急診科臨床診療常規(guī)核心技術操作綜合規(guī)范

急診科臨床診斷常規(guī)技術操作規(guī)范目錄第一某些臨床診斷指南二、出血性休克三、過敏性休克六、急性心梗七、心律失常八、腦出血九、上消化道出血十一、急性酒精中毒十二、滅鼠藥中毒十三、有機磷農(nóng)藥中毒十四、急腹癥十五、創(chuàng)傷診斷常規(guī)CPR第二某些技術操作規(guī)范三、電除顫四、清創(chuàng)縫合術急性顱腦損傷急性顱腦損傷（ 一 ） 初 步 檢 查脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。生命體征：呼吸功能：觀測有無發(fā)紺、呼吸急促、缺氧、呼吸暫停、窒息狀況 循環(huán)功能：有無脈搏細速、過緩或不齊、低血壓、休克等征象。其她部位嚴重損傷：如胸腹部及肢體損傷。（二）GlasgowComaScale，GCS），3級。（三）緊急解決：顱腦損傷病人急救能否獲得效果核心，在于急救人員能否進行對的和及時現(xiàn)場急救，急救人員應在迅速、簡潔地理解患者受傷時間、地點、因素及過程后，及時對頭部和全身狀況迅速認真檢查，在綜合病史及初步檢查狀況做出病情判斷后隨后開始急救。急救重點是呼吸與循環(huán)功能支持，及時糾正傷后發(fā)生呼吸暫停與維持血壓穩(wěn)定。急救順 序 為 保持呼吸道暢通：急性顱腦損傷病人由于多因浮現(xiàn)意識障礙而失去制止活動性外出血：頭皮血運極豐富，單純頭皮裂傷有時即可引起循環(huán)功能極為重要。維持有效循環(huán)功能：單純顱腦損傷病人很少浮現(xiàn)休克，往往是由于防止休克，避免循環(huán)功能衰竭最有效辦法。20任務：1科、輸血科等關于科室。2．急診值班醫(yī)生：迅速完畢采集病史、體征、書寫病歷并依照患者病情迅速下達醫(yī)囑。3查血常規(guī)、血型及血交叉、電解質(zhì)、腎功能、血糖等。當有休克體征時，應盡快建立兩路靜脈通道并進行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。20125-250降顱內(nèi)壓；告知放射科或CTICU出血性休克【診斷】一、臨床體現(xiàn)特點：1、有原發(fā)病相應病史和體征。2、出血征象：依照不同病因體現(xiàn)為咯血、嘔血、便血或內(nèi)出血（外傷）。3、有休克征象和急性貧血臨床體現(xiàn)，且與出血量成正比。二、實驗室檢查和其她輔助檢查特點：血紅細胞、血紅蛋白和血細胞比容在短期內(nèi)急劇減少?！局委煛?、普通治療：體位、吸氧、保暖、保持呼吸道暢通等。2、止血：按照不同病因，采用不同止血辦法，必要時緊急手術治療，以期達到有10～20u，5%500ml化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致上消化道出血可用奧美拉唑40mg0.1mg，5%20~40ml23、補充血容量：迅速補充等張液體，驗血型配同型血備用，失血量大者應補液與輸血雙管齊下。過敏性休克【診斷】一、臨床體現(xiàn)1、由喉頭或支氣管水腫痙攣引起呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發(fā)紺等。2、循環(huán)衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。3、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、乏力、眼花、神志淡漠或煩躁不安，大小便失禁、暈厥、昏迷、甚至抽搐等。二、診斷要點：1、明確用藥史，或毒蟲刺咬史等。2、具備上述臨床體現(xiàn)。3、過敏實驗：在過敏性休克康復后，可作皮膚實驗以明確致敏原?！局委煛恳?、普通治療1位上臂。2物擴散。用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小兒每次0.02～0.025ml/kg，肌注。嚴重1/2～2/3，50%40～50ml進行胸外心臟按壓。腎上腺素作用短暫，如注射初次劑量后不見效，可于3min射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴。3、吸氧和維持呼吸道暢通，常規(guī)吸氧，必要時可作氣管內(nèi)插管可進行人工通氣。4、補充血容量：恢復和維持足夠血容量，是急救過敏性休克重要一種環(huán)節(jié)。必要時可作靜脈切開，但輸液速度不適當過快，過多，以免誘發(fā)肺水腫。5、腎上腺皮質(zhì)激素：可增強腎上腺素作用，克服β受體阻斷，在高濃度時可制止CAMP分解。成人可用琥珀酸氫化可松100mg，或相稱劑量地塞米松，以50%葡萄糖液40～50ml稀釋后靜注，必要時重復注射。6、血管活性藥物：間羥胺50～100mg，加入500ml液體中靜滴。7、針刺療法：雙側內(nèi)關，合谷及人中穴。二、特殊辦法：180u12、鏈霉素過敏反映，10%10～20ml三、休克恢復期治療：應用血管收縮藥靜滴病例，在休克控制后，可逐漸減慢其滴速，在嚴密觀測下逐漸停藥，停藥后24小時血仍無波動者，可以為休克治愈，對注射青霉素或含普魯卡因制劑及長效青霉素制劑所引起休克，尤須注意觀測。急性呼吸衰竭【臨床體現(xiàn)】呼吸困難呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。發(fā)紺中央性發(fā)紺。精神神經(jīng)癥狀精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐。