護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量與安全制度

護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量與安全制度一、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管制度1、按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行三級(jí)監(jiān)控，即：護(hù)理部—科室—各護(hù)理單元，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制，各科、病區(qū)有與護(hù)理部相對(duì)應(yīng)的質(zhì)控組織，實(shí)行全面護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控。2、各護(hù)理單元護(hù)理監(jiān)控小組在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)護(hù)理質(zhì)量的自查，每周對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行檢查，結(jié)果記錄在病區(qū)“質(zhì)量自控”本上。3、各科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組每月必須對(duì)全科護(hù)理質(zhì)量做全面檢查，其檢查結(jié)果記錄各科室護(hù)理質(zhì)量督查本上。4、護(hù)理部每月對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量相關(guān)項(xiàng)目隨時(shí)抽查，每月對(duì)全院控評(píng)分，并在護(hù)士長例會(huì)上反饋。5、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季對(duì)全院護(hù)理工作進(jìn)行全方位檢查，會(huì)上綜合評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量。64識(shí)，強(qiáng)化自身建設(shè)。7、為進(jìn)一步提高質(zhì)量監(jiān)控工作監(jiān)控的有效性，鼓勵(lì)大家為解決量評(píng)價(jià)，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。8量補(bǔ)充，保持組織的生機(jī)和活力。護(hù)理部二、危重患者護(hù)理質(zhì)量管理制度1、凡是危重患者均設(shè)專人守護(hù)，制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)密觀察生命體征和病情變化。2、危重患者病情發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行床旁急救，并及時(shí)通知醫(yī)生。3、備齊各種監(jiān)護(hù)儀器及搶救器材、藥品，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。424小時(shí)出入量、皮膚等要做詳細(xì)做口頭交班。5、及時(shí)準(zhǔn)確填寫危重患者護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單，并按規(guī)定時(shí)間做出小結(jié)或總結(jié)。6、根據(jù)病情定時(shí)為患者更換體位、床上擦浴、洗頭，預(yù)防并發(fā)癥。7、認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，生活上給予周密照顧，生活護(hù)理均有護(hù)理人員完成。8、重大或涉及多科搶救要求多科護(hù)理配合時(shí)，各相關(guān)臨床科室、醫(yī)技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。9、重大群體傷或多科搶救的危重患者除報(bào)護(hù)理部外，還應(yīng)及時(shí)上報(bào)主管院長，時(shí)間外或節(jié)假日?qǐng)?bào)院內(nèi)總值班。護(hù)理部三、危重患者護(hù)理質(zhì)量考評(píng)制度1、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)每季對(duì)全院的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，重點(diǎn)突出對(duì)危重患者的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。2、護(hù)理部每月對(duì)全院危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行抽查并反饋，同時(shí)實(shí)施跟蹤監(jiān)控。3、科室內(nèi)護(hù)士長或護(hù)理質(zhì)量控制小組每日對(duì)危重患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)與指導(dǎo)。評(píng)價(jià)內(nèi)容：（包括床頭交接及護(hù)理記錄交接。評(píng)價(jià)當(dāng)班護(hù)理人員和責(zé)任護(hù)士對(duì)危重患者的病情及用藥是評(píng)價(jià)危重患者各階段的宣教指導(dǎo)是否到位。危重患者搶救設(shè)備及急救物品準(zhǔn)備情況是否完好齊備。護(hù)理部四、護(hù)理安全管理制度1職責(zé)明確，定期活動(dòng)，及時(shí)反饋，按期評(píng)估，并有完整記錄。2、貫徹預(yù)防為主的管理原則，定期對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化安全意識(shí)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，護(hù)理人員培訓(xùn)率和對(duì)相關(guān)知識(shí)（法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī)）知曉率≧80%。