右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在重癥醫(yī)學(xué)科中對腦外傷后躁動患者的應(yīng)用研究

者的應(yīng)用研究摘要】目的：探討和評價重癥醫(yī)學(xué)科中腦外傷后躁動患者應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合2013320147月份入住蘇州大學(xué)附屬太倉市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，存在腦外傷急重癥及4020例（n=20），一組單獨(dú)給予右美托咪定鎮(zhèn)靜（A組），一組給予右美托咪定+瑞芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療（B組），維持RASS鎮(zhèn)靜評分在-2至-32小時、6小時、停24小時的體溫、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率、心率、平均動脈壓，同時記錄患者達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜的時間及停藥后發(fā)生譫妄的例數(shù)。結(jié)果：二組患者用藥后心率、平均動脈壓均有所下降，體溫、脈搏血氧飽和度和呼吸頻率用藥前后及停藥后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜時間短，發(fā)生譫妄例數(shù)少，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間患者生命體征保持穩(wěn)定。結(jié)論：右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼用于重癥醫(yī)學(xué)科中腦外傷后躁動患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛安全有效，達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時間短，發(fā)生不良反應(yīng)事件少?！娟P(guān)鍵詞】右美托咪定；瑞芬太尼；腦外傷后躁動；重癥醫(yī)學(xué)科；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛【中圖分類號】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼A 【文章編號】1007-8231（2015）08-0054-03顱腦損傷的患者常常會出現(xiàn)躁動，過分的躁動可使患者發(fā)生意外傷害，進(jìn)一步加重腦部損傷，不利于患者的診斷、護(hù)理和治療[1]。采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方法以穩(wěn)定情緒、降低氧耗量、保護(hù)腦細(xì)胞及降低顱內(nèi)壓，可以避免多種并發(fā)癥發(fā)生、有效降低病死率、減輕后遺癥，提高患者的生存質(zhì)量。右美托咪定是近年來一種新型高效的選擇性a2腎上腺素受體激動劑，具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)等作用，并且對呼吸沒有抑制作用[2]。憑借其良好的資料與方法一般資料2013320147ICU收治存在腦外傷急重癥及術(shù)后躁動患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法分成二組，每組20例（n=20）。平均年齡56±17歲，GCS10±3.2分，二組患者一般資料無差別。所有患者均存在不同傷人傾向、拔管傾向（尿管、胃管、輸液管等），孕產(chǎn)婦、青少年（＜18歲?）及高齡患者（＞65歲）；者。治療方法患者入院后給予吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，積極對癥支持處理。根據(jù)顱內(nèi)血腫情況酌情給予保守或是手術(shù)治療，待病情相對穩(wěn)定復(fù)查頭部CT證實(shí)顱內(nèi)無遲發(fā)性血腫后給予右美托咪定和瑞芬太尼鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。A組首先給予右美托咪定負(fù)荷劑量1ug/kg,靜脈泵注約10分鐘，繼而以0.2～0.7ug/kg/hr的速度維持注射，B組同樣予右美托咪定上述使用方法給予負(fù)荷劑量并維持劑量靜脈泵輸注，再以瑞芬太尼0.1～0.2ug/kg/min的速度靜脈泵持續(xù)泵注，以將患者鎮(zhèn)靜至RASS評分在-2至-3級左右的用量為維持劑量，有富有經(jīng)驗(yàn)的重癥醫(yī)學(xué)科?？漆t(yī)生根據(jù)患者病情變化隨時調(diào)整劑量，維持RASS鎮(zhèn)靜評分在滿意水平。觀察指標(biāo)2小時、624小時的體溫（T℃）脈搏血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，同時記錄患者達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜的時間及停藥后發(fā)生譫妄的例數(shù)。Rass鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)級對應(yīng)具體臨床癥狀如下：+4,有攻擊性，有暴力行為；+3，非常躁動，試著拔出呼吸管，胃管或靜脈點(diǎn)滴；+2，躁動焦慮，身體激烈移動，無法配合呼吸機(jī)；+1，不安焦慮，焦慮緊張但身體只有輕微移動；0，清醒平靜，清醒自然狀態(tài)；-1，昏昏欲睡，沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒；-2，輕度鎮(zhèn)靜，無法維持清醒超過十秒；-3中度鎮(zhèn)靜，對聲音有反應(yīng)；-4重度鎮(zhèn)靜，對身體刺激有反應(yīng)；-5昏迷，對聲音及身體刺激都無反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）tP＜0.057使用卡方檢驗(yàn)得出結(jié)果。結(jié)果兩組患者體溫的比較（1）AB顯差別（P>0.05）。討論顱腦損傷是臨床上較常見的急危重癥，致殘、致死率較高?；颊叨啾憩F(xiàn)為腦挫裂傷或合并硬膜下血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血，且經(jīng)常合并頭皮撕裂傷及四肢或其他部位的損傷[3]。在臨床上，這類患者有著明顯的意識障礙、精神癥狀、疼痛、焦慮等特點(diǎn)，頻繁躁動，不配合治療，如果不進(jìn)行充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，患者神經(jīng)系統(tǒng)損害會進(jìn)一步加重，并導(dǎo)致患者心率變化、氧消耗增加、腦灌注壓減少、腦水腫、顱內(nèi)壓增高甚至顱內(nèi)再發(fā)出血最終危及生命等情況發(fā)生。這就需要我們臨床醫(yī)師選擇一種合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物既能改善患者的精神癥狀，減輕痛苦，又不影響我們對患者意識狀態(tài)的評估。目前臨床上常用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物可明顯影響患者的呼吸循環(huán)功能[4]，而右美托咪定作為一種新型高效的選擇性a2腎上腺素受體激動劑，它通過作用在藍(lán)斑的受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用，脊髓的受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，中樞交感功能的抑制起到抗交感作用，且對呼吸沒有抑制作用，可控性好，有著“清醒鎮(zhèn)靜”的特點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中顯示出一定的優(yōu)越性和應(yīng)用價值。