外科學(xué) 甲狀腺次全切除術(shù)(手術(shù)圖譜)

外科學(xué)手術(shù)圖譜第頁頸部手術(shù)CervicalOperations甲狀腺次全切除術(shù)SubtotalThyroidectomy【適應(yīng)癥】1．原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，重癥或經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療半年以上無效者。2．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢者。3．疑惡變的甲狀腺瘤或高功能腺瘤。4．單發(fā)甲狀腺包塊，有明顯壓迫癥狀者。5．彌漫性甲狀腺腫產(chǎn)生壓迫癥狀或影響生活。6．偶可用于慢性纖維性甲狀腺炎或橋本病。【術(shù)前準(zhǔn)備】針對甲亢患者】，需行下列術(shù)前準(zhǔn)備：1．甲亢患者代謝旺盛，基礎(chǔ)代謝率高，易激動(dòng)、煩躁，故需要安靜的環(huán)境，可適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥。2．甲亢患者多合并心悸，可用普萘洛爾(心得安)控制，一般10mg，每日3次，使心率控制在90次/分以下為宜。3．服碘劑，可口服復(fù)方蘆格液，每日3次，第一日每次3滴，第二日每次4滴，依次推至每次16滴為止，維持此劑1周，可以控制甲亢癥狀，減少術(shù)中出血。4．術(shù)前用抗甲狀腺藥物，如硫氧嘧啶口服，和碘劑相互配合。5．經(jīng)上述處理，使基礎(chǔ)代謝率控制在+20％以下。6．術(shù)前拍頸部、胸部X線片，以了解胸骨后有無甲狀腺，氣管有無移位。7．了解心、腦等重要臟器的功能情況。8．術(shù)前肌注魯米那鈉，不用阿托品，以免致心動(dòng)過速?！韭樽怼坎捎妙i叢麻醉或全麻?！倔w位】取平臥位，抬高床頭15°，肩下加墊，頭后仰，使頸前部充分暴露出來?！臼中g(shù)步驟】1．甲狀腺區(qū)的應(yīng)用解剖：甲狀腺位于氣管和甲狀軟骨下部的兩側(cè)，分左右兩葉，中間以峽部相連(圖1)。甲狀腺表面是一層纖維結(jié)締組織膜，亦稱固有膜，屬于甲狀腺組織結(jié)構(gòu)的一部分；再向外為氣管前筋膜覆蓋甲狀腺形成的甲狀腺假被膜。兩層被膜之間有甲狀腺的血管和甲狀旁腺。甲狀腺的動(dòng)脈分為甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺下動(dòng)脈。甲狀腺上動(dòng)脈源于頸外動(dòng)脈，自甲狀腺上極進(jìn)入甲狀腺。甲狀腺下動(dòng)脈起自鎖骨下動(dòng)脈的甲狀頸干，自甲狀腺下極進(jìn)入甲狀腺。另有少數(shù)人有始于頭臂干的甲狀腺最下動(dòng)脈(圖1、2)。甲狀腺的靜脈有3對：甲狀腺上靜脈，伴同名動(dòng)脈走行，向上注入頸內(nèi)靜脈；甲狀腺中靜脈，向外側(cè)匯入頸內(nèi)靜脈；甲狀腺下靜脈，向下直接匯入無名靜脈(圖1)。甲狀腺的周圍有喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)外支走行。喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，在氣管、食管溝內(nèi)上行，于甲狀腺下動(dòng)脈分支間穿過，支配除環(huán)甲肌外的其余喉肌運(yùn)動(dòng)(圖1、2)，若損傷可致聲音嘶啞。喉上神經(jīng)也來自迷走神經(jīng)，分為喉內(nèi)支和喉外支。喉內(nèi)支分布于喉粘膜，為感覺支；喉外支支配環(huán)甲肌，在甲狀腺上極的上方與甲狀腺上動(dòng)脈伴行，該支能使聲帶緊張，損傷后可致飲水嗆咳(圖1、2)。甲狀腺的背側(cè)有上下兩對甲狀旁腺(圖2)，上甲狀旁腺位置較固定，下甲狀旁腺位置變異較大(圖3)，術(shù)中應(yīng)注意切勿傷及。甲狀腺區(qū)的解剖層次由淺入深為：皮膚、皮下組織和頸闊肌、頸深筋膜淺層、胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌、甲狀腺假被膜(圖3)。2．切口：取胸骨上切跡上方2橫指，自一側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣至對側(cè)做弧形切口(圖4)。亦可取適當(dāng)長度1號線1根，用2把小止血鉗夾住兩端，于預(yù)定切口處壓痕，作為切口的標(biāo)志。3．游離頸前皮瓣：切開皮膚、皮下組織和頸闊肌(圖5)。用小止血鉗提起切口上部的頸闊肌用手指鈍性分離上部皮瓣(圖6)。同樣方法向下分離皮瓣，使頸前靜脈和頸筋膜淺層暴露出來。分離、切斷頸前靜脈(圖7)。4．游離胸鎖乳突肌和甲狀腺前肌：切開胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣的筋膜，用刀柄或手指鈍性分離胸鎖乳突肌的深面，使其和甲狀腺前肌分離(圖8、9)。