全腸外營(yíng)養(yǎng)藥物利用指南

**市人民醫(yī)院

腸外營(yíng)養(yǎng)藥物利用指南全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）藥物是經(jīng)靜脈途徑供給患者所需的營(yíng)養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳）必需和耳泌需氨基酸、維生素電解質(zhì)及微量元素，以抑制分解代謝增進(jìn)合成代謝，并維持細(xì)虹器官結(jié)構(gòu)與功能的需要。營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)氟腸外營(yíng)養(yǎng)劑的選擇、營(yíng)養(yǎng)液的配制及輸注方式、途徑、護(hù)理都會(huì)影響患者的恢復(fù)醫(yī)治，因此，規(guī)范化的營(yíng)養(yǎng)支持模式勢(shì)在必行，從而避免在營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)程中發(fā)生不合理現(xiàn)象，最大程度保證為患者提供安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)的營(yíng)養(yǎng)支持。一、腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證（一）重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，經(jīng)口或經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，且短時(shí)間內(nèi)（10~14天）無法恢復(fù)正常進(jìn)食者。（二）胃腸功能障礙。（三）胃腸道I阻塞、消化道瘺、短腸綜合征。（四）重癥活動(dòng)期炎癥性腸病，無法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。（五）重癥胰腺炎，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)不良反映或熱量供給不足時(shí),須聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。（六）重癥胰腺炎，無法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)。（七）放射性腸炎。二、腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證（一）嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)。（二）休克、器官功能衰竭終末期。（三）下列情況慎用腸外營(yíng)養(yǎng)：一、無明確醫(yī)治目的或已肯定為不可治愈而盲目延長(zhǎng)醫(yī)治者：如普遍轉(zhuǎn)移的晚期惡性腫瘤伴惡病質(zhì)的患者，生活質(zhì)量差、任何醫(yī)治方式均無明顯改善作用，此時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)也無明顯益處，反而會(huì)增加患者生理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二胃腸道功能正常或有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證者：對(duì)接受腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者，應(yīng)注意觀察胃腸道功能恢復(fù)情況，及時(shí)有腸外營(yíng)養(yǎng)過渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。3、患者一般情況良好，估計(jì)需要腸外營(yíng)養(yǎng)少于5天者。4、原發(fā)病需當(dāng)即進(jìn)行急診手術(shù)者。五、估計(jì)發(fā)生腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者。III六、心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制或處于糾正期鼠7、腦死亡或臨終或不可逆昏迷。III三TPN合理配方設(shè)計(jì)原則（一）靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的模式是個(gè)體化給藥，在配方上應(yīng)突出個(gè)體化的特點(diǎn)。（二）TPN的配方?jīng)]有統(tǒng)一的處方，處方設(shè)計(jì)應(yīng)全面考慮，包括是不是有利用TPN的指證、患者的年齡、性別、體重或體表面積及病情(III)in*哥目鬟(Q)籬暮，筍pI尊副，辱曲暨音'^slssviSIpn常iwem.*SSSS^HP皆臥Bl宵哥耳(SGA)★(II-s^ssss^NRS.2021星?理(m)FitM富曾I'kFim(I)港醐HanisBennedift(BEE)l^ici+JBEE(kcSL、24h)n66.5+13.8w+5oH?6ooA沖聲」BEE(kcSL、24h)n655+9.5w+l00H?4.7Aw*HI(kg)H珈審(cm)A?4fr露(ME)lkell4.：L84kJ甫MZ簿n1.3XBEETmz簿n20XBEE(REE)ss。ussss^?RlainsdcsWIOSIoZIP6±詼6m660I&0X0S-,1」是背骨fr6M0sM4ml」s6d(5WIOSI6I:<5WIO6T:OSIWM6STI-IP6MB6Z6P6±總6SI6(HKK葛W1IE)(HKMEDsmMOss(HKKWS/1IIEH)