3、有公共突發(fā)事件和院內(nèi)不良事件應(yīng)急處理預(yù)案，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其識(shí)別能力，并掌握處理流程和原則，如匯報(bào)、處置、護(hù)理、記錄等程序。4、有健全的各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任和各項(xiàng)工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范、各種疾病護(hù)理常規(guī)等，內(nèi)容完善、實(shí)用，操作性強(qiáng)。5、認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理部有關(guān)“護(hù)理文件書寫規(guī)范的護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格執(zhí)行。6、有完善的危重患者護(hù)理常規(guī)和急救流程，重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的具體措施完整。7腫瘤科、手術(shù)室、供應(yīng)室、血透室、急診科等。8、全院使用統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)，各種警示牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。9、各級(jí)護(hù)理人員必須持證上崗，并不斷進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，做到人崗匹配，確保醫(yī)療護(hù)理安全。10重復(fù)發(fā)生。護(hù)理部五、護(hù)理投訴管理制度1、凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)而方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)至護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。2、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真聽投訴者意見，使患者有機(jī)會(huì)傾訴自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。3、接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。4、護(hù)理部設(shè)有投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因，分析和處理經(jīng)過及整改措施。5、護(hù)理部接到投訴后及時(shí)反饋，并調(diào)查核實(shí)，告知有關(guān)部門的護(hù)士6、投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。7、護(hù)理部每季在全院護(hù)士長例會(huì)上總結(jié)、分析，并制定相應(yīng)措施。護(hù)理部六、患者識(shí)別制度1種方式來確認(rèn)患者的身份。2確認(rèn)患者的身份。3、對(duì)于重癥、昏迷、新生兒、兒童及不具備正常思維及表達(dá)能力的者。4、手術(shù)患者嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，并在術(shù)前一日開始配戴“腕帶5、護(hù)理人員在首次為患者配戴“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí)，必須進(jìn)行雙核對(duì)。護(hù)理部七、病人佩戴腕帶標(biāo)識(shí)的管理制度與程序佩戴對(duì)象：對(duì)、溝通的患者，具體對(duì)象如下：危重、意識(shí)障礙、無自主能力、老年性癡呆以及部分精神病病人氣管切開、氣管插管及機(jī)械通氣病人圍手術(shù)期病人7周歲以下兒童人佩戴程序：一用藍(lán)色圓珠筆填寫，字跡端正，嚴(yán)禁涂（修）改。腕帶填寫完畢進(jìn)行佩戴時(shí)必須2名核對(duì)者在腕帶正面右下角處用分子分母式簽名。121人認(rèn)真核護(hù)理人員對(duì)病人執(zhí)行各項(xiàng)處置操作前、轉(zhuǎn)運(yùn)交接過程、手術(shù)前必須核對(duì)患者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī)囑相符。責(zé)佩戴。病情需要及病情變化由所涉及到的科室佩戴。佩戴要求：腕帶原則上佩戴于右手腕（佩戴部位皮膚必須完整?；蛱厥馇闆r可佩戴左手腕（特殊殘障佩戴于相應(yīng)的腳腕也可，腕所有手術(shù)病人一律佩戴橙紅色腕帶，其它符合佩戴要求的病人一律佩戴綠色腕帶。（新生兒或兒童除外。護(hù)理部八、危重患者轉(zhuǎn)交接制度1、凡急、危、重、大手術(shù)、分娩患者轉(zhuǎn)運(yùn)，必須由醫(yī)務(wù)人員全程陪護(hù)。2、根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，評(píng)估患者，填寫患者轉(zhuǎn)接記錄單，電話通知轉(zhuǎn)入科室。3、保證轉(zhuǎn)運(yùn)工具功能完好，確?；颊咴谵D(zhuǎn)運(yùn)過程中的安全，酌情準(zhǔn)備應(yīng)急物品及藥品。4、轉(zhuǎn)入科室在接到患者轉(zhuǎn)科通知后，護(hù)士立即備好備用床及必需物品。5、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)迎接并妥善安置患者。6、認(rèn)真評(píng)估患者，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入雙方必須做到六交清：患者治療要交清、患者（醫(yī)囑）病歷要交清、患者生命體征要交清、患者身上各種導(dǎo)管要交清、患者使用各種儀器要交清，患者皮膚情況要交清。