甲狀腺癌診治流程圖-

NCCN2005甲狀腺癌指引（翻譯：梁漢霖）（甲狀腺癌診治流程圖）甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估－1●結(jié)節(jié)直徑>1cm●存在以下可疑因素：■年齡<15y或年齡>45y■男性■結(jié)節(jié)直徑>4cm■有放射物質(zhì)暴露史■存在與甲狀腺癌有關(guān)的病史：嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)臨床評(píng)估：Gardner綜合征、家族性腺瘤性息肉病TSH測(cè)量見FNA結(jié)果Carneycomplex、Cowden綜合征結(jié)節(jié)的FNA（甲狀腺結(jié)節(jié)■超聲有以下發(fā)現(xiàn)：可疑淋巴結(jié)的FNA的評(píng)估－2）中心血管過度形成、低回聲結(jié)節(jié)、邊界不規(guī)則、微鈣化●高度可疑的因素：（考慮細(xì)針穿刺活檢后手術(shù)）■結(jié)節(jié)迅速增長■非常硬的結(jié)節(jié)■固定的結(jié)節(jié)■有甲狀腺癌家族史■聲帶麻痹■區(qū)域淋巴結(jié)增大■出現(xiàn)侵犯頸部結(jié)構(gòu)的癥狀甲狀腺結(jié)節(jié)(TSH水平不明)結(jié)節(jié)直徑<1cm且隨訪無頸部淋巴結(jié)腫大（直至出現(xiàn)以上可疑因素）甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估－2(TSH低)甲狀腺良性疾病的葉切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)的見乳頭狀癌的治療－2乳頭狀癌甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估－1（甲狀腺癌診治流程圖）甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估－2FNA結(jié)果乳頭狀癌b見乳頭狀癌治療－1濾泡癌見濾泡癌治療－1癌Hürthle細(xì)胞癌見Hürthle細(xì)胞癌治療－1髓樣癌c見髓樣癌治療－1未分化癌見未分化癌治療－1（可疑的或不典型的）TSH高或正常手術(shù)d見以上癌濾泡腫瘤或Hürthle細(xì)胞腫瘤冷結(jié)節(jié)手術(shù)的處理或TSH低的結(jié)節(jié)TSH低甲狀腺掃描熱結(jié)節(jié)按甲狀腺毒癥處理e甲狀腺的淋巴瘤見淋巴瘤的處理活檢取材欠佳重做FNA，考慮在B超引導(dǎo)下進(jìn)行已經(jīng)立刻送檢或考慮手術(shù)良性觀察（如果結(jié)節(jié)增大，考慮行甲狀腺的內(nèi)分泌治療加重做FNA）b包括細(xì)胞學(xué)上懷疑為乳頭狀癌c如果有懷疑可以查血漿CEA和降鈣素d對(duì)于臨床診斷無疑問的小的濾泡腫瘤的年輕女性患者可以考慮試用甲狀腺素治療（3級(jí)證據(jù)）e惡性的可能極少注意：所有指引均為2A級(jí)的證據(jù)，除非文中有特別指出。甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估－2（甲狀腺癌診治流程圖）乳頭狀癌治療－1有以下任何一個(gè)甲狀腺全除術(shù)情況即行甲狀腺淋巴結(jié)陽性：全除術(shù)：●中央頸淋巴●年齡<15y或清掃術(shù)（Ⅵ級(jí)）年齡>45y●側(cè)面頸淋巴見術(shù)后評(píng)估●有放射物質(zhì)暴露史清掃術(shù)（=2\*ROMANII-=4\*ROMANIV級(jí)，（乳頭狀癌治療－3）●有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移保留脊髓副神經(jīng)、●雙側(cè)病變頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳●侵犯甲狀腺以外突肌）的組織盡可能保留頸部●腫物直徑>4cm感覺神經(jīng)●頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移●有乳頭狀癌或?yàn)V泡癌的家族史●胸部X光●考慮頸部B超●對(duì)固定的或胸骨下的病灶行滿足以下所有乳頭狀癌CT或MRI條件者行甲狀甲狀腺全除術(shù)見術(shù)后評(píng)估（活檢陽性）（