u阿片類受體激動劑，是一種起效快、持續(xù)輸注無蓄積、迅速恢復(fù)，代謝不依賴于肝腎功能、安全性高的新一代短效阿片類藥物。臨床上單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定無法代替阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果，故我們將其和瑞芬太尼聯(lián)合使用，在滿足鎮(zhèn)靜的同時達(dá)到了良好的鎮(zhèn)痛效果，無鎮(zhèn)靜過度及呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生，且一定程度上還可以減少瑞芬太尼的用量[5]還能有效降低瑞芬太尼所致呼吸抑制、惡心嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生,提高患者舒適度[6,7]。右美托咪定對心血管系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)功能，在初始負(fù)荷劑量時直接的血管收縮作用可引起短暫的高血壓，隨后出現(xiàn)低血壓和心動過緩[8]2HRMAP明顯減少或降低，且在聯(lián)合用藥組中降低更明顯，考慮和右美托咪定引起的交感6小時后二組患者的呼吸頻率有明顯差異，考慮和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛相關(guān)，但停藥后二組患者的一般生命體征無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究中也未發(fā)現(xiàn)明顯心動過緩、嚴(yán)重低血壓、呼吸抑制、低體溫等不良情況發(fā)生，說明聯(lián)合用藥較單獨(dú)右美托咪定使用更具有優(yōu)越性。譫妄是意識障礙的一種特殊類型，常表現(xiàn)為意識、注意力、認(rèn)知力和感知力的短暫性障礙[9]。譫妄的發(fā)生對患者的預(yù)后有明顯的危害，會導(dǎo)致患者并發(fā)癥的風(fēng)險增加、病死率增高、住院時間及住院費(fèi)用增加等。近年來也有研究表明右美托咪定在預(yù)防患者譫妄方面有一定作用，與阿片類藥物合用能夠使鎮(zhèn)痛效果更加完善，并減少阿片類藥物的用量，減輕疼痛，減少譫妄的發(fā)生率[10,11]。大量的動物實(shí)驗(yàn)顯示右美托咪定還具有神經(jīng)保護(hù)作用[12,13]，主要是通過降低興奮性遞改善神經(jīng)功能。另外有研究發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)是譫妄發(fā)生、發(fā)展中的重要病理過程，Kobayashi等[14]發(fā)現(xiàn)右美托咪定可能通過抗炎作用來減少譫妄的發(fā)生。本研究進(jìn)一步表明右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼較單獨(dú)應(yīng)用右美托咪定可明顯減少患者譫妄的發(fā)生率，對于改善患者的預(yù)后具有重要的意義?？傊?，右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼在重癥醫(yī)學(xué)科中對腦外傷后躁動的患者可以產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且安全性高，不良反應(yīng)少。聯(lián)合用藥使達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的時間也更快，譫妄發(fā)生比例少，患者的生命體征維持在一個平穩(wěn)的狀態(tài)，減少劇烈的波動，這些特點(diǎn)使我們能更好的系統(tǒng)性評估患者的神經(jīng)系統(tǒng)情況，方便我利于神經(jīng)系統(tǒng)損傷的恢復(fù)，右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼是目前重癥醫(yī)學(xué)科中對腦外傷后躁動的患者較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)痛方案?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】LombardLA,ZafonteRD.Agitationaftertraumaticbaininjury:considerationsandtreatmentoptions[J].AmJPhysMedRehabi,2005,84(10):797.王彥，賈超.ICU患者應(yīng)用右美托咪定抗焦慮作用的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013,10（6）：50-52..ICU患者鎮(zhèn)靜中的療效分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2011,31（12）：1103-1105.FlanaganSR,ElovicEP,SandelE.Managingagitationassociatedwithtraumaticbraininjury:behavioralversuspharmacologicinterventions[J].PMR,2009,1(1):76.ArainSR,RuehlowRM,UhrichTD,etal.Theefficacyofdexmedetomidineversusmorphineforpostoperativeanalgesiaaftermajorinpatientsurgery.AnesthAnalg,2004,98：153-158.UzumcugilF,CanbayO,CelebiN，etal.Comparisonofdexmedetomidine-propofolvsfentanyl-propofolforlaryngealmaskinsertion[J].EurJAnaesthesiol,2008,25(8)：675-680.AliAR,EiGM,MohamedN.Dexmedetomidineversusfentanylasadjuvanttopropofol:comparativestudyinchildrenundergoingextracorporealshockwavelithotripsy[J].EurJAnaesthesiol,2010,27(12):1058-1064.EbertTJ,HallJE,BarneyJA,etal.Theeffectsofincreasingplasmaconcentrationsofdexmedetomidineinhumans[J].Anesthesiology,2009,93(2):382-394.SilversteinJH,TimbergerM,ReichDL,etal.Centralnervoussystemdysfunctionafternoncardiacsurgeryandanesthesiaintheelderly[J].Anesthesiology,2007,106(3):622-628..右美托咪定對術(shù)中鎮(zhèn)靜藥量和術(shù)后譫妄的影響[J].國臨床醫(yī)學(xué)，2011，18（6）：838-841.何征宇,王祥瑞右美托咪定在術(shù)后譫妄防治中的應(yīng)用[J].2012,26（4）：361-363.CosarM,EserO,FidanH,etal.Theneuroprotectiveeffectofdexmedetomidineinthehippocampusofrabbitsaftersubarachnoidhemorrhage[J].SurgNeurol,2009,71(1):54-9.EngelhardK,WernerC,KasparS,etal.Effectofthealpha2-agonistdexmedetomidineoncerebr