據(jù)實(shí)填寫轉(zhuǎn)接記錄單，并通知醫(yī)生診治患者。護(hù)理部九、藥品安全管理制度1、各科室結(jié)合自己本?？频膶?shí)際情況，按需要準(zhǔn)備各類藥品。2、病房內(nèi)各類基數(shù)藥品，只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。3、所備藥品按內(nèi)用藥與外用藥品分開放置，靜脈藥與胃腸藥分開放置。并按有效期時(shí)限的先后，有計(jì)劃使用，定期檢查，防止過期和浪費(fèi)。4、藥品上標(biāo)簽明顯清晰。凡標(biāo)簽不清、過期、破損、變色、混濁等均不能使用，需及時(shí)更換。5、胰島素、肝素、疫苗及血制品等放冰箱內(nèi)保存。定期檢查，并在規(guī)定的有效期內(nèi)使用，避免過期。6、易被光線破壞的藥物應(yīng)避光保存。如維生素C、氨茶堿、硝普鈉、腎上腺素等。7甲醛等。8、患者個(gè)人自備的特殊藥物，原則上自己保管，特殊用藥（存放冰箱）科室需做好保管與登記。護(hù)理部十、毒麻及精神藥品管理制度1、病房麻醉藥品和精神藥品只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。2、設(shè)專柜存放，有醒目標(biāo)識(shí)，專人管理，嚴(yán)格加鎖（鑰匙由專人保管正楷簽全名。3、醫(yī)生開醫(yī)囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓶。4、建立麻醉藥品和精神藥品使用登記本，注明患者姓名、床號(hào)、使用藥名、劑量、使用日期、時(shí)間，使用后醫(yī)務(wù)人員雙人簽字，并注明55、麻醉藥品和精神藥品定期檢查，如出現(xiàn)變質(zhì)、過期應(yīng)及時(shí)更換。6護(hù)理部十一、安全給藥的管理制度1、護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥，給藥前、中、后要嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃度、方法和時(shí)間。2、護(hù)理人員在使用藥物時(shí)，必須閱讀藥品說明書，要掌握本科常用過敏史、家族史，并告知醫(yī)生。3、口服藥要按頓擺藥、發(fā)藥，并做到看服到口。4、注射藥物須兩人核對(duì)；靜點(diǎn)用藥應(yīng)在藥瓶簽上注明患者姓名、床號(hào)、藥物名稱和劑量，并注明加藥責(zé)任者姓名和加藥時(shí)間，由另一名護(hù)士核對(duì)后方可應(yīng)用于病人。加藥到用藥時(shí)間不應(yīng)超過2小時(shí)。5、特殊及高風(fēng)險(xiǎn)藥品，護(hù)士給藥時(shí)要實(shí)行雙人復(fù)核制，即靜點(diǎn)或靜推給藥在輸液瓶或注射器上雙人簽字；特殊用藥（毒麻、精神藥品）要在“麻醉藥品及Ⅰ類精神藥品使用登記本”上雙人簽字。6、執(zhí)行靜脈輸液者應(yīng)在補(bǔ)液巡視卡上“護(hù)士簽名”和“開始時(shí)間”欄內(nèi)簽全名及輸液時(shí)間。715－30度、局部有無外滲以及病人用藥后的反應(yīng)。8、使用輸液泵和微量注射泵給藥治療時(shí)，必須建立輸液巡視卡，給藥前認(rèn)真進(jìn)行核對(duì)（三查十對(duì)次，主要觀察內(nèi)容同上。9、輸血前后、化療藥物治療前后，必須用生理鹽水沖管，再行續(xù)點(diǎn)其它治療藥物，以防止發(fā)生反應(yīng)。10必須用生理鹽水沖管后，再進(jìn)行輸注。護(hù)理部十二、輸注藥物配伍禁忌管理制度1、在新藥使用前，應(yīng)認(rèn)真閱讀使用說明書，全面了解新藥的特性，避免盲目配伍。2、在不了解其他藥液對(duì)某藥的影響時(shí)，應(yīng)將該藥單獨(dú)使用。3、兩種濃度不同的藥物配伍時(shí)，應(yīng)先加濃度高的藥物至輸液瓶中，后加濃度低的藥物，以減少發(fā)生反應(yīng)的速度。4、兩種藥物混合時(shí)，一次只加一種藥物到輸液瓶，待混合均勻后液體外觀無異常變化再加另一種藥物。5現(xiàn)。6、嚴(yán)格執(zhí)行注射器單用制度，以避免注射器內(nèi)殘留藥液與所配制藥物之間產(chǎn)生配伍反應(yīng)。7、根據(jù)藥物性質(zhì)選擇溶媒，避免發(fā)生理化反應(yīng)。8、要根據(jù)藥物的藥理性質(zhì)合理安排輸液順序，對(duì)存在配伍禁忌的兩組藥液，在使用時(shí)應(yīng)間隔給藥，如需序貫給藥，則在兩組藥液之間，用葡萄糖注射液或生理鹽水沖洗輸液管過渡。9、在更換補(bǔ)液時(shí)如發(fā)現(xiàn)輸液管內(nèi)出現(xiàn)配伍反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即夾管，重勤加巡視，觀察病人的反應(yīng)，有無不適表現(xiàn)。護(hù)理部十三、用藥后觀察制度1、護(hù)士應(yīng)熟練掌握常用藥物的療效和不良反應(yīng)。2、對(duì)易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過敏、中毒反應(yīng)要立即停止用藥，并報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)做好記錄、封存及檢驗(yàn)等工作。3、應(yīng)用輸液泵、微量泵或化療藥物時(shí)，應(yīng)建立巡視登記卡，密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，及時(shí)處理，確保用藥安全。4、定時(shí)巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無發(fā)5、做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥和應(yīng)注意的問題。6、護(hù)士長要隨時(shí)檢查各班用藥制度的執(zhí)行情況，注意巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。