避免使用碘腺全除術(shù)或甲（3級(jí)證據(jù)）（乳頭狀癌治療－3）造影劑增強(qiáng)）狀腺葉切除術(shù)：●評(píng)價(jià)聲帶的活動(dòng)●年齡15-45y性（2B級(jí)證據(jù)）●無放射物質(zhì)暴露史●無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甲狀腺葉●侵襲性變異a●無侵犯甲狀腺切除術(shù)＋●多發(fā)病灶甲狀腺以外的組織甲狀腺峽●切緣陽性全切除●腫物直徑<4cm切除術(shù)●頸淋巴結(jié)（3級(jí)證據(jù)）●無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3級(jí)證據(jù)）轉(zhuǎn)移●無甲狀腺癌家族史考慮頸部B超●切緣陰性●測(cè)甲狀腺●對(duì)側(cè)無病變球蛋白●用甲狀腺素抑制TSH見隨訪和維持（乳頭狀癌治療－5）a高的細(xì)胞，柱狀細(xì)胞，島的,嗜酸性的或分化很差的乳頭狀癌治療－1（甲狀腺癌診治流程圖）乳頭狀癌治療－2●>4cm●●>4cm●切緣陽性●侵犯甲狀腺以外的組織（T3orT4）見術(shù)后評(píng)估（乳頭狀癌治療－3）見術(shù)后評(píng)估（乳頭狀癌治療－3）甲狀腺全切除甲狀腺全切除（3級(jí)證據(jù)）或●考慮檢測(cè)甲狀腺甲狀腺全切除（3級(jí)證據(jù)）或●考慮檢測(cè)甲狀腺球蛋白和抗甲狀腺球蛋白抗體●考慮頸部B超●臨床上可疑的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)病變或甲狀腺周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移●侵襲性變異a●多發(fā)病灶（3級(jí)證據(jù)）●直徑>1cm（3級(jí)證據(jù)）見術(shù)后評(píng)估（見術(shù)后評(píng)估（乳頭狀癌治療－3）●頸部B超●胸部X光（如果最近●頸部B超●胸部X光（如果最近未做）乳頭狀癌（良性疾病行葉切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)）考慮予甲狀腺素使TSH處于低的或正常水平考慮予甲狀腺素使TSH處于低的或正常水平見隨訪和維持見隨訪和維持（乳頭狀癌治療－5）考慮予甲狀腺素使TSH處于低的或正常水平●考慮檢測(cè)甲狀腺球蛋白和抗甲狀腺球蛋白抗體●考慮頸部B超●考慮予甲狀腺素使TSH處于低的或正常水平●考慮檢測(cè)甲狀腺球蛋白和抗甲狀腺球蛋白抗體●考慮頸部B超●切緣陰性●無對(duì)側(cè)病變●直徑<1cm●無可疑的淋巴結(jié)見隨訪和維持見隨訪和維持（乳頭狀癌治療－5）a高的細(xì)胞，柱狀細(xì)胞，島的,嗜酸性的或分化很差的乳頭狀癌治療－2（甲狀腺癌診治流程圖）乳頭狀癌治療－3甲狀腺切除術(shù)后評(píng)估甲狀腺切除術(shù)后評(píng)估●檢測(cè)TSH和甲狀腺球蛋白＋抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）●檢測(cè)TSH和甲狀腺球蛋白＋抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）●全身放射性碘掃描（2B級(jí)證據(jù)）頸部無殘留腫塊見術(shù)后治療見術(shù)后治療（乳頭狀癌治療－4）無殘留無殘留腫塊如果能切除可切除如果能切除可切除有殘留腫塊頸部有殘留腫塊有殘留腫塊頸部有殘留腫塊放療無攝取放療無攝取掃描陽性病理性攝取●檢測(cè)TSH和甲狀腺球蛋白＋抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）掃描陽性病理性攝取●檢測(cè)TSH和甲狀腺球蛋白＋抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）●全身放射性碘掃描（2B級(jí)證據(jù)）見隨訪和維持（乳頭狀癌治療－5）用甲狀腺素抑制TSH見隨訪和維持（乳頭狀癌治療－5）用甲狀腺素抑制TSH●放射性碘治療●治療后行131I掃描●放療不可切除不可切除未行掃描未行掃描乳頭狀癌治療－3（甲狀腺癌診治流程圖）乳頭狀癌治療－4甲狀腺球蛋白未測(cè)到(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性甲狀腺球蛋白未測(cè)到(