指南泌尿系損傷專家講座

泌尿系損傷淺讀蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌4/17/20231蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第1頁(yè)參閱文件《中國(guó)泌尿外科疾病診療指南》《外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版《坎貝爾-沃爾什泌尿外科學(xué)》第九版《泌尿外科手術(shù)圖譜》第2版《實(shí)用泌尿外科手術(shù)彩色圖譜》4/17/20232蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第2頁(yè)尿道損傷常見(jiàn)急癥開(kāi)放性閉合性前尿道損傷尿生殖膈后尿道損傷4/17/20233蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第3頁(yè)損傷機(jī)制前尿道損傷鈍性損傷醫(yī)源性損傷開(kāi)放性損傷性交時(shí)損傷缺血性損傷后尿道損傷鈍性損傷醫(yī)源性損傷穿透性損傷4/17/20234蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第4頁(yè)臨床表現(xiàn)尿道口滴血陰道口出血排尿困難或尿潴留疼痛局部血腫尿外滲?休克4/17/20235蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第5頁(yè)尿外滲陰莖部，局限于Buck筋膜內(nèi)球部，會(huì)陰淺筋膜膜部，尿生殖上下筋膜之間，破出前列腺部，膀胱周圍女性骨盆骨折，陰唇腫脹4/17/20236蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第6頁(yè)體格檢驗(yàn)直腸指檢：前列腺浮動(dòng)感直腸損傷診療性導(dǎo)尿：存有爭(zhēng)議無(wú)菌，一次，不重復(fù)嘗試，完全斷裂不用4/17/20237蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第7頁(yè)輔助檢驗(yàn)?zāi)嫘心虻涝煊埃ㄍ扑]）斜位片超聲（不推薦）CT和MRI（不推薦）內(nèi)鏡檢驗(yàn)（可選擇）

4/17/20238蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第8頁(yè)前尿道損傷治療鈍性損傷不完全性斷裂：造瘺或留置尿管（推薦），膀胱鏡輔助留置尿管完全性斷裂：造瘺（推薦）或一期尿道收修復(fù)（可選擇）開(kāi)放性損傷急診手術(shù)清創(chuàng)、探查、修復(fù)（輕者）嚴(yán)重者二期手術(shù)（三個(gè)月后）推薦4/17/20239蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第9頁(yè)后尿道損傷治療標(biāo)準(zhǔn)：防治休克、感染及并發(fā)癥引流尿液，恢復(fù)尿道連續(xù)性留置尿管（可選擇）勿牽拉膀胱造瘺（推薦）簡(jiǎn)單防止二次損傷手術(shù)治療：尿道會(huì)師術(shù)（可選擇）早期尿道吻合術(shù)（不推薦）狹窄、尿失禁、性功效障礙二期手術(shù)4/17/202310蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第10頁(yè)特殊類型尿道損傷女性尿道損傷少見(jiàn)強(qiáng)調(diào)一期修復(fù)延遲一期尿道成形術(shù)二期手術(shù)難度大，尿道陰道瘺、尿失禁、尿道狹窄兒童尿道損傷（何繼夢(mèng)）后尿道損傷為主治療標(biāo)準(zhǔn)同成人擇期處理更佳男童勃起功效障礙多見(jiàn)4/17/202311蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第11頁(yè)并發(fā)癥：尿道狹窄前尿道損傷治療：3月后尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)或尿道擴(kuò)張<1cm（推薦）尿道成形術(shù)（推薦）尿道吻合術(shù)<2cm（推薦）尿道代替成形術(shù)（推薦）帶蒂皮瓣、游離移植物尿道內(nèi)支架（不推薦）4/17/202312蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第12頁(yè)并發(fā)癥：尿道狹窄后尿道損傷治療：3-6月后尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)<1cm（可選擇）尿道吻合術(shù)<2cm（推薦）尿道拖入術(shù)（可選擇）陰莖短縮、下彎尿道代替成形術(shù)（可選擇）：帶蒂皮瓣、游離移植物4/17/202313蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第13頁(yè)并發(fā)癥：尿道狹窄手術(shù)部分手術(shù)方式4/17/202314蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第14頁(yè)并發(fā)癥：尿失禁發(fā)生率5%尿道內(nèi)尿失禁、尿道外尿失禁（尿瘺）尿失禁類型治療：保守治療（推薦）盆底肌鍛煉、藥品、陰莖夾、手術(shù)尿流改道4/17/202315蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第15頁(yè)并發(fā)癥：尿瘺尿道陰道瘺尿道直腸瘺檢驗(yàn)（推薦）：亞甲藍(lán)試驗(yàn)、膀胱鏡、肛腸鏡、造影B超、CT（可選擇）治療：保守治療手術(shù)（3個(gè)月后）4/17/202316蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