循環(huán)系統(tǒng)變化心動過速、周邊循環(huán)衰竭、心律失常、心搏停止。消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)體現(xiàn)肝腎功能損害、胃腸黏膜水腫、應激性潰瘍?！驹\斷要點】病、氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾病。急性呼吸衰竭臨床體現(xiàn)ICU【治療】保持呼吸道暢通開放氣道，使用支氣管擴張劑。氧療原則保證PaO>60mmHg,或SpO>90%前提下，盡量減低吸入氧濃度。Ⅰ型呼2 2吸衰竭高濃度，Ⅱ型呼吸衰竭低濃度。鼻導管、面罩氧療。3.增長通氣量，改進潴留呼吸興奮劑、機械通氣。病因治療。普通支持療法糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、各種對癥治療、防止和治療各能障礙綜合征。急性左心衰竭【診斷要點】1、多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。2、突發(fā)嚴重呼吸困難，呈端坐呼吸，常于夜間陣發(fā)性發(fā)作，大汗淋漓、口唇青紫、面色蒼白、煩躁不安、窒息感、頻繁咳嗽、喘鳴、咳出粉紅色泡沫樣痰，嚴重者可浮現(xiàn)肺水腫及休克。3、心界可擴大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。4、X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周邊擴展?！捐b別診斷】支氣管哮喘：多見于青少年，有過敏史，癥狀發(fā)作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰后呼吸困難?？删徍汀！炯本冉鉀Q】1、半臥位或坐位，下垂雙腿。2、鼻導管或面罩高流量給氧。3、嗎啡5～10mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)定，同步可減輕心臟負荷。4、迅速利尿：呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，可持續(xù)3～4小時，4小時后可重復。除利尿外，還可擴張靜脈，減輕肺水腫。5、血管擴張劑：①硝普納：為動、靜脈血管擴張劑，劑量 12.5～25ug/min滴入，維持收縮100mmHg左右。②硝酸甘油：對本藥耐受量個體差別大，先以10ug/min開始，依照病情調(diào)節(jié)劑量。③酚妥拉明：α-受體阻滯劑，靜脈滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0mg/min，并監(jiān)測血壓。6、洋地黃制劑：最適合于有房顫伴有迅速心室率并已知有心室擴大伴左心室收縮功能不全者，首劑：0.4～0.8mg+25%20ml2～40.2～0.4mg。7、氨茶堿：對一潮流難必定為心性或支氣管性哮喘者，可用氨茶堿0.25g+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（10～15分鐘）或靜滴。急性心肌梗死【診斷要點】1、理解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常用梗死前癥狀。2、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時以上，休息或服用硝酸甘油五緩和。3、老年人癥狀不典型，以呼吸困難、心衰最多見，還可浮現(xiàn)上肢疼痛、惡心嘔吐、心律失常、暈厥等。4、心電圖變化（導聯(lián)描記）（1）S-T段抬高型；①典型變化：STQ，T②動態(tài)變化：a：T數(shù)小時后ST段明顯抬高，弓背向上，與直立T波連接，數(shù)小時至2日出向病理性RS-T①典型變化：a：Q，S-T≥0.1mmaVR（V）ST1對稱性T波倒置，為心內(nèi)膜下心肌梗死；b：無病理性Q波，也可無S-T變化，僅有T波倒置。②動態(tài)變化：a：STTQST波數(shù)日或數(shù)周恢復；b：T波變化1～6月內(nèi)恢復。VVVVVVV～V123 456 1 5avF；高側壁：Ⅰ、avL；VRST45、心肌酶譜變化：2h，12h，24～48h異性不強。IT3～4h，CTnI11～24h7～10正常；CTnT24～48h（敏感指標），10~14CK-MB，4h，16～24h（<4h）AMI價值，CK-MB【鑒別診斷】11～515和，血壓或高或無明顯變化，無心肌壞死標記物，心電圖無變化或暫時性ST-T段和波變化。2、急性心包炎：胸痛與發(fā)熱同步浮現(xiàn)，呼吸和咳嗽是加重，可聞及心包磨擦音，心電圖除avR外。別的有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無異常Q波。3、急性肺動脈栓塞：有胸痛咯血、呼吸困難和休克，有右心負荷急劇增長體現(xiàn)，SQ，T倒置。4、急腹癥：均有腹痛，需仔細詢問病史及體格檢查排除之。5、主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢，兩上肢血壓搏動有明顯差別，無心肌壞死標記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查。【治療】（急救解決）1、絕對平臥休息：可給安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立靜脈通道。2、止痛：首選嗎啡5～10mg，肌注，胸痛緩和即刻停藥，心動過緩者給阿托品0.5mg，靜注。