WSfS前tR二喜m-amsiisl(II)SKslnyuoowosAsesBigRg一Eosz%ozR費(fèi)(s星ost%OSXOOST蓋SBS.??￡n6、(swlb+OSZ?EMOSt%osXOOSI」平食燃楠1113(09」Ob)SI-I二曜尋M餐二OS」OS)3si—HIEffis?EIi^，E'￥。1令?用ozfr+c"剽折」％0Issvw?側(cè)8Tm0coUMOOmomoI折合為30%250ml的脂肪乳：750^750/瓶=1瓶六、各類主要的營(yíng)養(yǎng)要素（一）液體量體IU_—I在正常標(biāo)準(zhǔn)下，人體液體量以1500ml/20kg作大體標(biāo)準(zhǔn)，每增加1kg則增加20ml液體量?？梢暸R床情況加以調(diào)整，鼻胃曾引液、腹瀉、燒傷、創(chuàng)傷需增加液體量；肝病、腎病、心肺疾病、閉合性腦外傷需減少液體量，但整體積一般很多于1500ml。成人天天需水量30-40ml/Kg/d，兒童天天需水量50體IU_—I（二）葡萄糖=1每克葡萄糖氧化后可產(chǎn)生4kcal的熱量。=1III葡萄糖是TPN的主要熱能來源，成人葡萄糖每日供給量應(yīng)在2-7g/kg之間不等，但當(dāng)機(jī)體處于成激狀態(tài)（如創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、燒傷等）庚然大幅度調(diào)整輸液速度或停輸高濃度葡萄糖的患者，易造成機(jī)體的內(nèi)源性胰島素分泌不足而出現(xiàn)高血糖反映，因此在加入葡萄糖同時(shí)還要及時(shí)補(bǔ)充外源性胰島素，一般可從8~10g葡萄糖加入1U胰島素開始，以后按照監(jiān)測(cè)血糖、尿糖的生化數(shù)據(jù)來調(diào)整葡萄糖和胰島素的用量，而新生兒、嬰!兒需糖則更多，葡萄糖的日供給量應(yīng)增至12-30g/kg,以知足機(jī)體的需要.III（三）脂肪乳每克脂肪乳可產(chǎn)生熱量9kcal左右。脂肪乳能知足正常成人每日熱量需要的20-50%?？膳c葡萄糖作為雙能源提衡圈白質(zhì)熱量，可以起到避免和逆轉(zhuǎn)肝臟浸潤(rùn)、降III低高血糖就改善呼吸和代謝的應(yīng)激狀態(tài)，并能提供必需脂肪酸，與糖的熱卡比為1:1?3,但對(duì)于血脂偏高者，應(yīng)適當(dāng)降低脂肪乳的占有比例，而對(duì)于脂代謝失常、休克、急性胰腺炎患者要禁用脂肪乳。III脂肪乳與脂溶性維生素合用可以幫忙其吸收，與氨基酸聯(lián)用可提高后者在體內(nèi)的利用率，節(jié)約機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗，起到雙重糾正負(fù)氮平衡的作用。注意：脂肪乳單獨(dú)利用，滴注時(shí)間應(yīng)大于6小時(shí)以上?。ㄋ模┌被酟1氨基酸主要用于身體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源，以糾正機(jī)體蛋白質(zhì)供給不足所引發(fā)的惡性循環(huán)，而不是主要作為供給機(jī)體的能量所用。因此，在供給氨基酸的同時(shí)，還必需供給足量的非蛋白質(zhì)熱卡，以避免氨基酸被作為能源消耗而造成的浪費(fèi)。L1注意：氨基酸不建議單獨(dú)利用?。ㄎ澹╇娊赓|(zhì)III主要作用是維持血液酸堿平衡和電解質(zhì)平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，參與人體細(xì)胞的正常代謝，維持人體生命和各臟器的生理功能.III有實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)溶液中一價(jià)陽商子Na+大于100mmol/L,K+大于50mmol/L時(shí)，將致使脂肪乳喪失穩(wěn)定性；二價(jià)陽離子Ca2+大于1.7mmol/L，Mg2+大于3.4mmol/L時(shí)，可當(dāng)即弓I發(fā)沉淀。（六）維生素、微量元素(Ei^:Ml“sa&s.3.糖爵s§i^靠割爰?胃袒44￡^?閭-b.a?筍i?Bi?奮與MH咨75—JK+^gs^50mmoA(Mo§i￡s35m_、L)?loommoA(1。*?毒置瓣60m_A)、s94J(K:Np)M蒂冒令411307150mmoA。C?MM±^l.7mmo、L(?Mgz+蒂胃斗拼3.4mmoA(25*s著誨誓II3ml/L）,二價(jià)離子（Mga+,Ca2+）總濃度應(yīng)小于5~8mmol/L。3、注意控制鈣磷濃度,當(dāng)鈣磷乘積（Ca2+mmol/LxPmmol/L）＞72時(shí)，會(huì)破壞無機(jī)鈣和磷的穩(wěn)定性；當(dāng)鈣磷需要較多時(shí)，須利用有機(jī)磷制劑，如葡萄糖-1-磷酸或磷酸甘油酯。