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性無放射性碘治療無放射性碘治療甲狀腺床的放射性碘消融（2B級(jí)證據(jù)）和治療后掃描放射性碘掃描顯示甲狀腺床陽性甲狀腺床的放射性碘消融（2B級(jí)證據(jù)）和治療后掃描放射性碘掃描顯示甲狀腺床陽性T4a（手術(shù)見侵犯甲狀腺以外組織）且年齡>45歲T4a（手術(shù)見侵犯甲狀腺以外組織）且年齡>45歲考慮放療考慮放療甲狀腺切除術(shù)甲狀腺切除術(shù)后4-6周：頸部無殘留腫塊見隨訪和維持（乳頭狀癌治療－5）用甲狀腺素見隨訪和維持（乳頭狀癌治療－5）用甲狀腺素抑制TSH其它的情況其它的情況放射性碘掃描顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶放射性碘掃描顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶b放射性碘治療，治療后掃描放射性碘治療，治療后掃描甲狀腺球蛋白>10ng/ml(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性甲狀腺球蛋白>10ng/ml(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性考慮放射性碘治療，治療后掃描（3級(jí)證據(jù)）考慮放射性碘治療，治療后掃描（3級(jí)證據(jù)）b放射性碘治療前，所有患者必須仔細(xì)檢查，頸部可捫及的包塊需行手術(shù)切除。乳頭狀癌治療－4（甲狀腺癌診治流程圖）乳頭狀癌治療－5隨訪和維持隨訪和維持如果能切除則手術(shù)（推薦）如果能切除則手術(shù)（推薦）和/或如果放射性碘掃描陽性則行放射性碘治療和/或放療局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)●●2年內(nèi)每3-6個(gè)月體檢1次，以后每年檢查1次（如果未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的）●在第6和第12個(gè)月檢測(cè)TSH和甲狀腺球蛋白＋抗甲狀腺球蛋白抗體，以后每年測(cè)1次（如果未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的）●如果行甲狀腺全切除術(shù)和消融c，放射性碘掃描每年1次，直至掃描為陰性（停止甲狀腺激素治療或予rhTSH治療）。●考慮定期的頸部B超和胸片●如果131I掃描陰性且活性甲狀腺球蛋白>2-5ng/mL，考慮行額外的非放射性碘影像學(xué)檢查（例如，如果甲狀腺球蛋白>10ng/mL可行PET±CT）●考慮在低危的頸部B超陰性的患者采用rhTSH刺激甲狀腺球蛋白甲狀腺球蛋白>10ng/mL（停止予甲狀腺激素）甲狀腺球蛋白>10ng/mL（停止予甲狀腺激素）掃描陰性考慮100-150mCi考慮100-150mCi放射性碘治療，治療后行131I掃描（3級(jí)證據(jù)）見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療（乳頭狀癌治療－6）見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療（乳頭狀癌治療－6）轉(zhuǎn)移性病灶c如果高度考慮需要治療，則停止甲狀腺激素治療；否則，予rhTSH治療乳頭狀癌治療－5（甲狀腺癌診治流程圖）乳頭狀癌治療－6考慮神經(jīng)外科手術(shù)切除和/或考慮神經(jīng)外科手術(shù)切除和/或如果放射性碘掃描陽性，則予放射性碘治療并予rhTSH和類固醇預(yù)防和/或放療單個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶單個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶●●如果有癥狀或無癥狀的承重肢體轉(zhuǎn)移，應(yīng)用外科姑息治療和/或如果放射性碘掃描陽性，則予放射性碘治療和/或放療●考慮雙磷酸鹽治療●考慮轉(zhuǎn)移灶的栓塞治療●骨水泥成行術(shù)骨轉(zhuǎn)移性疾病骨轉(zhuǎn)移性疾病對(duì)合適的增大的轉(zhuǎn)移灶外科手術(shù)切除和/或?qū)线m的增大的轉(zhuǎn)移灶外科手術(shù)切除和/或如果放射性碘攝取為陽性，考慮測(cè)定最大劑量和/或?qū)τ诜堑鉂饧哪[瘤采用