3、監(jiān)測：心電、血壓、呼吸監(jiān)測；密切觀測心率、心律、心功能和血壓變化。備除顫儀。4、硝酸甘油初期應用：合用于收縮壓≥90mmHg，5mg5%500ml，8～10滴/分，靜滴，下壁心?？芍碌脱獕汉托膭舆^緩。5、在起病初期使用美托洛爾等β-受體阻滯劑。美托洛爾25mg，口服，2次/日，Ⅱ°Ⅲ°房室傳導阻滯、P-R間期>0.24秒，聽診有哮鳴音或羅音超過1/3肺野，心率<50/分，收縮壓<12.7kpa6、糾正心律失常：50～100mg，5～1050mg300mg，1～4mg/35～75mg5%20ml5～10，20<300mg。②緩慢性心律失常：竇緩心率<50次/分，給阿托品0.5mg，靜注。③房性心律失常：陣發(fā)性室上速：（1）異搏定5mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注，無效時20分鐘后重復一次；（3）陣發(fā)性房顫和房0.4mg+25%20ml，緩慢靜注，2～4h<1.2mg，5～10mg+5%20ml，緩慢靜注。7、控制休克：依照休克純屬心源性，抑尚有周邊血管舒縮障礙或血容量局限性等因素，而分別解決。5%～10%葡萄糖靜滴。3～5ug/kg/min，2～8ug/min，3～10ug/kg/min。血管擴張劑：經(jīng)上述解決血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周邊血管明顯收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min開始，每5～10分鐘增長510ug/min，直至左室充盈壓下降。8、再灌注治療：介入治療：1、PTCA；2、支架置入術。溶栓療法：（祥見‘AMI’）。緊急積極脈-冠狀動脈旁路移植術（CABG）。心律失常陣發(fā)性室上性心動過速【診斷要點】2/3感心悸、胸悶，發(fā)作較久者可有暈厥，血壓下降。160～220/分，勻齊，刺激迷走神經(jīng)多可及時終結。160～220/P-QRS-T，P認。②QRS波群形態(tài)普通正常?！炯本冉鉀Q】吸氧、鎮(zhèn)定、心電監(jiān)護。刺激迷走神經(jīng)法：①乏氏動作（深呼吸后屏住氣，用力作呼氣動作）；②刺激咽喉引吐；③按摩頸動脈竇（先右后左，各按10～30s，不可同步按摩兩側）。異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，心動過速終結即停注（注射）。70mg+5%20ml2010～20mg+5%100ml160mmHg。0.4mg+25%20ml20.2mg。預激綜合癥西地蘭禁用。上述辦法無效時用同步電復律。心房顫抖和心房撲動【診斷要點】有心悸、氣急、胸悶感、心室率快時可伴有心衰。多數(shù)患者有器質(zhì)性心臟病。動波。心電圖特性：①房顫：a：Pf350～600/b：QRS，R-Rc：心室率120～160次/分。②房撲：a：PFb：QRS，R-R【急救解決】吸氧、鎮(zhèn)定、治療原發(fā)病。伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時半小時以上，普通用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時2～4小時再給0.4mg，總量<1.2mg。洋地黃不能轉復者，可用維拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml150mg+5%100ml70mg+5%20ml電監(jiān)護下使用。藥物治療無效是用同步直流電復律。慢性房顫、不適當復律而心室律快者，用西地蘭0.4mg+25%葡萄糖20ml靜注，心室率在100次/<50次/分可用阿托品提高心率。服抗凝藥。陣發(fā)性室性心動過速【診斷要點】多發(fā)生于嚴重心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。休克、心衰。150～200/分，心音可以強弱不等，刺激迷走神經(jīng)無影響。心電圖：a：3QRS150～200/節(jié)律規(guī)則或稍有不齊；b：PQRSc：扭轉型室速。【急救解決】吸氧、心電血壓監(jiān)護，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復蘇準備。有嚴重血流動力學障礙室速須及時行同步直流電轉復（50～150J），恢復竇性心律后用藥物維持。藥物治療：50～100mg+5%20ml550mg，量<300mg1～3mg/分靜滴維持。②心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后重復一次。扭轉型室速用異丙腎上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml靜滴，轉復后心率控制90～110次/分，必要是考慮暫時心臟起搏。電轉復療效不佳可用 10%硫酸鎂20～40ml+5%葡萄糖100ml靜滴，6～8小時重復1次。5mg+5%20ml100mg+20ml10<500mg，并補鉀。病因治療。Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導阻滯【診斷要點】心悸、氣短、頭暈及暈厥、Ⅲ度房室傳導阻滯可浮現(xiàn)阿-斯綜合癥。AVBAVB，30～40/分，可聽到大炮音。AVB，P-R（正?