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附件1武侯區(qū)殘疾人綜合服務(wù)中心大齡智力、精神殘疾

人日間托養(yǎng)服務(wù)費用補貼申請審批表申請人性別年齡殘疾證號殘疾等級一級口二級口三級口四級口戶口所在地所屬街道監(jiān)護人姓名監(jiān)護人電話監(jiān)護人與申請人關(guān)系監(jiān)護人身份證號碼監(jiān)護人住址家庭經(jīng)濟狀況1、低保家庭口（低保戶主姓名2、貧困家庭口（后附社區(qū)貧困3、一般家庭口:證■口.)證明）街道殘聯(lián)審核意見以上情況屬實，同意申請托養(yǎng)服務(wù)費用補貼，建議補貼標準為元/人/月。街道殘聯(lián)主席簽字：蓋章年月日評估小組意見年—月—日，經(jīng)評估小組對申請人進行入托前評估，評估結(jié)果為被托養(yǎng)人□符合/口不符合托養(yǎng)條件。同意自年月日起入住進入觀察期，觀察期至年—月—日止，觀察期考察合格后自一年—月一日起為正式入托時間（評估報告附后）。評估小組負責人簽字：蓋章年月日區(qū)殘聯(lián)科室審核意見同意申請人托養(yǎng)服務(wù)費用補貼申請,托養(yǎng)補貼標準為元/人/月。科室負責人簽字：蓋章年月日區(qū)殘聯(lián)分管領(lǐng)導審批意見同意按元/人/月的標準為申請人提供托養(yǎng)補貼，補貼時間自一年—月—日起。區(qū)殘聯(lián)分管領(lǐng)導簽字：蓋章年月日填表說明：1.所填內(nèi)容必須真實有效，有選項的部分請在所屬情況選項內(nèi)打鉤。2.本表應(yīng)附入托評估報告。3

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