試驗(yàn)性化療其它頸部以外的病灶其它頸部以外的病灶乳頭狀癌治療－6（甲狀腺癌診治流程圖）FNA的結(jié)果濾泡癌治療－1FNA的結(jié)果出現(xiàn)以下之一的情況則甲狀腺全除術(shù)：癌的侵襲性強(qiáng)、或?yàn)檗D(zhuǎn)移癌、或患者要求如果淋巴結(jié)陽性：出現(xiàn)以下之一的情況則甲狀腺全除術(shù)：癌的侵襲性強(qiáng)、或?yàn)檗D(zhuǎn)移癌、或患者要求如果淋巴結(jié)陽性：●中央頸淋巴清掃術(shù)（Ⅵ級(jí)）●側(cè)面頸淋清掃術(shù)（II-IV級(jí)，保留脊髓副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突?。┍M可能保留頸部感覺神經(jīng)●胸部X光●●胸部X光●考慮頸部B超●對(duì)固定的或胸骨下的病灶行CT或MRI（避免使用碘造影劑增強(qiáng)）●評(píng)價(jià)聲帶的活動(dòng)性（2B級(jí)證據(jù)）濾泡癌濾泡癌侵襲性強(qiáng)（廣泛的血管侵犯）侵襲性強(qiáng)（廣泛的血管侵犯）見術(shù)后評(píng)價(jià)濾泡癌治療－2見術(shù)后評(píng)價(jià)濾泡癌治療－2或甲狀腺全除術(shù)甲狀腺全除術(shù)甲狀腺全除術(shù)甲狀腺全除術(shù)甲狀腺葉切除術(shù)/甲狀腺峽切除術(shù)甲狀腺葉切除術(shù)/甲狀腺峽切除術(shù)或侵襲性弱a或侵襲性弱a用甲狀腺素抑制TSH用甲狀腺素抑制TSH觀察觀察濾泡腺瘤觀察濾泡腺瘤見隨訪和維持見隨訪和維持濾泡癌治療－4甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估－2濾泡的新生物甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估－2濾泡的新生物a侵襲性弱是指腫瘤分化好且有微囊且血管侵犯的病灶較少，所有這些常常需要10個(gè)以上的切片來證實(shí)。濾泡癌治療－1（甲狀腺癌診治流程圖）濾泡癌治療－2甲狀腺切除術(shù)后評(píng)估甲狀腺切除術(shù)后評(píng)估●檢測(cè)TSH和甲狀腺球蛋白＋抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）●檢測(cè)TSH和甲狀腺球蛋白＋抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）●全身放射性碘掃描（2B級(jí)證據(jù)）頸部無殘留腫塊見術(shù)后治療見術(shù)后治療（濾泡癌治療－3）無殘留無殘留腫塊如果能切除可切除如果能切除可切除有殘留腫塊頸部有殘留腫塊有殘留腫塊頸部有殘留腫塊放療無攝取放療無攝取掃描陽性病理性攝取●檢測(cè)TSH和甲狀腺球蛋白＋抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）掃描陽性病理性攝取●檢測(cè)TSH和甲狀腺球蛋白＋抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）●全身放射性碘掃描（2B級(jí)證據(jù)）見隨訪和維持（濾泡癌治療－4）用甲狀腺素見隨訪和維持（濾泡癌治療－4）用甲狀腺素抑制TSH●放射性碘治療●治療后行131I掃描●放療不可切除不可切除未行掃描未行掃描濾泡癌治療－2（甲狀腺癌診治流程圖）濾泡癌治療－3甲狀腺球蛋白未測(cè)到(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性甲狀腺球蛋白未測(cè)到(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性無放射性碘治療無放射性碘治療甲狀腺床的放射性碘消融（2B級(jí)證據(jù)）和治療后掃描放射性碘掃描顯示甲狀腺床陽性甲狀腺床的放射性碘消融（2B級(jí)證據(jù)）和治療后掃描放射性碘掃描顯示甲狀腺床陽性見隨訪和維持（濾泡癌治療－4）見隨訪和維持（濾泡癌治療－4）用甲狀腺素抑制TSH甲狀腺切除術(shù)甲狀腺切除術(shù)后4-6周：頸部無殘留腫塊放射性碘掃描顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶放射性碘掃描顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶b放射性碘治療，治療后掃描放射性碘治療，治療后掃描甲狀腺球蛋白>10ng/ml(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性甲狀腺球蛋白>10ng/ml(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性考慮放射性碘治療，治療后掃描（3級(jí)證據(jù)）考慮放射性碘治療，治療后掃描（3級(jí)證據(jù)）b放射性碘治療前，所有患者必須仔細(xì)檢查，頸部可捫及的包塊需行手術(shù)切除。