護(hù)理部十四、一次性醫(yī)療用品使用管理制度1、領(lǐng)取一次性無菌物品，嚴(yán)格檢查“三證”情況，包裝嚴(yán)密，無破損，符合要求。2、一次性物品應(yīng)分別放置，貴重物品加鎖保管，應(yīng)放在陰涼干燥處。3、科室使用前仔細(xì)檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品有無不潔凈。4、使用時(shí)若發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取標(biāo)本，詳細(xì)記錄，通知感染科、物資采購部門。5、一次性醫(yī)療用品用后，必須按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流社會(huì)。6、領(lǐng)取一次性醫(yī)療用品時(shí)，必須有護(hù)士長簽字，領(lǐng)取數(shù)量保持一定基數(shù)，科室不得超量存放，以防止過期或污染。7、所有一次性物品按規(guī)定使用，包裝上顯示一次性的不得重復(fù)使用。護(hù)理部十五、保護(hù)患者隱私制度1、護(hù)理人員應(yīng)尊重和保護(hù)患者的隱私，不得泄漏患者的隱私和秘密，更不能由于職業(yè)的原因?qū)λ莆盏幕颊叩膫€(gè)人隱私進(jìn)行披露、宣揚(yáng)、威脅。2、護(hù)理人員進(jìn)行各項(xiàng)操作中應(yīng)充分注意保護(hù)和尊重患者的隱私，并采取必要的措施（隔簾、屏風(fēng)、窗簾、關(guān)門窗等）保護(hù)患者隱私。3者隱私情況注意保密。4、護(hù)理人員在履行告知義務(wù)時(shí)，要保護(hù)患者在診治過程中向醫(yī)務(wù)人員公開的，而不愿他人知道的個(gè)人隱私。5、護(hù)理人員在進(jìn)行健康宣教時(shí)，要使用規(guī)范性語言，講究語言藝術(shù)和效果，保護(hù)患者隱私。6、未經(jīng)患者本人同意，護(hù)理人員不得向他人泄漏可能造成患者精神傷害的疾病、病理生理上的缺陷、有損個(gè)人名譽(yù)的疾病。7、護(hù)理人員不得將艾滋病患者或感染者的姓名、地址等信息公布或傳播。護(hù)理部十六、知情同意告知制度1、為體現(xiàn)以人為本的精神和對(duì)病人權(quán)利的尊重，護(hù)理人員在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，要尊重病人的知情同意權(quán)。2、護(hù)理人員在接診過程中，應(yīng)詳細(xì)介紹床單位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，如條件允許的情況下，尊重滿足患者的要求。3、接診后，詳細(xì)告知住院協(xié)議書的相關(guān)內(nèi)容，并做好簽字記錄。4、執(zhí)行各項(xiàng)操作前，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作告知制度，在取得病人同意PICC注高濃度多巴胺應(yīng)簽告知同意書方可實(shí)施。5、對(duì)某些與護(hù)理有重要意義的事項(xiàng)，應(yīng)向病人或病人家屬反復(fù)多次告知。護(hù)理部十七、各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度1、病人作為一名特殊的消費(fèi)者，有權(quán)力了解所患疾病的信息。因此，護(hù)理人員有義務(wù)將疾病、治療、護(hù)理信息告知病人。2、遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作前，要向病人和家屬講解操作的目的、護(hù)理、檢查應(yīng)征得病人同意后方可實(shí)施操作。3、將操作程序詳細(xì)告知患者，避免不必要的誤會(huì)。4、嚴(yán)格遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語言、行為文明規(guī)范。5、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，關(guān)鍵環(huán)節(jié)要隨時(shí)解釋，做到耐心、細(xì)心、誠心，護(hù)士應(yīng)熟練各項(xiàng)操作技能，盡量減輕由操作帶來的不適及痛苦。6、對(duì)具有創(chuàng)傷性的護(hù)理操作，不管病人是否選擇做，都要在有關(guān)記錄上簽字，以示知情同意。7、無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。護(hù)理部十八、應(yīng)用保護(hù)性約束告知制度1、根據(jù)病情對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性約束，如有創(chuàng)通氣、各類插管、引流管，有精神、神志障礙，治療不配合等。2、通知家屬，說明目的和必要性，取得家屬的理解和配合。3、對(duì)清醒患者需實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者講清保護(hù)性約束的必要性，取得患者的配合。4、對(duì)昏迷或精神障礙患者，先向家屬講清必要性，取得家屬的理解和配合后實(shí)施強(qiáng)制性約束，以保證患者的醫(yī)療安全。5、注意做好約束處皮膚的護(hù)理，防止不必要的損傷。6、對(duì)昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護(hù)性約束則需要在護(hù)理記錄單中單獨(dú)設(shè)一個(gè)頁面進(jìn)行簽字證明，由此發(fā)生的意外后果自負(fù)。護(hù)理部十九、護(hù)理差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度1、各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，由護(hù)士長負(fù)責(zé)登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過、原因、后果、及處理意見、并組織討論情況以及實(shí)施的改進(jìn)措施。