；蜓娱L），QRS3:1AVB，QRS【急診解決】心室率不大于40次/分或癥狀較重者選用：（1）阿托品0.5mg靜注，6～8小時1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心梗、低血壓、心衰或伴室性早搏心動過緩。10mg0.5～1mg+5%250～500mg，8～15滴/分，逐漸調(diào)節(jié)劑量維持心率60～70次/分。100mg5mg+5%100ml心肌缺血引致者。病因治療。病情危重者采用人工心臟起搏治療。腦出血【診斷要點】中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性，應考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診?！捐b別診斷】如昏迷嚴重而神經(jīng)系統(tǒng)局部癥狀不明顯者，應與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏加以鑒別。【治療】防止出血加重，減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療重要環(huán)節(jié)，應同步注意改進腦缺氧，積極防止并發(fā)癥。一、防止出血加重吐物，監(jiān)測血壓。150/90mmHg卡托普利：25～50mg 3次/日 口服心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急時可舌下含速尿：20～40mg肌注或靜注利血平：1mg 3次/日 肌注二、減少顱內(nèi)壓，減輕腦水腫20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使用。地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。脫水時注意補鉀，液體量在1500～2500為宜，保證營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)和酸堿平衡。三、改進腦缺氧保護腦組織，可輔用能量合劑。四、加強護理，保持呼吸道暢通，防治并發(fā)癥。上消化道出血【診斷要點】1HP后?？删徍?。酒等引起。腫瘤：重要為滲血和間斷性小量出血。血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。全身性疾?。耗懙莱鲅?、胰腺疾病、食管賁門粘膜扯破綜合癥。2、嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門如下出血多體現(xiàn)為黑便。3、失血性周邊循環(huán)衰竭：出血量<400ml普通不引起全身癥狀，出血量>1000ml以上可浮現(xiàn)周邊循環(huán)衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。43～4現(xiàn)貧血。5、發(fā)熱：重要與周邊循環(huán)衰竭關于，體現(xiàn)為低熱。6、氮質(zhì)血癥：大量血液蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物在腸道吸取，體現(xiàn)為腸源性氮質(zhì)血癥?！捐b別診斷】1、咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量普通較少。2、鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查?！炯本冉鉀Q】1、觀測生命體征,平臥位，活動性出血期間禁食。2、建立靜脈通道，補充血容量。補液、輸血。3、止血：食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血辦法：①垂體后葉素0.2～0.4u/次，持續(xù)靜滴12～14小時，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20/min，冠心病者忌用。②生長抑素：施她寧250ug靜注，繼以250ug/h持續(xù)靜注，持續(xù)36～48h。③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時暫時止血用。④內(nèi)鏡治療：對胃內(nèi)出血灶進行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。⑤外科手術治療。非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍?。孩僖炙崴帲何鬟涮娑∶看?200~400mg靜滴，每6小時一次，或法莫替丁每20mg，12小時一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時一次，可靜脈推注或滴注。②內(nèi)鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。③手術治療指征：A、大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效；B、急性穿孔；C、瘢痕性幽門梗阻；D、胃潰瘍疑有癌變；E、正規(guī)治療無效頑固性潰瘍。急性中毒診斷原則【初步診斷】在采用急救辦法同步應盡早掌握中毒時間、毒物種類、中毒途徑，初步預計毒物劑量以及病人中毒先后狀況。治療中密切觀測病人體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識變化，注意瞳孔大小及對光反映，查看皮膚溫度、濕度及色澤，觀測有無腹部陽性體征，大小例與否失禁，有無肌肉顫抖或痙攣，以協(xié)助判斷病情。