4、如患者病情需要補(bǔ)充電解質(zhì)量超過上述量，請(qǐng)另選擇通路補(bǔ)充；如有葡萄糖氯化鈉注射液、復(fù)方氯化鈉注射等含電解質(zhì)輸液，應(yīng)將臘電解質(zhì)計(jì)入。如：5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml內(nèi)含4.5g氯化鈉，相當(dāng)于4.5支的10%氯化鈉注射液；卡文（1440ml）內(nèi)含相當(dāng)于10%氯化鉀注射液18ml。（二）總?cè)萘坎坏陀?.5L。（三）氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:1:1,1:1:1或2:1:0.5。）糖脂比：葡萄糖/脂肪乳40:60~60:40；熱氮比：非蛋白熱卡/氮量100~200kcal:1g。（五）混合液中葡萄糖最終濃度（g/ml）為10%^23%，最好小于15%，有利于混合液的穩(wěn)定；如外周途徑則V10%，減少剌氤（六）丙氨酰谷氨酰胺注射液在混合液中的最大濃度不該超過3.5%。TPN天天供給氨基酸的最大劑量為2g/kg體重，通過丙氨酰谷氨酰胺注射液供給的丙氨酸和谷氨酰胺應(yīng)計(jì)算在內(nèi)，且通過丙氨

酰谷氨酰胺注射液供給的氨基酸的■不該超過全數(shù)氨基酸供給量的20%。（七）嗎-魚油脂肪乳注射液應(yīng)與其他脂肪乳同時(shí)利用.脂肪輸注總劑量為體重一日1~2g/kg。所提供的魚油應(yīng)占每日脂肪的輸注B10~20%。III（八）脂溶性維生素注射液最多用1支，高脂血癥患者中如處方中沒有利用脂肪乳則不能利用脂溶性維生素注射液。短時(shí)間應(yīng)用TPN時(shí)，因體內(nèi)有儲(chǔ)蓄可不用脂溶性維生素注射液。水溶性維生素曲液天天可用1~2支；多種微量元素注射液一般天天用1支。III維生素C注射液會(huì)顯著影響TPN的穩(wěn)定性，而且維生素C極易發(fā)生氧化，降解為草酸（與鈣發(fā)生反映形成不穩(wěn)定的草酸鈣），建議維生素C注射液不加入TPN。（九）人體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下者稱為微量元素。雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響RNA、DNA的合成，抗體的生成等，但無目的的補(bǔ)充微量元素可能引發(fā)微量元素中毒，因此，只有在懷疑微量元素缺乏及長(zhǎng)期應(yīng)用TPN時(shí)，才能通過生化檢測(cè)決定是不是補(bǔ)充微量元素及補(bǔ)枷量元素的量。應(yīng)用TPN1個(gè)月以上的必需給予補(bǔ)充。III（十）胰島素的用量一般從每8~10g葡萄糖加入1U胰島素開始，以后按照檢測(cè)血糖、尿糖的生化數(shù)據(jù)來調(diào)整胰島素的用量。IIIIII為了更好的控制血糖，支持獨(dú)立通路泵入。IIILI（十）其幗電養(yǎng)藥物禁止加入TPN中，另擇通路輸注。

LI附件一姓名住院號(hào)主觀全面評(píng)價(jià)方式（SGA）附件一姓名一、體■轉(zhuǎn)變A、無轉(zhuǎn)變或增加B、＜5%C、＞5%二膳食轉(zhuǎn)變A、無轉(zhuǎn)變或增加B、輕微轉(zhuǎn)變C、顯著轉(zhuǎn)變3、胃腸道癥狀A(yù)、無B、較輕C、較■4、成激反映A、無B、輕度C、BS五、活動(dòng)能力A.消退B、能起床走動(dòng)C、臥床休息人體測(cè)■結(jié)果六、肌肉消耗A、無B、輕度C、■度7、皮褶厚度（mm）A、＞8B、＜8C、＜6?5八、踝水腫A、無B、輕度C、ss注:①體重轉(zhuǎn)變：考慮過去6各月或近2周的，者過去5個(gè)月轉(zhuǎn)變顯著，主觀癥狀的轉(zhuǎn)變個(gè)月無丟失或增加，或近2周經(jīng)醫(yī)治后體重穩(wěn)定，則體重丟失一項(xiàng)不予考慮但近1胃腸道癥狀：至少持續(xù)2周，偶爾一兩次不予考慮應(yīng)激參照：大面積燒傷、高熱、或大量出血屬應(yīng)激；長(zhǎng)期發(fā)燒、慢性腹瀉屬中應(yīng)激；長(zhǎng)期低燒或惡性腫瘤屬低成激。評(píng)價(jià)結(jié)果中，有五項(xiàng)以上屬于￡組或B組，可以為重度或中度營(yíng)養(yǎng)不良。人體測(cè)■結(jié)果輕度營(yíng)養(yǎng)不良中度營(yíng)林良重度營(yíng)林良一、占理想體重A、80—90%B、60—80%人體測(cè)■結(jié)果輕度營(yíng)養(yǎng)不良中度營(yíng)林良重度營(yíng)林良一、占理想體重A、80—90%B、60—80%C、＜60%二肱三頭肌皮褶厚度占人群標(biāo)準(zhǔn)（男性12.5mm,女性16.5mm）A、80—90%B、60—80%C、《60%3、上臂肌圍占人群標(biāo)準(zhǔn)值（男性25.3cm，女性23.5cm）A、A、80—90%4、體質(zhì)指數(shù)（kg/crrf）A、17—18.5生化數(shù)據(jù)5、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)109/LA、1.2—2.0六、服酐身高指數(shù)A、80—90%7、血紅蛋白（g/L）A、30—35八、運(yùn)鐵蛋白（g/L）A、1.5—1.8九、前白蛋白（mg/L）A、160—180評(píng)價(jià)結(jié)果：良好□一般口不良口B、60—80%C、《60%B、16—17C、＜16B、0.8—1.2C、＜0?8B、60—80%C、＜60%B、25—30C、＜25B、1.0—1.5C、?1?0B、120—160C、＜120/多余口（輕口中口重口）日期：醫(yī)師簽名：日期：附件二住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2021評(píng)估表二疾病狀態(tài)