2、發(fā)生差錯(cuò)、事故時(shí)，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于差32434好，以備鑒定處理糾紛時(shí)用。5論,分析原因，提出改進(jìn)措施。6事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，按情節(jié)輕重給予相應(yīng)處分。7護(hù)理部二十、壓瘡處理報(bào)告制度1、發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)壓瘡，無論是在院內(nèi)發(fā)生還是從院外帶來的，均要及時(shí)填寫科室壓瘡統(tǒng)計(jì)表。2、無論院內(nèi)發(fā)生的壓瘡還是院外帶來的壓瘡，須及時(shí)報(bào)告病區(qū)4824小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部（節(jié)假日須先口頭匯報(bào)，報(bào)表順延指導(dǎo)監(jiān)督護(hù)理措施的落實(shí)，并做好監(jiān)控記錄。3、護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并進(jìn)行監(jiān)控記錄。如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按醫(yī)院處罰《條例》進(jìn)行處罰。4、科室內(nèi)責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真填寫皮膚壓瘡觀察表的相關(guān)內(nèi)容，積極采取處理措施，密切觀察壓瘡變化并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。5、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將皮膚壓瘡觀察表隨護(hù)理病歷一同轉(zhuǎn)交下一個(gè)科室繼續(xù)填寫。6、患者出院或死亡后，將壓瘡觀察表及時(shí)上交護(hù)理部備案。護(hù)理部二十一、難免壓瘡處理報(bào)告制度1、難免壓瘡實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。2、申報(bào)條件：以強(qiáng)迫體位如骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心31項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。3、申報(bào)程序：病區(qū)護(hù)士長根據(jù)申報(bào)條件向科護(hù)士長和護(hù)理部上報(bào)難后登記在冊(cè)。4、跟蹤處理：對(duì)批準(zhǔn)的病例由指導(dǎo)小組組織護(hù)理會(huì)診，制定預(yù)防措1—2次到病護(hù)理部二十二、導(dǎo)管脫落管理制度1（各類要及時(shí)報(bào)告病區(qū)護(hù)士長。2、病區(qū)護(hù)士長接到報(bào)告后，要及時(shí)上報(bào)科護(hù)士長，科護(hù)士長在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)認(rèn)真填寫各類導(dǎo)管脫落登記表。3、科護(hù)士長要參加并指導(dǎo)科室護(hù)士長做好導(dǎo)管脫落事件的組織、討論、分析及整改會(huì)議，并做好相關(guān)記錄。4、患者因病情需要轉(zhuǎn)科時(shí)，將各類導(dǎo)管脫落登記表隨同護(hù)理病歷一同轉(zhuǎn)至下一個(gè)科室保存。5、患者出院或死亡時(shí)，將導(dǎo)管脫落登記表及時(shí)上交護(hù)理部備案。護(hù)理部二十三、防跌倒管理制度1、做好入院患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)新患者及跌倒患者進(jìn)行安全教育并采取安全防范措施。2、提供安全就醫(yī)環(huán)境，易跌倒處放置醒目防跌倒的警示牌等。3、對(duì)跌倒高?；颊咧攸c(diǎn)巡視并交班，做到班班重視。4、一旦發(fā)生跌倒即按應(yīng)急預(yù)案處理并及時(shí)通知醫(yī)生，并嚴(yán)格執(zhí)行跌倒處理報(bào)告制度。護(hù)理部二十四、跌倒處理報(bào)告制度1、患者發(fā)生跌倒情況時(shí)，除醫(yī)護(hù)人員給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)木戎?，必?4時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。2、病區(qū)護(hù)士長要及時(shí)組織對(duì)患者跌倒情況進(jìn)行討論分析?？谱o(hù)士長參加并提出具體的改進(jìn)措施和要求。3、按照患者跌倒的客觀情況，認(rèn)真填寫好患者跌倒登記表的相關(guān)內(nèi)容。4、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，如跌倒登記表的相關(guān)欄目需下一個(gè)科室填寫時(shí)，應(yīng)將跌倒登記表隨同護(hù)理病歷一同轉(zhuǎn)至下一個(gè)科室保存。5、患者出院或死亡時(shí)，將跌倒登記表及時(shí)上交護(hù)理部備案。護(hù)理部二十五、護(hù)理病例討論制度1、對(duì)于危重、急診、大手術(shù)、新開展的技術(shù)項(xiàng)目應(yīng)用、疑難以及出院、死亡的病例，應(yīng)進(jìn)行討論。2、護(hù)理病例討論包括現(xiàn)存病歷討論和回顧性病歷討論兩種形式?，F(xiàn)存病歷討顧性病歷討護(hù)理水平。3、按要求規(guī)范填寫護(hù)理病例討論記錄，注名患者一般資料、簡要病史、討論內(nèi)容以及下一步需采取的護(hù)理措施或經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。4并通知參加人員。5、參加護(hù)理病例討論人員由本專科護(hù)理人員組成。（特殊情況除外）6、護(hù)理病例討論根據(jù)各?？