急診科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療質(zhì)量與安全評價(jià)標(biāo)項(xiàng)目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)急診科室質(zhì)量

急診科是否獨(dú)立設(shè)臵。人員是否相對固定布局是否合理。設(shè)備是否完備。急診醫(yī)務(wù)人員是否均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)。急診搶救工作是否由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)。80%。急救設(shè)備是否完好。急救藥品是否齊全。是否正確使用搶救設(shè)備。能否熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。是否制定急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理制度。是否建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種（卒中等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。建立急診留觀患者管理制度。72急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時(shí)、完整。18醫(yī)患溝通充分?？?.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識。核2.及時(shí)報(bào)告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。令性任務(wù)3.認(rèn)真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。標(biāo) 1.是否組織本科室各級人員落實(shí)質(zhì)量管理的各項(xiàng)規(guī)章制度并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、準(zhǔn)檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。管理小組管理 2.是否收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向相關(guān)職能科室匯報(bào)質(zhì)量管理工作。是否落實(shí)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。是否對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向相關(guān)職能部門報(bào)告。是否落實(shí)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等?？剖裔t(yī)院5.是否落實(shí)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)。6.處理。是否對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)。是否加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理是否加強(qiáng)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的管理1.急危重癥搶救成功率≥80％。相關(guān)評2.急診留觀時(shí)間≤48小時(shí)。價(jià)指標(biāo)3.急救物品完好率100％。急診病歷合格率≥90％。處方合格率≥95％。治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。CT≥60％。MRI≥70％。X50％。尸檢率≥15％。開展成分輸血比例≥85％。輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。100％，培訓(xùn)合格率≥90％。掛號、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10就診患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。1.是否推諉病人。（一）2.危重病人是否派專人護(hù)送。首診負(fù)責(zé)制 3.執(zhí)行是否到位。4.是否書寫門診病歷。1.有留觀病人時(shí)是否及時(shí)查房。（二）2.查房是否規(guī)范。三級醫(yī)師（三）心制度

3.疑難、危重患者住院期間是否有科主任（外出時(shí)為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄。是否進(jìn)行疑難病例討論。是否及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論。疑難病例討論內(nèi)容是否規(guī)范。討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷是否一致。是否私自外出會診。及 （四）2.是否按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費(fèi)。其會診制度3.院內(nèi)會診是否按規(guī)定時(shí)限到位。他 4.記錄內(nèi)容是否規(guī)范。（五）1.搶救是否規(guī)范。重2.危重病人搶救登記本是否有漏登或有登記病歷中未記錄。要3.病危通知書內(nèi)容是否規(guī)范書寫。制（六）1.是否進(jìn)行死亡病例討論。度2.是否按規(guī)定時(shí)間討論。討論制度3.討論內(nèi)容是否規(guī)范、記錄是否與病歷內(nèi)容一致。（七）查對制度急診病歷甲級率≥90%。是否及時(shí)書寫急診病歷、搶救記錄。（八）3.病歷中是否有粘、貼、涂改情況。4.是否及時(shí)完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字?；疽?guī)范與管理制度

急診日誌100%，門診處方合格率≥95％。100%。是否知曉病歷復(fù)印程序。拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重放棄治療，是否有患者（近親屬）意見及簽名。（九）交接班制是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字。度（十）1.是否執(zhí)行到位。隨診制度2.是否有虛假行為。實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等是否簽署知情同意書（十一）2.實(shí)行CT、MRI藥（最小包裝>100，是否履行告知手續(xù)。制度 3.知情同意手續(xù)是否規(guī)范及完整。1、貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床22、健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。臨 3、加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。床 4、加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購臵、使用與安全保管。合質(zhì)量考核5、對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位理內(nèi)容及標(biāo)用藥量，實(shí)施排名并監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布用準(zhǔn) 6、按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的藥物配伍藥 禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率≥95%。藥品收入比例不超過總收入45%。7、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進(jìn)行評價(jià)。8、住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏試驗(yàn)。9、病原微生物檢測及藥敏試驗(yàn)送檢率≥60%。10、執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定。11、成立ADR（藥品不良反應(yīng)）工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度并按要求報(bào)告ADR例數(shù)。嚴(yán)格掌握輸血指征。100%。輸血前完善相關(guān)檢查項(xiàng)目。規(guī)范填寫輸血申請單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核，臨床 大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核）手續(xù)。用血準(zhǔn)管

或不需交叉配血申請單上。輸血記錄準(zhǔn)確及時(shí)。理 6.嚴(yán)格執(zhí)行輸血袋回收制度7.成份輸血率≥90%。8.規(guī)范開展輸血注不良反應(yīng)檢測、登記、報(bào)告和調(diào)查處理。激 質(zhì)量考核1.有無皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。素 內(nèi)容及標(biāo)2.是否合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。類 準(zhǔn)藥 3.應(yīng)用療程劑量是否符合要求給藥途徑是否恰當(dāng)。物管 4.對不良反應(yīng)有無記錄及分析處理。理感 1.感染性疾病管理是否符合規(guī)定。染性 2.是否嚴(yán)格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。疾病 質(zhì)量考核3.是否嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。質(zhì) 內(nèi)容及標(biāo)4.是否貫徹落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。量 準(zhǔn)考 5.科室是否有專門人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作。核標(biāo) 6.是否按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。準(zhǔn)7.是否定期對科室人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。目標(biāo)一、1.多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善患者身份識別制嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后識別的準(zhǔn)確確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。性診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明?；?3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。者目標(biāo)二、4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制或病區(qū)有配安全 安全

制專用設(shè)施。5.建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。目 6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨標(biāo) 詢服務(wù)指導(dǎo)管 7.合理使用抗菌藥物。理目標(biāo)三、1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電嚴(yán)格執(zhí)行在話通知的醫(yī)囑。特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士間的有效溝應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。目標(biāo)四、1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配臵有效、嚴(yán)格執(zhí)行手便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。衛(wèi)生，落實(shí)2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作醫(yī)院感染控的安全性。制的基本要3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械。求 4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)五、建立臨床實(shí)1.落實(shí)“危急值”報(bào)告制度。驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。度對體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和目標(biāo)六、患者跌倒事2.落實(shí)跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序。件發(fā)生3.認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施。目標(biāo)七、1.落實(shí)積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施。主動報(bào)告醫(yī)療安全（不2.進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動。良）