第16頁(yè)并發(fā)癥：尿瘺尿瘺手術(shù)：尿道陰道瘺：經(jīng)陰道路徑、經(jīng)腹陰道聯(lián)合路徑其它新材料尿道直腸瘺：馬上修補(bǔ)、經(jīng)腹聯(lián)合會(huì)陰路徑、經(jīng)會(huì)陰路徑、經(jīng)括約肌經(jīng)直腸后尿道直腸瘺修補(bǔ)4/17/202317蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第17頁(yè)腎臟損傷閉合性開(kāi)放性分類腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎帝損傷4/17/202318蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第18頁(yè)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)腎損傷分級(jí)4/17/202319蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第19頁(yè)診療病史血尿體格檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)、尿常規(guī)、肌酐影像學(xué)檢驗(yàn)：KUB、B超、IVP、CT、MRI、DSA、ECT4/17/202320蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第20頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)：保護(hù)腎功效、降低死亡率腎臟探查指征：大出血、其它原因剖腹探查、IV、V級(jí)腎臟損傷、開(kāi)放性、其它手術(shù)治療：經(jīng)腹入路，控制腎蒂，盡可能修補(bǔ)方式：腎修補(bǔ)術(shù)、腎切除術(shù)、腎血管修補(bǔ)（V，推薦切除，除非孤立腎等）4/17/202321蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第21頁(yè)治療保守治療指征：I、II，III（傾向），IV、V（少數(shù)），開(kāi)放性（腋后線、腋前線之間，88%），損傷伴尿外滲和（或）腎臟失活碎片臥床2周、補(bǔ)液、生命體征抗感染、止血、止痛統(tǒng)計(jì)血腫大小、比較4/17/202322蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第22頁(yè)觀察及隨訪近期觀察：腎臟結(jié)構(gòu)、功效恢復(fù)情況生命體征、出血、引流液量、尿色、腰腹部體征遠(yuǎn)期隨訪：體格檢驗(yàn)、尿常規(guī)、B超、CT、IVP、MRI、血壓、腎功效、GFR4/17/202323蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第23頁(yè)并發(fā)癥及處理尿外滲：抗感染、內(nèi)引流、穿刺外引流遲發(fā)性出血：2-3周血管栓塞腎周膿腫：發(fā)燒，抗感染，穿刺、切腎尿性囊腫：3周到六個(gè)月，穿刺，內(nèi)引流損傷后高血壓：降壓，血管成形，切腎外傷后腎積水：粘連動(dòng)-靜脈瘺：血尿，血管造影，栓塞假性動(dòng)脈瘤：血管栓塞4/17/202324蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第24頁(yè)膀胱損傷充盈狀態(tài)開(kāi)放性、閉合性、醫(yī)源性膀胱挫傷膀胱破裂：腹膜外、腹膜內(nèi)4/17/202325蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第25頁(yè)臨床表現(xiàn)休克腹痛血尿、排尿困難尿瘺4/17/202326蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第26頁(yè)診療病史、體征導(dǎo)尿試驗(yàn)200ml生理鹽水一次注入，回抽降低？增多？膀胱造影：15%泛影葡胺300ml膀胱陰道瘺：亞甲藍(lán)、造影、膀胱鏡4/17/202327蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第27頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)：尿流改道、尿外滲引流、膀胱修補(bǔ)緊急處理抗休克、抗感染保守治療：留置尿管7-10日手術(shù)治療：出血、尿外滲，病情重留置尿管、膀胱造瘺盆腔血腫防止切開(kāi)，必要時(shí)動(dòng)脈栓塞遠(yuǎn)期膀胱瘺修補(bǔ)4/17/202328蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第28頁(yè)輸尿管損傷醫(yī)源性多見(jiàn)、早期易忽略開(kāi)放性手術(shù)損傷腔內(nèi)器械損傷放射性損傷外傷4/17/202329蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第29頁(yè)臨床表現(xiàn)血尿尿外滲尿瘺輸尿管梗阻4/17/202330蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第30頁(yè)診療術(shù)中：直接發(fā)覺(jué)，亞甲藍(lán)注射B超、CT、MRI：腎臟積水造影：4/17/202331蘇州九龍醫(yī)院泌尿外科王翌指南泌尿系損傷第31頁(yè)治療合并休克緊急處理盡早修補(bǔ)，保護(hù)腎功效小損傷：留置雙J管被結(jié)扎：切除并吻合，留置雙J管離斷、缺失：吻合，輸尿管造口，膀胱