茖?shí)際情況安排，每月至少一次。護(hù)理部二十六、護(hù)理會(huì)診制度1、對(duì)于危重、急診、大手術(shù)后或接受新技術(shù)、新療法、新開展手術(shù)以及病情其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診時(shí)，應(yīng)先提出申請(qǐng)。2、填寫護(hù)理會(huì)診單，注明患者一般資料、簡要病情，請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診的理由等。護(hù)理會(huì)診單按照要求填好后，由護(hù)士長簽字送往被請(qǐng)科室。3、科間護(hù)理會(huì)診提出申請(qǐng)后可自行協(xié)調(diào)解決；需護(hù)理部組織協(xié)調(diào)的護(hù)理會(huì)診，護(hù)理部確定會(huì)診時(shí)間后通知申請(qǐng)科室并組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。4、會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。5、護(hù)理會(huì)診的意見或建議由會(huì)診人員填寫在護(hù)理會(huì)診單上，會(huì)診結(jié)果由申請(qǐng)科室責(zé)任護(hù)士記錄在護(hù)理病歷中。6、參加護(hù)理會(huì)診的人員由?？谱o(hù)士或由護(hù)士長選派的主管護(hù)師職稱以上人員組成。護(hù)理部二十七、醫(yī)患溝通制度為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，把對(duì)病人的尊重、理療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，醫(yī)院要建立健全醫(yī)患溝通一、醫(yī)患溝通的時(shí)間1、門診接診溝通門診醫(yī)生在接診患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對(duì)疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對(duì)符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭(zhēng)取患者對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認(rèn)。2、入院時(shí)溝通病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時(shí)，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院《入院須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進(jìn)行必要的溝通交流，并適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行入院宣教。接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學(xué)界目前對(duì)此病的認(rèn)識(shí)及診療現(xiàn)狀、本院對(duì)此病的診治水平向患者或其親屬做詳細(xì)講解及充分的告知，并記錄在首次病程記錄中，對(duì)于病情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字手續(xù)。3、住院期間溝通醫(yī)護(hù)人員在診療過程中，對(duì)所采取的各項(xiàng)診療措施及其相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)與查和治療等高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)者，應(yīng)征求患者（情況下為其親屬或授權(quán)代理人）更診療措施（患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告知其原因及可能的后果，爭(zhēng)取患方簽字，同時(shí)做好記錄。4、出院時(shí)溝通療情況及疾病恢復(fù)手續(xù)：對(duì)于臨床治療尚在進(jìn)行，而因各種原因患者自動(dòng)要求出院者；本次住院實(shí)施了各種醫(yī)療器械植入（置）入性手術(shù)治療者；嚴(yán)重后果者；、出院回訪溝通對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采取電話回訪或登門拜訪的方式進(jìn)行回訪溝通，對(duì)病人出院后病情恢復(fù)、用藥、生活情況等方面進(jìn)行詳細(xì)了解和康復(fù)指導(dǎo)，并在出院患者登記本中做好必要登記。二、醫(yī)患溝通的內(nèi)容１、診療方案的溝通(5(6擬行治療方案22、診療過程的溝通醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭(zhēng)取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行?；颊咦≡浩陂g，責(zé)任醫(yī)師必須對(duì)病人的診斷情況主、要治療手段、并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄單上。安慰患者，并把溝通內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上。3、分級(jí)溝通溝通時(shí)要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后情況，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通，并及時(shí)上報(bào)主管部門及院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任主持召開全科會(huì)診，科主任、主管醫(yī)征得患者或家屬的同意，必要時(shí)請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通。