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進一步確診?！炯本仍瓌t】（一）清除毒物、減少毒物吸取將病人移離毒物污染場地，特別是氣體毒物經(jīng)呼吸道進入人體時更為重要。毒物污染衣物要及時脫掉，并用清水洗拭接觸毒物皮膚。經(jīng)消化道中毒者，如果毒物屬強酸、強堿類，則不適當洗胃。強酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉，由于此類溶液遇酸可形成碳酸，產(chǎn)生二氧化碳，可使病人胃內(nèi)脹氣。強堿中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強酸或強堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護胃腸道粘膜。非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進入人體者應及時引吐或洗胃。依照毒物種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機磷類蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2％碳酸氫鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑 20g，內(nèi)含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物作用。為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50％硫酸鎂50ml導瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質(zhì)，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃效果，需掌握如下要領:22殘渣阻塞，可于進胃管口附近交錯制孔2～3個。胃管與吸引器膠管相連金屬接管直徑0.5cm，以保持洗胃過程中管道暢通。胃管置入經(jīng)口或鼻腔均可插入胃管，經(jīng)鼻腔置入胃管者與氣管插管等其她急救辦法不相干擾。成人胃管經(jīng)鼻腔入胃長度應掌握在60cm管困難時應及時請外科協(xié)助胃造瘺，建立洗胃通道。道。洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴張，促使毒物被吸取。洗胃液量每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內(nèi)洗液量過多，不但易促使毒物下流，還可導致急性胃擴張或洗液反流進入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長了完畢洗胃時間。抽吸洗胃液時要控制負壓不要過大，否則會損傷胃粘膜，導致胃出血。灌入及抽吸時應掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，始終洗到使胃液干凈無味為止，普通藥物中毒總液胃液量約10000～0ml機磷酸酯類中毒則需要洗得更徹底，中檔量以上中毒者應洗30000～50000ml，洗得不滿意時還需酌情加量。（二）應用特殊解毒劑某些毒物有特效解毒劑，例如有機磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復膽堿酯酶活力。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1％美藍糾正其化學性紫紺。砷或汞中毒可用二巰基丙醇解毒。但不少毒物并無特殊解毒劑，重要依托普通急救辦法。（三）全身支持治療對于重癥急性中毒者要注意心、肺、腎功能變化。若浮現(xiàn)循環(huán)衰竭應酌情應用升壓藥，有心衰時應用洋地黃制劑。若有呼吸衰竭時也應及時予以糾感染。增長危重病人護理，注意保溫，防止發(fā)生褥瘡。急性酒精中毒【診斷】1、有飲酒史；2、呼出氣及嘔吐物有濃烈酒精味；3、面紅、脈緩、惡心嘔吐、語無倫次，或激動不安，或昏睡。4、血清乙醇濃度>200mg/L。【鑒別診斷】昏睡者須排除：鎮(zhèn)定安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外?！局委煛?、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；2、監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓、肝腎功、電解質(zhì)及血氣分析等；3、補足血容量：糖鹽水1000ml；4、催醒：①納洛酮0.4～0.8mg，靜注；②5%500ml+2.0mg，5、加速乙醇氧化：①10%葡萄糖500ml+維生素C3.0+胰島素10u+10%氯化鉀10ml，靜滴；②5%500ml+C2.0+B0.2，靜滴；6B100mg，肌注；1④煙酸100mg，肌注；6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；7、必要時血液透析；8、防止肺炎靜滴抗生素；9、密切觀測也許誘發(fā)疾病并予解決，如心肌梗塞、腦血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮癥酸中毒、急性腎衰竭等。滅鼠藥中毒【診斷】1、有滅鼠藥接觸史或有誤服、自服史。