社區(qū)獲得肺炎

社區(qū)獲得肺炎第1頁/共96頁內(nèi)容CAP定義病原學(xué)概述臨床特征放射學(xué)評估實驗室檢查嚴(yán)重度評估治療常用抗生素劑量和用法第2頁/共96頁CAP定義第3頁/共96頁

CAP定義社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。該定義強調(diào)：第4頁/共96頁

（1）肺炎,而不是通常泛指的“下呼吸道感染”。CAP是肺實質(zhì)和（或）肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機體不同程度缺氧和感染中毒癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性啰音和管狀呼吸音等呼吸道征象，并有胸部x線的異常改變。第5頁/共96頁

（2）CAP是在院外發(fā)生的、又有與住院關(guān)聯(lián)的時間概念:其包括部分患兒肺炎發(fā)生在社區(qū)，但發(fā)病在醫(yī)院，也即入院時處于肺炎潛伏期內(nèi)的肺炎；第6頁/共96頁

（3）原本健康的兒童，這是出于CAP病原學(xué)評估的考慮，一個有免疫抑制的患兒，其CAP病原學(xué)評估應(yīng)參照HAP(Hospitalacquiredpneumonia)病原學(xué)。第7頁/共96頁病原學(xué)概述第8頁/共96頁

病毒病原

1.常見有呼吸道合胞病毒(RSV)、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼腸病毒、還有麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、腸道病毒等。注意并警惕新發(fā)病毒如人類偏肺病毒(Hmpv)、SARS病毒、人禽流感病毒等。

2.單純病毒感染可占小兒CAP病原的14%~35%。

3.病毒是嬰幼兒CAP很常見病原，病毒病原的重要性隨年齡增長而下降。第9頁/共96頁

細(xì)菌病原兒童CAP血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率僅5%-15%，常見細(xì)菌病原包括：肺炎鏈球菌（Strepococcuspneumoniae，SP）流感嗜血桿菌（Haemophilusinfluenzae，HI)

金黃色葡萄球菌（Staphylococcusaureus，SA）卡它莫拉菌（Moraxellacatarrhalis，MC），腸桿菌科細(xì)菌以及百日咳桿菌等。要注意結(jié)核分枝桿菌作為小兒CAP病原的可能。第10頁/共96頁

肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae，MP）肺炎衣原體（ChlamydiaPneumoniae，CP）沙眼衣原體（Chlamydiatrachomatis，CT）嗜肺軍團菌（LegionellaPneumophia，LP）

MP和CP多見于學(xué)齡期和青少年感染，近年有報道5歲以下兒童感染并不少見。第11頁/共96頁

混合感染兒童CAP混合感染率為8%~40%，年齡越小，混合感染的幾率越高。Korppi對7個兒科醫(yī)學(xué)中心CAP有關(guān)病毒和細(xì)菌血清病原學(xué)研究結(jié)果顯示:雙病毒或雙細(xì)菌感染各占0~14%，細(xì)菌和病毒混合感染占3%~30%。

20%~60%CAP病例無法作出病原學(xué)診斷。第12頁/共96頁不同年齡組CAP病原情況第13頁/共96頁第14頁/共96頁第15頁/共96頁第16頁/共96頁臨床特征第17頁/共96頁臨床特征

CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等癥狀。第18頁/共96頁1.發(fā)熱發(fā)熱是小兒CAP的重要癥狀，高熱（腋溫≥38.50C）伴胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、發(fā)熱等所致者）應(yīng)視為病情嚴(yán)重。一、征象診斷價值第19頁/共96頁

2.吸氣性凹陷和（或）呼吸頻率（RR）增快WHO對<5歲的兒童呼吸增快的判定標(biāo)準(zhǔn)；

★

<2個月RR>60次/min；2~12個月RR>50次/min；>12個月RR>40次/min。

★在所有臨床征象中，呼吸增快對放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感性(74%)與特異性

(67%)；第20頁/共96頁

★對1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴(yán)重度:RR>70次/min與低氧血癥的相關(guān)敏感性63%、特異性89%。