對(duì)惡性腫瘤及涉及個(gè)人隱私性的疾病，在溝通時(shí)要注意保護(hù)性醫(yī)療制度與告知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。4、出院訪視溝通對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員在出院患者登記本中做好記錄，對(duì)病人出院后的恢復(fù)情況和對(duì)出院后用藥、休息等情況寫在出院證上。延伸關(guān)懷服務(wù)，有利于增進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員情感的交流。三、醫(yī)患溝通的方法1、溝通方法預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗作。交換溝通者大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。示上級(jí)醫(yī)師或與上級(jí)醫(yī)師一同集體溝通。一一醫(yī)之間，醫(yī)一一護(hù)之間，護(hù)一一護(hù)要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。2、溝通技巧與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽對(duì)方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：傾訴，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。用情況及患者、家屬的社會(huì)心理狀況。受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。四、溝通記錄及要求每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內(nèi)容，要包括實(shí)際內(nèi)容及溝通結(jié)果。五、評(píng)價(jià)2、因沒有按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛，按照或參照醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲規(guī)定，從重處罰。護(hù)理部二十八、醫(yī)護(hù)溝通制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，醫(yī)護(hù)見團(tuán)結(jié)協(xié)作，為患者提供及時(shí)、科學(xué)、便捷的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，我院制定醫(yī)護(hù)溝通制度。一、護(hù)溝通與配合的必要性1、共同的工作目標(biāo)需要醫(yī)護(hù)溝通與配合：必要相互交換意見、反饋有關(guān)信息并密切配合與協(xié)調(diào)；2、整體護(hù)理呼喚醫(yī)護(hù)溝通與配合：明確疾病診斷、調(diào)整治療方案與確保醫(yī)療安全。3、醫(yī)護(hù)溝通在信息上可以互補(bǔ)：醫(yī)護(hù)間經(jīng)常聯(lián)系與溝通，有助于信息互補(bǔ)，配合協(xié)調(diào)，有利于于提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及深入開展整體護(hù)理。二、醫(yī)護(hù)溝通與配合的方法1、思想上要形成共識(shí)：2、時(shí)間上要注意輕重緩急：3、場(chǎng)合上要注意內(nèi)外有別：。4、內(nèi)容上要正確取舍；5、方式上要講究技巧；6、人格上要相互尊重；三、醫(yī)護(hù)溝通內(nèi)容：1、新病人的醫(yī)護(hù)溝通：病人新住院后，由護(hù)士接待，5至10分鐘內(nèi)護(hù)士必須把新住院病人信息轉(zhuǎn)告醫(yī)生，由醫(yī)生診治；23、搶救病人醫(yī)護(hù)溝通，醫(yī)生要大聲作口頭簡短醫(yī)囑，護(hù)士必須記。4、醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者病情變化隨時(shí)進(jìn)行溝通。誤、失當(dāng)?shù)尼t(yī)護(hù)人員，醫(yī)院視其情節(jié)和后果將予以相應(yīng)的處罰。五、本制度由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部具體實(shí)施。護(hù)理部二十九、術(shù)前患者確認(rèn)制度與程序?yàn)榱诉M(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，保障患者安全，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生，特制定術(shù)前患者確認(rèn)制度和程序，望各科室認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。一、術(shù)前患者確認(rèn)制度1、患者經(jīng)術(shù)前討論后（必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)審批），根據(jù)病情需行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)履行患者術(shù)前知情告知簽字手續(xù)；2術(shù)前應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師在患者手術(shù)部位作明確標(biāo)示，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者或家屬參與認(rèn)定；3、術(shù)前訪視過程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者及手術(shù)部位進(jìn)行進(jìn)一步核對(duì)；術(shù)前談話、告知過程中，要由患者或家屬對(duì)手術(shù)部位、手術(shù)方式進(jìn)行確認(rèn)。