2、依照臨床體現(xiàn)：①氟乙酰胺：服藥后半小時以上浮現(xiàn)四肢抽搐，意識障礙；②敵鼠鈉：服藥后3～7天浮現(xiàn)不同限度出血癥狀，重者昏迷；③毒鼠強：服藥后半小時以內(nèi)發(fā)生強烈驚厥，意識障礙。【鑒別診斷】須排除有機磷中毒、急性胃腸炎、過敏性紫癜、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等。【急救治療】1、止痙：①安定10～20mg，靜注。②5%500ml+50mg，2、洗胃：0～30000ml3、保持呼吸道暢通，吸氧，監(jiān)測心電、血壓、呼吸、觀測記錄尿量。4、解毒藥：①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟靈）輕度：2.5～5g/2中度：5～10g/3重度：10～15g/日，肌注，分3次予以；療程5～7天。②敵鼠鈉中毒→維生素K1輕度：10～20mg，肌注或靜注，2～3次/日；重度：60～120mg，靜滴至出血停止、凝血酶原時間恢復正常。③毒鼠強中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg，肌注，每6～8小時一次。5、加速毒物排出：①大量輸液；②速尿：20～80mg，靜注；③導瀉：20%甘露醇250ml入胃；④必要時血液透析。6、對癥支持治療、防止并發(fā)癥。有機磷農(nóng)藥中毒【診斷】、有機磷農(nóng)藥接觸史；、體征：①瞳孔縮??；②流涎、大汗口鼻嘖白沫；③可嗅到特殊大蒜味；④肌肉震顫或痙攣；⑤急性肺水腫；⑥暫時性血壓高；⑦心音速弱或心動過緩；⑧嚴重者昏迷、呼吸循環(huán)衰竭；3、血膽堿酯酶活性<70%?！捐b別診斷】須排除其她藥物中毒及中樞性病變。【病情分級】輕度中毒：瞳孔輕度縮小、視力模糊、頭暈頭痛、流涎、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗乏力。ChE:50～70%；中度中毒：除輕度中毒癥狀外、瞳孔中度縮小、肌肉顫抖、呼吸輕度困難、精神恍惚、血壓可升高。ChE:30～50%；重度中毒：除輕、中度中毒癥狀外，瞳孔重度縮小、昏迷、驚厥、肺水腫、嚴重紫紺、血壓下降、心律失常。ChE<30%。【急救辦法】1、切斷毒源、清除毒物：①用肥皂水徹底清洗被污染皮膚和頭發(fā)，并換上干凈衣褲。②0～300002、抗膽堿藥：①阿托品：輕度中毒：1～2mg/1～20.5mg/4～6時，皮下注射。中度中毒：2～4mg/0.5小時，靜注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小時。重度中毒：3～10mg/10～30分鐘，靜注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小時。②鹽酸戊乙喹醚(長效托寧)：1～2mg2～4mg4～6mg1～23、膽堿酯酶復能劑：①解磷注射液：輕度中毒：1：23②氯磷定：輕度中毒：首劑0.5～0.75g，稀釋后緩慢靜脈注射，后來需要時2小時重復一次。中度中毒：首劑0.75～1.5g，稀釋后緩慢靜脈注射，后來0.5g稀釋后緩慢靜脈注射，每2小時一次，共3次。重度中毒：首劑1.5～2g，稀釋后緩慢靜脈注射，30～60分鐘后依照病情重復首劑一半，后來0.5g每半小時靜脈注射，6小時后如病情好轉，可停藥觀測。③亦可用解磷定。④對癥治療：⑴吸氧、保持呼吸道暢通、必要時氣管插管人工呼吸。⑵驚厥時：安定10～20mg靜注或魯米那0.2肌注。⑶有呼吸衰竭是給尼可剎米、洛貝林，休克是給升壓藥。⑷嚴重中毒可用氫化考松100～300mg或地塞米松10～30mg靜滴，必要時輸血200～400mg。⑸防治肺水腫、腦水腫和保肝治療，給抗生素類防止感染。⑹監(jiān)測心電、血壓、呼吸及肝腎功、血氣分析、注意水電解質(zhì)及酸堿平衡。急腹癥【臨床體現(xiàn)】一、病史采集腹痛發(fā)病時與當前腹痛部位、放射、加重因素（運動、咳嗽、呼吸、食物）、減輕因素（體位、平臥、嘔吐、抗酸劑、食物）、進展（緩和、不變、惡化）、突然發(fā)病、間期、特點（間隙、穩(wěn)定、絞痛）、嚴重性、既往類似疼痛。隨著癥狀食欲不振、惡心、嘔吐（膽汁、血性、糞味頻繁、干嘔）往消化不良、大便習慣（便秘、腹瀉、血便、黏液）、直腸痛、泌尿（尿頻、排尿困難、醬油色尿、血尿）、肺部癥狀（呼吸困難、咳嗽）、體位性癥狀（暈厥、頭暈）眼痛、視力模糊。史、異位妊?（PID、IUD、既往宮外孕病史、輸卵管手術史）、不孕癥治療；泌尿外科；性生活史。既往史既往外科手術史、心血管病、止痛劑使用（急性、慢性）品、體重變化、過去病史、危險因素（近來旅游、環(huán)境接觸、免疫抑制）反映、家族史、社會病史涉及家庭暴力。二、體格檢查生命體征血壓、脈搏、呼吸、體溫。普通狀態(tài)窘迫限度、面色、脫水、習慣、呼吸氣味、皮疹、病變、體位。五官檢查黃疸、青光眼、咽炎、淋巴結腫大。心血管頸靜脈怒張、脈搏、心律、異常雜音。肺部呼吸、呼吸音。腹部觸診外觀、膨脹、瘢痕、壓痛、肌緊張、腹膜刺激征、板狀腹、包塊、搏動性包塊、腸鳴音、Murphy，s征、創(chuàng)傷。泌尿生殖附件壓痛或腫物、淋巴結腫大、變色、水腫、捻發(fā)音。男性腹股溝疝、淋巴結腫大、睪丸或附睪腫物、壓痛、陰莖（捻發(fā)音）。背部腎區(qū)壓痛、腰背部扣痛。四肢外觀、脈搏、腰大肌征、閉孔肌征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查?！据o助檢查】一、必查項目血常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶、電解質(zhì)、腎功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、普通檢查項目腹腔穿刺、腹部CT掃描?！