★對于3歲以上的小兒，呼吸增快及胸部吸氣性凹陷提示肺炎并不敏感，而肺部濕啰音和管狀呼吸音卻有較高敏感性（75%）和特異性（57%）。第21頁/共96頁3.呼吸困難（breathlessness）呼吸困難對肺炎的提示性比呼吸增快更強。

1982-1995年的一項Medline搜索研究顯示:肉眼觀察到的體征（Kappa值0.48～0.60）臨床診斷價值高于聽診所獲（Kappa值0.3）。第22頁/共96頁

4.喘鳴（wheezing）喘鳴對判定嬰幼兒肺炎的嚴(yán)重度沒有幫助。約30%支原體肺炎可出現(xiàn)喘鳴癥狀，且多見于年長兒，因此無胸部影像（包括胸CT片）證據(jù)支持的支原體肺炎可能與哮喘病相混淆。第23頁/共96頁二、臨床征象對病原學(xué)的提示1.細(xì)菌性下呼吸道感染特征★腋溫≥38.5℃；★呼吸增快；★存在胸壁吸氣性凹陷;★

可有兩肺干濕啰音，幾乎沒有喘鳴癥狀，如有喘鳴者應(yīng)首先考慮是病毒或MP感染所致或伴有基礎(chǔ)性疾??；★臨床體征和胸X線片呈肺實變征象，而不是肺不張征象；★尤其要注意可能并存其他病原感染。第24頁/共96頁

肺炎鏈球菌性肺炎:病初不一定有咳嗽，一旦有細(xì)胞溶解、組織碎屑排入氣道，則可出現(xiàn)咳嗽。起病多有發(fā)熱、可有畏寒、呼吸增快，甚者呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒癥狀等，要警惕超抗原反應(yīng)所致的肺炎鏈球菌性休克。

第25頁/共96頁

葡萄球菌性肺炎:其起病時與肺炎鏈球菌肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒癥狀明。易在短時間內(nèi)形成肺膿，早期胸片征象少、而后期胸片的多形性則是其特征:可同時出現(xiàn)肺浸潤、肺膿腫、肺大泡、膿胸或膿氣胸等。它也可以是年長兒流行性感冒的合并癥。同樣要警惕超抗原反應(yīng)所致的休克。第26頁/共96頁

流感嗜血桿菌性肺炎:年齡分布以嬰幼兒為主。起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴，全身癥狀重、中毒癥狀明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等，胸片可示粟粒狀陰影。常繼發(fā)于流行性感冒。第27頁/共96頁

大腸桿菌性肺炎:見于新生兒或小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身癥狀極重，常并發(fā)敗血癥及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸但肺膿腫少見，這有別于金葡菌肺炎。百日咳肺炎:可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎，尚有部分病例系痙咳后的吸入性肺炎。第28頁/共96頁

２.病毒性下呼吸道感染特征

★多見于嬰幼兒；

★喘鳴癥狀常見；

★腋溫一般<38.5℃；

★明顯胸壁吸氣性凹陷；

★肺部多有過度充氣體征；

★RR正?；蚣涌?；

★胸片示肺部過度充氣，25%患兒存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張。第29頁/共96頁3．支原體下呼吸道感染特征

★多見于學(xué)齡期兒童；

★多有咳嗽、發(fā)熱，部分患兒有喘鳴、關(guān)節(jié)痛、頭痛和肺部啰音；

★胸片呈肺間質(zhì)浸潤性、小葉性、大葉性肺實變和肺門淋巴結(jié)腫大。第30頁/共96頁

4.沙眼衣原體肺炎新生兒沙眼衣原體肺炎近年有增多，患兒常有非特異的斷續(xù)咳嗽，細(xì)濕啰音比喘鳴多見，胸片有浸潤陰影。有特征意義的是50%的病例在新生兒期有眼部粘稠分泌物病史。無發(fā)熱或僅有低熱，部分患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高。第31頁/共96頁放射學(xué)診斷評估第32頁/共96頁一、拍攝胸x線片的指征