二疾病狀態(tài)疾病狀態(tài)分?jǐn)?shù)若"是"請(qǐng)打鉤?骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病:肝硬化、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期血疝析、糖尿病、腫瘤1?腹部重大手術(shù)、中風(fēng)、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2?顱腦損傷、骨髓抑制、加護(hù)病患（APACHE＞10分）3合計(jì)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)（單選）分?jǐn)?shù)著"是"請(qǐng)打鉤?正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)0?3個(gè)月內(nèi)體重減輕＞5%或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要■相比）減少20%~50%1?2個(gè)月內(nèi)體重減輕＞5%或BMI18.5~20.5或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要■相比）減少50%~75%2?1個(gè)月內(nèi)體重減輕＞5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕＞15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白v35g/L）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要■相比）減少70%~100%3合計(jì)四、年齡年齡270歲加算1分1五、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估結(jié)果營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分處理口總分23.0：患者有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需營(yíng)養(yǎng)支持治療口總分＜3.0:若患者將接受重大手術(shù)，則每周重新評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)狀況執(zhí)行者：時(shí)間：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS(2021)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritionriskscreening,NRS2021)是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦利用的住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方式。NRS(2021)總評(píng)分包括三個(gè)部份的總和同疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分+年齡評(píng)分(若70歲以上加1分)NRS(2021)對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況降低的評(píng)分及其概念：0分：概念一一正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)輕度(1分)：概念一3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50%~75%。(3沖度(2分):概念一2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%~50%。(4)重度(3分)：概念一1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%(3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)下降15%)或BMIV18.5或前一周食物攝入為正常需要量的0%~25%。(注：3項(xiàng)問題任一個(gè)符合就按其分值，幾項(xiàng)都有依照高分值為準(zhǔn))NRS(2021)對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的評(píng)分及其概念：1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院醫(yī)治?