濾泡癌治療－3（甲狀腺癌診治流程圖）濾泡癌治療－4隨訪和維持隨訪和維持如果能切除則手術(shù)（推薦）如果能切除則手術(shù)（推薦）和/或如果放射性碘掃描陽性則行放射性碘治療和/或放療局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)●●2年內(nèi)每3-6個(gè)月體檢1次，以后每年檢查1次（如果未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的）●在第6和第12個(gè)月檢測(cè)TSH和甲狀腺球蛋白＋抗甲狀腺球蛋白抗體，以后每年測(cè)1次（如果未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的）●如果行甲狀腺全切除術(shù)和消融c，放射性碘掃描每年1次，直至掃描為陰性（甲狀腺激素治療或rhTSH治療停止后）?！窨紤]定期的頸部B超和胸片●如果131I掃描陰性且活性甲狀腺球蛋白>2-5ng/mL，考慮行額外的非放射性碘影像學(xué)檢查（例如，如果甲狀腺球蛋白>10ng/mL可行PET±CT）●考慮在低危的頸部B超陰性的患者采用rhTSH刺激甲狀腺球蛋白甲狀腺球蛋白>10ng/mL（停止予甲狀腺激素）甲狀腺球蛋白>10ng/mL（停止予甲狀腺激素）掃描陰性考慮100-150mCi考慮100-150mCi放射性碘治療，治療后行131I掃描（3級(jí)證據(jù)）見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療（見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療（濾泡癌治療－5）轉(zhuǎn)移性病灶c如果高度考慮需要治療，則停止甲狀腺激素治療；否則，予rhTSH治療濾泡癌治療－4（甲狀腺癌診治流程圖）濾泡癌治療－5考慮神經(jīng)外科手術(shù)切除和/或考慮神經(jīng)外科手術(shù)切除和/或如果放射性碘掃描陽性，則予放射性碘治療并予rhTSH和類固醇預(yù)防和/或放療單個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶單個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶●●如果有癥狀或無癥狀的承重肢體轉(zhuǎn)移，應(yīng)用外科姑息治療和/或如果放射性碘掃描陽性，則予放射性碘治療和/或放療●考慮雙磷酸鹽治療●考慮轉(zhuǎn)移灶的栓塞治療●骨水泥成行術(shù)骨轉(zhuǎn)移性疾病骨轉(zhuǎn)移性疾病對(duì)合適的增大的轉(zhuǎn)移灶外科手術(shù)切除和/或?qū)线m的增大的轉(zhuǎn)移灶外科手術(shù)切除和/或如果放射性碘攝取為陽性，考慮測(cè)定最大劑量和/或?qū)τ诜堑鉂饧哪[瘤采用試驗(yàn)性化療其它頸部以外的病灶其它頸部以外的病灶濾泡癌治療－5（甲狀腺癌診治流程圖）FNA結(jié)果Hürthle細(xì)胞癌－1FNA結(jié)果出現(xiàn)以下之一的情況則甲狀腺全除術(shù)：癌的侵襲性強(qiáng)、或?yàn)檗D(zhuǎn)移癌、或患者要求如果淋巴結(jié)陽性：出現(xiàn)以下之一的情況則甲狀腺全除術(shù)：癌的侵襲性強(qiáng)、或?yàn)檗D(zhuǎn)移癌、或患者要求如果淋巴結(jié)陽性：●中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅵ級(jí)）●側(cè)面頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（II-IV級(jí)，保留脊髓副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突?。