驹\斷與鑒別診斷】結合病史、體檢及輔助檢查，大多數(shù)可以獲得精確診斷，如短時間不能明確診斷者，應予以密切觀測，并注意手術時機選取?！局委熍c防止】依照不同病因作相應治療。病因不明者，密切觀測病情變化，同步支持對癥解決，注意精確把握手術時機。對于全面解決病因繁多腹痛，應有幾種總原則。一、腹痛病人常以癥狀來診，且不典型。據(jù)報告，以腹痛來急診科病人中有最后以“因素不明腹痛”離開急診科。在急診科診斷某個疾病并收住院病人中，有若56%與最后出院診斷不符。在出院時以因素不明腹痛診斷更為適當，不要隨便給個診斷。對因素不明腹痛出院病人應給詳細囑咐，告訴她如何回來復查及隨診。率。要。四、輔助檢核對診斷與解決實用性隨病種、檢查敏感性與特異性而不同，必要依照病情選用。勉勵初期、恰當使用止痛劑。創(chuàng)傷診斷常規(guī)【診斷要點】一、依照外傷史，擬定致傷部位、性質(zhì)、限度。二、注意全身狀況，擬定有無復合傷、多發(fā)傷。1.理解神志、脈搏、血壓、呼吸、瞳孔變化。有無活動性內(nèi)出血或休克。顱腦傷重點檢查神志、瞳孔、肢體運動和神經(jīng)反射。胸部傷注意有無呼吸困難及反常呼吸，叩診有無過度回響或濁音。腹部傷注意有無腹膜刺激征和移動性濁音。脊柱、四肢傷注意有無假關節(jié)活動、畸形及感覺運動障礙。XB檢查及診斷性穿刺。【急救解決】一、普通解決安靜、保暖、平臥，必要時給氧。抗休克。靜脈迅速輸液、輸血。止痛、鎮(zhèn)定。予以嗎啡、哌替啶或巴比妥類藥物（顱腦傷禁用嗎啡）。抗感染。有呼吸停止者及時進行人工呼吸或氣管插管，應用呼吸機。切開。二、局部解決圈后包扎。脫出腦組織應用紗布圈套住后包扎。盡快手術探查。多發(fā)傷診斷常規(guī)【診斷】同一致傷因素導致兩個或兩個以上臟器或部位損傷，其中一種損傷可危及生命稱多發(fā)傷。兩個或以上臟器或部位損傷均不致命稱多部位傷。嚴重休克時，不容許過多輔助檢查，只能依托體檢胸腹穿刺導尿等簡便可行診斷辦法，迅速做出與否緊急剖胸剖腹或開顱決定，不苛求準擬定位診斷。一旦病情穩(wěn)定，仍應及時作全面輔助檢查，以免多發(fā)傷漏診。傷后48小時應分階段觀測，傷后數(shù)分鐘至1小時內(nèi)，一方面理解有無比失血性休克更快致命通氣障礙。常用原由于雙肺嚴重挫傷，連枷胸或主支氣管斷裂等。傷后1266CT12者，需注意對隱匿性損傷追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起室壁瘤，假性積極脈瘤和實質(zhì)臟器血腫等?；蚣怪钦凼剐馗贵w征不能發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)壓增高時對血壓脈搏影響使胸腹腔內(nèi)出血成假象，一旦血壓驟降往往來不及救治。因而，診斷檢查中全面仔細，切勿顧此失彼。AISISS對傷情嚴重度預后等評價。有時須待手術發(fā)現(xiàn)才干完畢精確評分。治療注重創(chuàng)傷急救“黃金時刻”。根據(jù)初步診斷，一方面針對最致命損傷，指定急救程1近緊急手術。治療，涉及胸外和胸內(nèi)心臟按壓，氣管切開或插管使用呼吸機；迅速輸血補液等。按“邊治療邊診斷”原則，應及時急診手術。體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血帶或鉗夾結扎。后者切忌盲目，以免加重損傷。胸內(nèi)大出血可在胸內(nèi)心臟按壓同步先作暫時性控制；腹腔大出血時，亦可在隔上阻斷積極脈。不可指望糾正休克后再手術。大出血時，輸血補液不敷出，擴容只能在迅速手術前提下同步進行。術前準備從簡。多發(fā)傷手術宜用全身麻醉。有可疑胸傷時，無論何部位手術，全身麻醉前應作傷側胸腔引流，以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。胸腹或顱腦等兩處以上均需手術時，可兩組同步進行，需及時重建血供肢體手術也應同步進行。脊髓減壓等手術則在胸腹出血制止，血流動力學狀況基本糾正后盡早進行。骨盆嚴重骨折特別開放性大出血時無自限也許，應先行雙側髂內(nèi)動脈結扎或栓塞，再行其她手術。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查傷員，術先后搬動應預計到脊柱骨盆等損傷也許，避免增長醫(yī)源性損傷。手術治療遵循“急救生命第一，保全器官第二”原則。術后均應入重癥監(jiān)護病房全面監(jiān)測和綜合治療，并應有完善整體治療方案。心肺復蘇術CPR一、心臟呼吸驟停判斷意識突然喪失呈深昏迷狀態(tài)；大動脈搏動消失；呼吸停止或短暫抽搐樣呼吸；心電圖體現(xiàn)為心室顫抖、無脈性電活動或心室停搏；瞳孔固定及皮膚發(fā)紺。二、基本生命支持CABDC：循環(huán)支持：閉胸心臟按壓。體位：患者仰臥與硬板床上或地上。按壓部位：胸骨下一半處。5cm，3cm，A：暢通呼吸道：辦法：（1）仰頭抬頸法（2）托頜法感覺。（10）B：呼吸支持：如呼吸道暢通，判斷病人呼吸已停止，應及時口對口或口對鼻人工呼吸。30：2每次吹氣量：以胸廓抬起為度30：2，5/CPR。D：電除顫：單相波形電除顫：初次和系列電擊能量為360J。150JCPR。三、高檔生命支持（加強生命支持）（ACLS）1.監(jiān)護：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。2.通氣與氧供：100%純氧。3.建立靜脈輸液通道，普通選肘靜脈。血氣分析、腎功、二氧化碳結合力、電解質(zhì)測定；留置導尿并精確記錄出入量復蘇藥物應用給藥途徑：首選靜脈給藥，另一方面是氣管內(nèi)給藥。氣管內(nèi)給藥：氣管內(nèi)給藥劑量為靜1-25～10min1mg，3～5min116mg。1mg/分鐘可重復，復跳后慎用。再分派。用法：40IU多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時，有輕度正性肌力作用和腎血管擴張作用；劑量為5～10ug/kg/min時，重要起β