1.對輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常規(guī)拍攝胸片。

2.根據(jù)臨床征象考慮CAP的患兒應(yīng)予以攝胸片。存在呼吸困難征象的發(fā)熱嬰兒必須拍攝胸片。第33頁/共96頁

有研究表明:5歲以下患兒伴高熱、外周血白細(xì)胞>20.0×10９／L、全身他處無明確感染病灶，也無肺炎臨床體征者，若予以攝胸片，證實肺炎者約占25％。但也有研究表明:3月齡以下的幼嬰,如有發(fā)熱和呼吸增快,胸片提示肺炎的敏感性和特異性分別為45%和92%；若缺少呼吸增快而僅有發(fā)熱嬰兒只有6%胸片呈異常。第34頁/共96頁

肺段實變的胸片特征往往不易與肺段不張相區(qū)分，后者見于約25%毛細(xì)支氣管炎患兒。當(dāng)急性毛細(xì)支氣管炎患兒病情惡化、考慮對其做氣管插管、有心肺基礎(chǔ)疾病者應(yīng)予以攝胸片。＜6mRSV感染者引起大葉或肺段實變較年長兒多見。第35頁/共96頁二、胸x線檢查所見與臨床診斷的一致性

臨床已確診肺炎而胸片無異常者是極少的，這提示CAP患兒發(fā)熱和呼吸增快表現(xiàn)先于胸片典型實變出現(xiàn)。反之，有一些CAP患兒僅有異常胸片所見卻無發(fā)熱或無呼吸增快。第36頁/共96頁三、胸x線征象與病原學(xué)關(guān)系

根據(jù)胸部x線征象區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鑒別不同病原的肺炎。因此胸片征象對肺炎患兒的病原學(xué)提示性較差，單純依靠胸片無助于治療決策。第37頁/共96頁四、胸片的隨訪

目前我國小兒非重癥CAP住院比率較高，而平均住院日僅5-7d左右，對這部分患兒不必強調(diào)胸片復(fù)查，肺炎的吸收、胸片陰影的消散、炎癥肺組織的修復(fù)是有一個過程的。下列情況之一者應(yīng)強調(diào)復(fù)查胸片:1.所有肺葉不張的CAP患兒應(yīng)接受胸x線檢查的全程隨訪和觀察；

2.有圓形病灶的CAP患兒，以確保不漏診兒童肺部腫瘤；

3.癥狀持續(xù)者應(yīng)隨訪胸片。第38頁/共96頁實驗室檢查第39頁/共96頁

1.CAP患兒可常規(guī)檢測外周血白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)和相對百分?jǐn)?shù)

C反應(yīng)蛋白（CRP）紅細(xì)胞沉降率（ESR）前降鈣素（PCT）等但使用這些指標(biāo)明確區(qū)分細(xì)菌與非細(xì)菌病原的敏感性和特異性均低。第40頁/共96頁

2.脈搏血氧飽和度測定

CAP死亡的危險性隨低氧血癥程度的加重而增加。國外學(xué)者推薦對每一位住院CAP患兒均必須檢測脈搏血氧飽和度，有條件的醫(yī)院尤其對重癥CAP患兒應(yīng)做此項檢測，也可做動脈血氣分析。第41頁/共96頁

3.血清尿素和電解質(zhì)對重癥和有脫水征的患兒應(yīng)檢測血清尿素和電解質(zhì)，以評估水電解質(zhì)失衡狀態(tài)。CAP患兒可以存在抗利尿激素異常分泌，有研究顯示，CAP患兒入院時27%存在低鈉血癥，其中68%的低鈉血癥系A(chǔ)DH過度分泌致稀釋性低鈉血癥，治療要點是限制水分?jǐn)z人而不是補充鈉鹽。第42頁/共96頁嚴(yán)重度評估