┍M可能保留頸部感覺神經(jīng)●胸部X光●●胸部X光●考慮頸部B超●對(duì)固定的或胸骨下的病灶行CT或MRI（避免使用碘造影劑增強(qiáng)）●評(píng)價(jià)聲帶的活動(dòng)性（2B級(jí)證據(jù)）濾泡癌濾泡癌侵襲性強(qiáng)（廣泛的血管侵犯）侵襲性強(qiáng)（廣泛的血管侵犯）見術(shù)后評(píng)價(jià)Hürthle見術(shù)后評(píng)價(jià)Hürthle細(xì)胞癌治療－2或甲狀腺全除術(shù)甲狀腺全除術(shù)強(qiáng)烈考慮甲狀腺全除術(shù)強(qiáng)烈考慮甲狀腺全除術(shù)甲狀腺葉切除術(shù)/甲狀腺峽切除術(shù)甲狀腺葉切除術(shù)/甲狀腺峽切除術(shù)或侵襲性弱a或侵襲性弱a用甲狀腺素抑制TSH用甲狀腺素抑制TSH觀察Hürthle腺瘤Hürthle腺瘤觀察觀察見隨訪和維持見隨訪和維持HürthleHürthle細(xì)胞治療－4Hürthle新生物Hürthle新生物甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估－2a侵襲性弱是指腫瘤分化好且有微囊且血管侵犯的病灶較少，所有這些常常需要10個(gè)以上的切片來證實(shí)。Hürthle細(xì)胞癌－1（甲狀腺癌診治流程圖）Hürthle細(xì)胞癌－2甲狀腺切除術(shù)后評(píng)估甲狀腺切除術(shù)后評(píng)估●檢測(cè)TSH和甲狀腺球蛋白＋抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）●檢測(cè)TSH和甲狀腺球蛋白＋抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）●全身放射性碘掃描（2B級(jí)證據(jù)）頸部無殘留腫塊見術(shù)后治療見術(shù)后治療（Hürthle細(xì)胞癌治療－3）無殘留無殘留腫塊如果能切除可切除如果能切除可切除有殘留腫塊頸部有殘留腫塊有殘留腫塊頸部有殘留腫塊放療無攝取放療無攝取掃描陽性病理性攝取●檢測(cè)TSH和甲狀腺球蛋白＋抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）掃描陽性病理性攝取●檢測(cè)TSH和甲狀腺球蛋白＋抗甲狀腺球蛋白抗體（術(shù)后4-6周）●全身放射性碘掃描（2B級(jí)證據(jù)）見隨訪和維持（Hürthle細(xì)胞癌治療－4）見隨訪和維持（Hürthle細(xì)胞癌治療－4）用甲狀腺素抑制TSH●放射性碘治療●治療后行131I掃描●放療不可切除不可切除未行掃描未行掃描Hürthle細(xì)胞癌－2（甲狀腺癌診治流程圖）Hürthle細(xì)胞癌－3甲狀腺球蛋白未測(cè)到(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性甲狀腺球蛋白未測(cè)到(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性無放射性碘治療無放射性碘治療甲狀腺床的放射性碘消融（2B級(jí)證據(jù)）和治療后掃描放射性碘掃描顯示甲狀腺床陽性甲狀腺床的放射性碘消融（2B級(jí)證據(jù)）和治療后掃描放射性碘掃描顯示甲狀腺床陽性T4a（手術(shù)見侵犯甲狀腺以外組織）且年齡>45歲T4a（手術(shù)見侵犯甲狀腺以外組織）且年齡>45歲考慮放療考慮放療甲狀腺切除術(shù)甲狀腺切除術(shù)后4-6周：頸部無殘留腫塊見隨訪和維持（Hürthle細(xì)胞見隨訪和維持（Hürthle細(xì)胞癌治療－4）用甲狀腺素抑制TSH其它的情況其它的情況放射性碘掃描顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶放射性碘掃描顯示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶b放射性碘治療，治療后掃描放射性碘治療，治療后掃描甲狀腺球蛋白>10ng/ml(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性甲狀腺球蛋白>10ng/ml(停止甲狀腺內(nèi)分泌治療后)且放射性碘掃描陰性考慮放射性碘治療，治療后掃描（3級(jí)證據(jù)）考慮放射性碘治療，治療后掃描（3級(jí)證據(jù)）b放射性碘治療前，所有患者必須仔細(xì)檢查，頸部可捫及的包塊需行手術(shù)切除。