和β受體激動作用；劑量為10～201 2ug/kg/min時，α受體激動效應占重要地位，體循環(huán)和內(nèi)臟血管收縮。多巴酚丁胺：激動β受體，劑量：5～20ug/kg/min。碳酸氫鈉：復蘇>10minPH<7.21mmol/kg，后來依照血氣、COCP2等調(diào)節(jié)用量。6、抗心律失常藥利多卡因：用于VF、無脈性VT1.0～1.5mg/kg，靜注，1～4mg/kg300mg。（2）胺碘酮：對電轉復和加壓素治療無效VFVT使用此藥。用法：150mg/10min1mg/min62g。技術操作規(guī)范一、氣管插管術【適應癥】各種因素所致呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸出分泌；氣道堵塞急救；復蘇術中及急救新生兒窒息等?！窘砂Y】明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。【用品】麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供應正壓通氣呼吸器及氧氣等?！巨k法】1、患者仰臥，頭后仰。術者右手拇、食、中指撥開上下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。2、沿舌背慢慢推動喉鏡片使其頂端到達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭邊沿。繼續(xù)推動喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會厭而顯露聲門。3、右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔插過聲門而進入氣管內(nèi)。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，擬定氣管導管在氣管內(nèi)，且位置恰當后，妥善固定導管與牙墊。4、氣管導管套囊注入適量空氣（3—5ml），或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管?！咀⒁恻c】1、插管前，檢查插管用品與否齊全合用，特別是喉鏡頭源與否明亮。2、氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷，咽喉反映敏捷，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。3、喉鏡著力點應始終放在喉鏡片頂端，并采用上提喉鏡辦法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，也許有助于聲門顯露，或運用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端朱起會厭施行盲探插管。必要時可施行經(jīng)鼻腔插管，逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。4呼吸驟停。530于吸氧后再吸引。經(jīng)導管吸入氣體必要注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠密結痂，影響呼吸道暢通。672小時，722—3小時放氣一次。二、機械通氣【適應癥】腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周邊性呼吸衰竭，呼吸肌無力或麻痹狀態(tài)，胸部外傷或肺部、心臟手術、心肺復蘇等。【用品】機械通氣裝置有如下類型：1、定容型（容量轉換型）：能提供預定潮氣量，通氣量穩(wěn)定，氣道阻力及肺順應性影響小，合用于氣道阻力大，經(jīng)常變動或無自主呼吸危重患者。2、定壓型（壓力轉換型）：輸送氣體到肺內(nèi)，當壓力達到預定數(shù)值后，氣流即中斷。其潮氣量受氣道阻力及肺順應性影響較大，但構造簡樸，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情較輕患者。3、定期型（時間轉換型）：能按預定吸氣時間送氣入肺，通氣量普通較穩(wěn)定，具備定容和定壓兩型某些特點。4、高頻通氣機：能提供不不大于正常呼吸頻率2腔機械通氣方式，用于不適于建立人工氣道外科手術及呼吸窘迫綜合癥等治療。5、簡易球囊式呼吸機：構造簡樸、攜帶以便、價格低廉，由于全系手工操作，其工作參數(shù)不易掌握，慣用于急診、野戰(zhàn)條件下急救。依照患者病情需要，可選取控制通氣、輔助通氣、呼氣末正壓通敢、間歇強制指令通氣及壓力支持通氣等?！巨k法】1、對呼吸機關于部件認真進行清潔消毒，檢查有無漏氣等狀況，按規(guī)定正規(guī)安裝，開機觀測運轉及性能與否良好。2、按病情需要選取與患者氣道連接方式：者。管導管，對聲帶、氣管粘膜損傷小，插管留管時間可相應延長。氣管套管：合用于需長時間作機械通氣治療患者。3、按病情需要選取，調(diào)節(jié)各通氣參數(shù)。500—800ml。14—18次/分。潮氣量