4、手術(shù)室護(hù)士接收病人時(shí)，手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士查對(duì)；并與清醒的患者交談、查對(duì)，同時(shí)進(jìn)行“病人姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”確認(rèn)，未標(biāo)記手術(shù)部位者手術(shù)室護(hù)士拒絕接收病人。5、病人進(jìn)入手術(shù)室后，麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前要由手術(shù)者、麻6、昏迷及神志不清病人應(yīng)通過“腕帶”、輔助檢查資料、與陪伴親屬或醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行查對(duì)和確認(rèn)。二、術(shù)前患者確認(rèn)程序：1、確定手術(shù)后，術(shù)者對(duì)患者手術(shù)部位進(jìn)行標(biāo)示；2、術(shù)前訪談時(shí)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行確認(rèn)、核對(duì)；3、手術(shù)室護(hù)士接患者時(shí)與病房護(hù)士再次進(jìn)行確認(rèn)、核對(duì)；4、麻醉、手術(shù)開始實(shí)施前由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士或患者最后確認(rèn)手術(shù)方式、部位。四、本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。護(hù)理部三十、患者手術(shù)部位標(biāo)示規(guī)范1、標(biāo)示目的進(jìn)一步落實(shí)患者安全目標(biāo)，減少手術(shù)患者手術(shù)部位差錯(cuò)的發(fā)生，確保患者手術(shù)部位的準(zhǔn)確性。、標(biāo)示原則3、標(biāo)示時(shí)間、急診患者或昏迷及神志不清病人應(yīng)通過“腕帶”、輔助檢查進(jìn)行標(biāo)示。術(shù)部位標(biāo)示。4、標(biāo)示方法示，并向護(hù)士加以說明。5、注意事項(xiàng)2-3手術(shù)部位，準(zhǔn)確無誤后方可實(shí)施。護(hù)理部三十一、患者手術(shù)部位標(biāo)示制度1、我院對(duì)手術(shù)患者均應(yīng)實(shí)行術(shù)前手術(shù)部位的標(biāo)示；2、患者術(shù)前標(biāo)示工作由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)完成（一助手完成；3、術(shù)前標(biāo)示時(shí)要由患者家屬或監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)參與標(biāo)示認(rèn)定；4、標(biāo)記符號(hào)統(tǒng)一使用龍膽紫或標(biāo)記筆；5、在患者手術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)“術(shù)前患者確認(rèn)制度與程序”待準(zhǔn)確無誤后，手術(shù)方可開始。6、對(duì)違反本制度者，醫(yī)院將視其情節(jié)與后果予以處罰。護(hù)理部三十二、輔助檢查“危急值”報(bào)告制度為加強(qiáng)檢驗(yàn)“危急值”的管理，保證將“危急值”及時(shí)報(bào)告臨床，以便臨床采取及時(shí)、有效的治療措施，保證病人的醫(yī)療安全，杜絕病人意外發(fā)生，特制定本制度。121。具體操作流程：1、當(dāng)檢驗(yàn)出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢驗(yàn)者首先要確認(rèn)檢驗(yàn)儀器和檢驗(yàn)過2（或值班）即（10分鐘內(nèi)）采取相應(yīng)診治措施，并向上級(jí)醫(yī)生或科主任報(bào)告。63、科室建立“危急值報(bào)告記錄簿時(shí)間、內(nèi)容、雙方姓名等，報(bào)告與接收均遵循“誰報(bào)告（接收記錄并簽字”原則。4、體檢部在接到“危急值”報(bào)告后，需立即通知病人速來醫(yī)院接受5、其它檢查科室發(fā)現(xiàn)“危急”情況時(shí)（如超聲、影像科發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤；心電出現(xiàn)急心梗等，履行本報(bào)告制度。檢驗(yàn)項(xiàng)目Creatinine,Serum Cr血清化Glucose,Serum 成人空腹血糖

<生命警戒低值----2.8mmol/L

>生命警戒高值880μmol/L25mmol/L新生兒空腹血糖1.7mmol/LPotassium,SerumK血清鉀2.7mmol/L6.0mmol/LSodium,SerumNa血清鈉120mmol/L160mmol/LCalciumCa血清鈣1.7mmol/L3.3mmol/LArterialBloodGases血?dú)鈖H:7.07.6pCO2:20mmHg70mmHgpO2:50mmHg----HemoglobinHg血紅蛋白50g/L----WBC（血液病、放化療患者）白血球0.5×10940.0×109WBC（其他患者）白血球1×109/L40.0×109Platelets（血液病、放化療患者）血小板10×109/LPlatelets（其他患者）血小板30×109/L1000×109ProthrombinTime(PT)血凝時(shí)間---->35秒INR（口服華茯苓）---->3.5APTT----100秒護(hù)理部三十三、圍手術(shù)期管理制度1、術(shù)前管理：凡需手術(shù)治療的病人，各級(jí)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手血型及感染篩查（。手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人主管部門，