Hürthle細(xì)胞癌－3（甲狀腺癌診治流程圖）Hürthle細(xì)胞癌－4隨訪和維持隨訪和維持如果能切除則手術(shù)（推薦）如果能切除則手術(shù)（推薦）和/或如果放射性碘掃描陽性則行放射性碘治療和/或放療局部復(fù)發(fā)局部復(fù)發(fā)●●2年內(nèi)每3-6個(gè)月體檢1次，以后每年檢查1次（如果未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的）●在第6和第12個(gè)月檢測(cè)TSH和甲狀腺球蛋白＋抗甲狀腺球蛋白抗體，以后每年測(cè)1次（如果未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的）●如果行甲狀腺全切除術(shù)和消融c，放射性碘掃描每年1次，直至掃描為陰性（甲狀腺激素治療或rhTSH治療停止后）。●考慮定期的頸部B超和胸片●如果131I掃描陰性且活性甲狀腺球蛋白>2-5ng/mL，考慮行額外的非放射性碘影像學(xué)檢查（例如，如果甲狀腺球蛋白>10ng/mL可行PET±CT）●考慮在低危的、頸部B超陰性的患者采用rhTSH刺激甲狀腺球蛋白甲狀腺球蛋白>10ng/mL（停止予甲狀腺激素）甲狀腺球蛋白>10ng/mL（停止予甲狀腺激素）掃描陰性考慮100-150mCi考慮100-150mCi放射性碘治療，治療后行131I掃描（3級(jí)證據(jù)）見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療（見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療（Hürthle細(xì)胞癌－5）轉(zhuǎn)移性病灶c如果高度考慮需要治療，則停止甲狀腺激素治療；否則，予rhTSH治療Hürthle細(xì)胞癌－4（甲狀腺癌診治流程圖）Hürthle細(xì)胞癌－5考慮神經(jīng)外科手術(shù)切除和/或考慮神經(jīng)外科手術(shù)切除和/或放療單個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶單個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶●如果有癥狀或無癥狀的承重肢體轉(zhuǎn)移，應(yīng)用外科姑息治療●如果有癥狀或無癥狀的承重肢體轉(zhuǎn)移，應(yīng)用外科姑息治療和/或放療●考慮雙磷酸鹽治療●考慮轉(zhuǎn)移灶的栓塞治療●骨水泥成行術(shù)骨轉(zhuǎn)移性疾病骨轉(zhuǎn)移性疾病對(duì)合適的增大的轉(zhuǎn)移灶外科手術(shù)切除和/或?qū)线m的增大的轉(zhuǎn)移灶外科手術(shù)切除和/或如果放射性碘攝取為陽性，考慮測(cè)定最大劑量和/或?qū)τ诜堑鉂饧哪[瘤采用試驗(yàn)性化療其它頸部以外的病灶其它頸部以外的病灶Hürthle細(xì)胞癌－5（甲狀腺癌診治流程圖）髓樣癌治療－1●甲狀腺全切術(shù)合并雙側(cè)中央（Ⅵ級(jí)）和考慮同側(cè)改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅱ●甲狀腺全切術(shù)合并雙側(cè)中央（Ⅵ級(jí)）和考慮同側(cè)改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅱ-Ⅳ級(jí)）●如果同側(cè)頸部出現(xiàn)病變時(shí)考慮對(duì)側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ或Ⅴ級(jí)）●對(duì)T4a考慮輔助放療檢查直徑

≥直徑

≥1cm或甲狀腺雙側(cè)病變●降鈣素的水平●CEA●●降鈣素的水平●CEA●排除嗜鉻細(xì)胞瘤●血清鈣●監(jiān)測(cè)RET原癌基因的突變a（外顯子10，11，13-16）●頸部B超●評(píng)價(jià)聲帶的活動(dòng)性（2B級(jí)證據(jù)）見術(shù)后2-3月的處理（髓樣癌治療-4）見術(shù)后2-3月的處理（髓樣癌治療-4）FNA結(jié)果診斷為髓樣癌FNA結(jié)果診斷為髓樣癌直徑

<1cm且甲狀腺單側(cè)病變直徑