甲狀腺前肌的處理有兩種方法：一種是自中線切開，暴露甲狀腺，適用于甲狀腺腫大不明顯的手術(shù)；另一種是將分離的甲狀腺前肌橫斷，使甲狀腺完全暴露，適合于甲狀腺腫大較明顯的手術(shù)。用止血鉗提起中線兩側(cè)的筋膜和肌肉，自中線切開(圖10)，提起邊緣，鈍性剝離甲狀腺前肌(圖11)，顯露出深面的甲狀腺假被膜(圖12)，用止血鉗提起假被膜，將其切開(圖13)，暴露出甲狀腺。用甲狀腺拉鉤將劈開的甲狀腺前肌和甲狀腺假被膜拉開，于假被膜下用刀柄或手指鈍性分離(圖14)，使甲狀腺和假被膜分離(圖15、16)。取2把止血鉗于分離的甲狀腺前肌上1／3處將其夾住并橫斷(圖17)，用4號線結(jié)扎斷端出血。對側(cè)甲狀腺前肌以同樣方法橫斷(圖18、19)，這樣可以更好地顯露甲狀腺。5．處理甲狀腺血管：將切斷的甲狀腺前肌的上部分鈍性分離，并用拉鉤向上牽開，注意結(jié)扎進(jìn)入肌層的甲狀腺上動(dòng)脈的分支。暴露甲狀腺上極，切斷甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺上極從甲狀軟骨上分離下來(圖18、19)。用直角止血鉗小心分離甲狀腺上動(dòng)、靜脈，然后緊靠甲狀腺夾住，以免傷及喉上神經(jīng)喉外支(圖20)，切斷血管，斷端用7號線結(jié)扎，近端再用4號線貫穿縫扎(圖21)。用拉鉤將胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌和甲狀腺假被膜拉開，用甲狀腺鉗將甲狀腺向內(nèi)側(cè)拉開，露出甲狀腺中靜脈，靠近甲狀腺，分離、切斷并結(jié)扎之(圖22)。用拉鉤拉開下方的肌肉和皮下組織，用甲狀腺鉗將甲狀腺向上提，可以顯露出甲狀腺下靜脈，小心分離，靠近甲狀腺切斷并結(jié)扎(圖23、24)，近端用7號線結(jié)扎后再用4號線縫扎。另一種處理甲狀腺血管的方法是：先游離甲狀腺下極，分離、結(jié)扎并切斷甲狀腺下靜脈，縱行切開甲狀腺峽部(圖25)，然后將甲狀腺向內(nèi)翻處理甲狀腺中靜脈，而后將甲狀腺向下拉，將上部肌層向上拉，用止血鉗自甲狀軟骨和甲狀腺上極內(nèi)側(cè)之間分離懸韌帶，靠近上極處理上極血管(圖26)。在下極處理血管是遠(yuǎn)離甲狀腺處理甲狀腺下動(dòng)脈，以免損傷喉返神經(jīng)，與上極處理血管相反(上極緊靠甲狀腺處理血管)，以免損傷喉上神經(jīng)。6．甲狀腺次全切除：用止血鉗將甲狀腺向前內(nèi)提起，同時(shí)將外側(cè)的胸鎖乳突肌拉開(圖27)，于甲狀腺的后外側(cè)顯露甲狀腺下動(dòng)脈和喉返神經(jīng)。注意甲狀腺背側(cè)的黃色結(jié)節(jié)樣組織，不可盲目切除，以免損傷甲狀旁腺。在喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的前方確定切除線(圖27)。取蚊式鉗，于甲狀腺背側(cè)預(yù)定切除線的部位夾住血管和甲狀腺被膜，用止血鉗提起甲狀腺，于蚊式鉗上方，用刀楔形切開外側(cè)甲狀腺(圖28)，腺組織內(nèi)遇到血管予以鉗夾。于氣管前潛行分離峽部，于中線處鉗夾，切斷峽部(圖29、30)。將峽部向外側(cè)翻起，小心分離峽部和氣管側(cè)之間的纖維組織(圖31)，取蚊式鉗于預(yù)定切除線處將甲狀腺夾住，用刀于鉗上楔形切開甲狀腺(圖32)，直至和外側(cè)刀口會(huì)合，將甲狀腺大部分切除(圖33)。一般甲狀腺功能亢進(jìn)的患者留成人拇指頭大小的甲狀腺即可，其他疾病可以適當(dāng)留多些。7．縫合殘留的甲狀腺：用1號線逐個(gè)結(jié)扎甲狀腺切面上的出血點(diǎn)(圖34)，用圓針1號線間斷縫合甲狀腺殘余部分(圖35)，注意勿穿入過深，以免縫扎喉返神經(jīng)。8．對側(cè)甲狀腺次全切除：用相同的方法將對側(cè)甲狀腺次全切除(圖35)。9．縫合頸前各層：取引流條或引流管放入創(chuàng)面處，用4號線間斷縫合切斷了的甲狀腺前肌(圖36)。用4號線間斷縫合中線處縱行分開的甲狀腺前肌(圖37)。用1號線間斷縫合頸闊肌(圖38)和皮膚，包扎切口?！拘g(shù)后處理】1．醒后取半坐位，勿過伸頸部，以免致切口裂開。2．吸氧。3．注意切口滲血情況。4．術(shù)后觀察聲音有無嘶啞，飲水有無嗆咳，以確定有無喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷。5．術(shù)后24～48小時(shí)拔除引流條或引流管。6．嚴(yán)密觀察甲狀腺危象的發(fā)生，一旦發(fā)生要緊急處理。7．甲亢患者術(shù)后可以繼續(xù)服碘劑1周左右。8．因手術(shù)較大，可用抗生素預(yù)防感染。圖1圖2圖3圖4圖5圖6圖7圖8圖9圖10圖11圖12圖13圖14圖15圖16圖17圖18圖19圖20圖21圖22圖23圖24