業(yè)一體化服務。6、暫無常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑。（四）門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。1、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例為64%。2、中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例30%。（五）參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展臨床科室環(huán)境形象建設1、門診走廊、候診區(qū)宣揚中醫(yī)藥學問，運用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣揚中醫(yī)藥相關學問。2、住院部走廊宣揚中醫(yī)藥學問，運用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合宣揚中醫(yī)藥相關學問。3、中藥候藥區(qū)有宣揚中醫(yī)藥相關學問。（六）依據(jù)中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設與管理指南要求規(guī)范供應治未病服務。1、治未病科基礎設施、設備、人員配備等符合要求。2、開展中醫(yī)體檢和評估，供應治未病干預服務（包括中醫(yī)健康教化和指導、中醫(yī)技術方法干預等）。3、制定了3個病種高危人群中醫(yī)治未病服務技術方案，并實施。4、收集整理治未病服務的健康管理資料。四、中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施（540分，得分533分）（一）實施國家中醫(yī)藥管理局制定的中醫(yī)臨床路徑。定期對臨床路徑實施狀況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。1、住院科室主動開展中醫(yī)臨床路徑工作，每個科室實行中醫(yī)臨床路徑管理的病種達2個以上，全院達到22個，并依據(jù)醫(yī)院實際狀況制定中醫(yī)臨床路徑實施方案，但外科和婦產(chǎn)科中醫(yī)臨床路徑實施過程中存在問題，部分病例沒有完全按中醫(yī)實施方案執(zhí)行。2、中醫(yī)臨床路徑在臨床診療活動中得到應用。3、每月要求各科室中醫(yī)臨床路徑實施狀況進行統(tǒng)計，并仔細分析實施過程中存在的問題，剛好調(diào)整實施方案，必要時調(diào)整病種。（二）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎上，結(jié)合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎上，結(jié)合本院實際，各科室都選擇了3個以上重點病種組織實施。并按要求仔細實施中醫(yī)診療方案。2、依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局相關要求，每年對診療方案實施狀況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評估。3、大多數(shù)中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師嫻熟駕馭本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應用并實踐中不斷優(yōu)化，提高臨床療效。（三）在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案的基礎上，結(jié)合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案，主動開展辨證施護和中醫(yī)護理技術操作。1、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)護理方案中選擇優(yōu)勢病種33個組織實施。2、組織落實中醫(yī)護理方案，體現(xiàn)辨證施護，但執(zhí)行不夠全面。3、各科室至少開展了4項以上中醫(yī)護理技術。五、藥事管理（60分，得分49分）（一）制定中藥飲片質(zhì)量限制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。1、我院有中藥飲片選購 制度，選購 中藥按規(guī)定編制選購 安排并逐級審批，供應商資質(zhì)齊全。2、我院有完善的供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估細則，每季度進行中藥飲片質(zhì)量評估并有記錄。有評估結(jié)論檔案，檔案資料包括評估記錄、藥品檢驗報告書、配送公司資質(zhì)。醫(yī)院依據(jù)對供藥企業(yè)的評估結(jié)果剛好調(diào)整供應單位和供應方案。3、購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書復印件存檔備查。4、中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。5、我院建有中藥飲片儲存管理規(guī)范和制度，現(xiàn)場檢查中藥飲片無變質(zhì)、生蟲、串藥等現(xiàn)象，有通風、防潮、防雨、防鼠、冷藏等設施，養(yǎng)護記錄完整。（二）依據(jù)要求主動運用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種達到295種，但運用率不達標。（三）制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。1、醫(yī)院配備有專職從事臨床藥學工作的藥師2名。2、依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預。3、醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥狀況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標，實行獎懲管理,并落實到位。4、醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實狀況。5、2014年我院抗菌藥物運用強度(DDD值)為26.57，門診患者抗菌藥物運用率為10.7%；住院患者抗菌藥物運用率為40.57%；Ⅰ類切口預防性抗菌藥物運用率為40.38%。今后接著加強Ⅰ類切口手術病歷的點評，降低抗菌藥物運用率。六、其他（110分，得分108分）（一）制定并落實保證患者平安的查對制度，手術平安核查、風險評估制度，緊急值班報告制度等核心制度。1、在診療活動中，仔細執(zhí)行查對制度，同時運用姓名、年齡、床號來識別患者身份。2、已建立手術平安核查、風險評估制度與工作流程，并仔細執(zhí)行，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。3、依據(jù)醫(yī)院實際狀況確定“緊急值”項目，建立“緊急值”管理制度與工作流程，相關人員熟識并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“緊急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“緊急值”。每月有醫(yī)務科、質(zhì)控科、護理部對緊急值登記狀況進行檢查，做到剛好監(jiān)管，發(fā)覺問題，剛好整改。（三）加強醫(yī)院檢驗、影像、病理質(zhì)量與平安管理，開展室內(nèi)質(zhì)量限制并落實到位。1、建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量與平安管理小組，制定質(zhì)量與平安管理安排和質(zhì)量限制指標。2、試驗室進行生物平安分區(qū)合理。3、我院POCT項目主要包括便攜式血糖儀的血糖檢測，均開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對試驗，參與室間質(zhì)評。4、我院依據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)學影像技術人員，人員梯隊結(jié)構欠合理。5、醫(yī)學影像診斷報告剛好、規(guī)范，有審核制度與流程。6、手術后的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有與甘肅省同享及西安金域協(xié)議，工作機制完善。（四）加強臨床用血過程管理，嚴格駕馭輸血適應癥，促進臨床平安、有效、科學用血。（四）加強臨床用血過程管理，嚴格駕馭輸血適應癥，促進臨床平安、有效、科學用血。1、醫(yī)院有臨床輸血管理委員會職責、年度工作及培訓安排，并且能夠主動落實，獻血法的培訓主要針對全院醫(yī)護人員及患者家屬，全院輸血工作規(guī)范，流程完善。

2、醫(yī)院具有輸血指征和綜合評估，有輸血前評估和輸血后療效評價，由于各臨床科室定期溝通制度，對臨床科室提出的問題主動訂正和改進，制定并實施了輸血申請分級審核制度，醫(yī)院醫(yī)務人員基本駕馭了輸血適應癥。

（五）依據(jù)要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危急因素的醫(yī)院感染監(jiān)測與防控工作。1、成立醫(yī)院感染管理委員會，設置獨立的院感科，負責醫(yī)院感染管理日常工作，因我市有特地的傳染病醫(yī)院，故醫(yī)院未再單獨設立傳染病病區(qū)。2、加強醫(yī)院衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生管理工作。3、有醫(yī)院感染管理委員會，有獨立的醫(yī)院感染管理部門，有專職人員負責醫(yī)院感染管理日常工作，醫(yī)院感染科依據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的詳細狀況制定了全院和不同部門（如重癥醫(yī)學科、手術室、血透中心、內(nèi)鏡室、口腔科、消毒供應室、產(chǎn)房、兒科、檢驗科）的消毒隔離制度，并落實。4、開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危急因素的監(jiān)測。開展全院綜合性監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學和消毒滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)院致病菌和多重耐藥性監(jiān)測、脛腓骨骨折手術部位感染目標性監(jiān)測，開展醫(yī)院感染管理質(zhì)量限制與評價工作，對手術室、ICU進行醫(yī)院感染風險因素評估，對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等部位感染有詳細預防限制措施并實施。（六）實行責任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者供應連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。1、醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推動開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制，但措施落實不到位。2、優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋率達到100%。3、依據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作