<1cm且甲狀腺單側(cè)病變●●甲狀腺全切術(shù)合并雙側(cè)中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅵ級(jí)）●對(duì)T4a考慮輔助放療種系的RET種系的RET原癌基因的突變見髓樣癌治療-2見髓樣癌治療-2a種系的突變提示其一級(jí)親屬需要檢查和個(gè)別咨詢髓樣癌治療－1（甲狀腺癌診治流程圖）髓樣癌治療－2●在1歲或診斷時(shí)行甲狀腺全切術(shù)＋雙側(cè)中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅵ●在1歲或診斷時(shí)行甲狀腺全切術(shù)＋雙側(cè)中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅵ級(jí)）●如果腫瘤直徑>0.5cm考慮行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅱ-Ⅳ級(jí)）●對(duì)T4a考慮輔助放療見術(shù)后2-3月的處理（髓樣癌治療-4）●降鈣素的水平●CEA●排除●降鈣素的水平●CEA●排除嗜鉻細(xì)胞c,d瘤MEN2B（密碼子883，918或922RET突變）種系的RET種系的RET原癌基因的突變MEN2A或家族性甲狀腺髓樣癌(密碼子MEN2A或家族性甲狀腺髓樣癌(密碼子609,611,618,620,630,634,768b,790b,791b,804b或891RET突變)●●基礎(chǔ)的降鈣素水平●如果降鈣素檢測(cè)不到，可用降鈣素激發(fā)試驗(yàn)（2B級(jí)證據(jù)）●CEA●血清鈣●排除嗜鉻細(xì)胞瘤c,d●頸部B超（2B級(jí)證據(jù)）見髓樣癌治療-3見髓樣癌治療-3b768,790,791和804的RET突變相關(guān)的髓樣癌致死率要低于其它的RET突變者。這些RET突變者要每年做1次降鈣素激發(fā)試驗(yàn)（應(yīng)用鈣），其甲狀腺全切術(shù)和中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù)可以延長至5歲后直到出現(xiàn)該試驗(yàn)異常為止。c在進(jìn)行下一步治療前，嗜鉻細(xì)胞瘤必須被恰當(dāng)?shù)卦\斷和治療。d嗜鉻細(xì)胞瘤(MEN2Aand2B)和甲狀旁腺功能亢進(jìn)(MEN2A)需要每年監(jiān)測(cè)。對(duì)于某些RET突變(密碼子768,790,V804M,或891)監(jiān)測(cè)可以放松一點(diǎn)。髓樣癌治療－2（甲狀腺癌診治流程圖）髓樣癌治療－3●5歲前或發(fā)現(xiàn)突變e時(shí)甲狀腺全切術(shù)●如果●5歲前或發(fā)現(xiàn)突變e時(shí)甲狀腺全切術(shù)●如果降鈣素激發(fā)試驗(yàn)（應(yīng)用鈣）異常、或B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺或淋巴結(jié)異常時(shí)，考慮行雙側(cè)中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅵ級(jí)）●如果腫瘤直徑>1cm或中央淋巴結(jié)陽性考慮行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅱ-Ⅳ級(jí)）●對(duì)T4a的成人考慮輔助放療檢測(cè)到降鈣素或CEA升高見術(shù)后2-3月的處理（髓樣癌治療-4）見術(shù)后2-3月的處理（髓樣癌治療-4）評(píng)價(jià)其它因素引起的高鈣血癥評(píng)價(jià)其它因素引起的高鈣血癥MEN2A或家族性甲狀腺髓樣癌MEN2A或家族性甲狀腺髓樣癌●5歲前或發(fā)現(xiàn)突變e●5歲前或發(fā)現(xiàn)突變e時(shí)甲狀腺全切術(shù)●如果降鈣素激發(fā)試驗(yàn)（應(yīng)用鈣）異常、或B超發(fā)現(xiàn)甲狀腺或淋巴結(jié)異常時(shí)，考慮行雙側(cè)中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅵ級(jí)）●如果腫瘤直徑>1cm或中央淋巴結(jié)陽性考慮行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)（Ⅱ-Ⅳ級(jí)）●手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行探查：◆單發(fā)腺瘤－切除