；颊咛撊醯恍枰P床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口■補(bǔ)充劑來彌補(bǔ)；2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后，蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持取得恢復(fù)；3分：患者在增強(qiáng)病房中靠機(jī)械通氣支持，蛋白質(zhì)需要■增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支迅善IV3冷(埸￡我s,s.sifflss-人3冷」SSMSffl.、a?>3ss?gasiM罄B黑4H*、ftsl^￡ii3^BImIKIal33SB§

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s8z1020022505027。1300z170080Q.3sIbiOSsIaggO175~100Igs42g62gg150~2502g22g250~300250~30050~100250~30050~100250~300ggg2g21O1300~1900100g1500?1900個(gè)體化1500~2200100~1201500~2200100~1201500~2200100鈣(mmol)^(mmol)H(mmol)|■元素維生素容?（ml）周圍53000標(biāo)準(zhǔn)53000中度應(yīng)激52500-3000鈣(mmol)^(mmol)H(mmol)|■元素維生素容?（ml）周圍53000標(biāo)準(zhǔn)53000中度應(yīng)激52500-3000■度應(yīng)激62500-3500腎功能衰竭a610~1212~16基礎(chǔ)量基礎(chǔ)量101010~20基礎(chǔ)量2500~基礎(chǔ)量2250~基礎(chǔ)量基礎(chǔ).10-20基礎(chǔ)■+鋅硒KHB+B1個(gè)體化個(gè)體化個(gè)體化增加劑.個(gè)體化重度營(yíng)養(yǎng)不良C8-16150-25050-801200-180050-7080-100心力衰竭10-14150-25050-701200-170050-7080-100多臟器衰竭c10-14150-30050-801200-2000100-12060-100糖尿病10-14200-25050-701300-170010080脂肪不耐受10-14300-4000-201500-160010080短腸綜合征7-14200-350:20-1001000-240050-25050肝功能衰竭b個(gè)體化10~16個(gè)體化基礎(chǔ)量2000~3000感染d肝功能衰竭b個(gè)體化10~16個(gè)體化基礎(chǔ)量感染d6~810-20個(gè)體化增加劑.+812500~3000重度營(yíng)養(yǎng)不良c10~1620-40基礎(chǔ)量,鋅重度營(yíng)養(yǎng)不良c10~1620-40基礎(chǔ)量,鋅e銅增加劑.2000~2500心力衰竭10-1215-25基礎(chǔ)■+鋅e心力衰竭10-1215-25基礎(chǔ)■+鋅e基礎(chǔ)?+B12000-2250多臟器Hc6-810-20個(gè)體化+鋅硒多臟器Hc6-810-20個(gè)體化+鋅硒基礎(chǔ)?+B12000-3500糖尿病8-1015-40基礎(chǔ).基礎(chǔ)量糖尿病8-1015-40基礎(chǔ).基礎(chǔ)量2500-3000脂肪不耐受8-1010-20基礎(chǔ)量基礎(chǔ).脂肪不耐受8-1010-20基礎(chǔ)量基礎(chǔ).2500-3000短腸綜合征1010增加劑量短腸綜合征1010增加劑量1500-2500引自：臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)（第3版），LubosSobotka主編，蔡威譯，2007年注：司、腎功能衰竭推薦配方；成肝功能衰竭推薦配方；＜：、推薦用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；4強(qiáng)烈推薦用含谷氨酰胺的氨基酸溶液或添加谷氨酰胺；能量、氮和電解質(zhì)可按照者需要和（或）額外損失■補(bǔ)充；必要時(shí)添加胰島素；維生素大體■:水樂維他1支，維他利匹特1支；微量元素大體■:安達(dá)美1支；鋅銅硒：必要時(shí)補(bǔ)充；維生素81:按1。7200mg、doJ7ITE44。丑暮SB舜34gl.9g)l?5.4gmH97g0.5g)151g?p9g)loookcSLK+24mmo(0^?戔襄lbog)MgT4mmo(Ca2+2mmoKBHPO42LIO166.7M750mosm、LI?A^SI￡830mosm'kgII，n^ssgDIxr^Moii(C14.24)20**木蘑mssfl(C6.24)250m-488kc￡L250m-490kcSL￡.RSi3,1s

250m-500kcSLloom-112kcBLisgDI^^J"翻(18AA.I)麒(8.5*18AA?II)250m一翻(3AA)g舜20次)loom.35g(5.6g)2r25g(3.5g)8o6g(l.3g)lp65g(l.7g)