第43頁/共96頁一、嚴(yán)重度評估第44頁/共96頁二、住院指征

收住院的關(guān)鍵指征是低氧血癥。指南擬定下列指征。具備1項者就可收住院:1.呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.9(高原)或有中心性紫紺；

2.呼吸空氣條件下，RR≥70次/min(嬰兒)，50≥次/min(年長兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；

3.呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；

4.間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；第45頁/共96頁5.持續(xù)高熱3~5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；

6.胸片等影像學(xué)資料證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進展者；

7.拒食或并有脫水征；

8.家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護，或2個月齡以下CAP患兒。

第46頁/共96頁三、收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征:具備下列1項者1.吸入氧濃度（FiO2）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）；2.休克和（或）意識障礙；3.呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸。第47頁/共96頁治療第48頁/共96頁一、一般治療中若干問題

1.選擇何級醫(yī)院診治?

★

輕度CAP可以在門診/家中治療。治療48h無效、高熱持續(xù)不退，或病情惡化出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、青紫等，必須及時轉(zhuǎn)診治療。

★重度CAP應(yīng)收住院治療，選擇區(qū)/縣級及以上醫(yī)院。第49頁/共96頁

2.氧療CAP患兒出現(xiàn)煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以無青紫。

★吸氧指征海平面、呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92，PaO2≤60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。如以中心性青紫作為吸氧的提示，應(yīng)結(jié)合胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟、拒食和RR≥70次/min等征象。第50頁/共96頁

★

給氧方法可以選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法,無證據(jù)支持哪一種方法為優(yōu)。常規(guī)給氧方法仍難以糾正的低氧血癥可使用無創(chuàng)正壓通氣給氧。

★對氧療患兒應(yīng)至少每4小時監(jiān)測1次體溫、脈率、呼吸頻率和SaO2

。第51頁/共96頁

3.液體療法

★輕度CAP患兒不需要常規(guī)靜脈補液，飲水和攝食可以保證液體入量。

★因呼吸困難或全身衰弱或難以喂食和吞咽者或頻繁咳嗽伴嘔吐以及有可能誤吸者可經(jīng)鼻胃管乳汁喂養(yǎng)，注意小嬰兒經(jīng)鼻胃管可能影響呼吸，必須應(yīng)用者選擇盡可能小號的胃管。少量多次喂食可以減輕對呼吸的影響。第52頁/共96頁★

對不能進食者需予液體療法，總液量為基礎(chǔ)代謝正常需要量80%；★液體種類；5%~10%葡萄精溶液與生理鹽水比例為4~5:1，補液速度應(yīng)該是24h勻速，控制在5ml/（kg·h）以下；★患兒同時有中度以上脫水者，補液總量可先按脫水分度推薦量的1/2~2/3給予，含鈉溶液同樣應(yīng)酌減。第53頁/共96頁

4.胸部物理治療無證據(jù)支持胸部物理治療對住院天數(shù)、發(fā)熱、胸片肺炎吸收的改善有效，胸部拍擊和頭低位引流在危重CAP患兒并不適宜，但定期更換體位仍是有益的。不推薦常規(guī)呼吸道濕化療法，吸氧尤其氧流量>2L/min時應(yīng)注意吸入氧的加溫濕化。第54頁/共96頁5.糖皮質(zhì)激素治療★CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑”。★下列情況時可以短療程（3~5d）使用糖皮質(zhì)激素；喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并中毒性腦病、休克、膿毒血癥者，有急性肺損傷或全身炎性反應(yīng)綜合征者；胸腔短期有較大量滲出者；肺炎高熱持續(xù)不退伴過強炎性反應(yīng)者?！锾瞧べ|(zhì)激素劑量:潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼龍1~2mg/（kg·d）或琥珀酸氫化可的松5~10mg/（kg·d）或地塞米松0.2~0.4mg（kg·d）。第55頁/共96頁1.指征

細(xì)菌性肺炎

支原體和衣原體肺炎

真菌性肺炎

混合感染

二、抗病原微生物治療第56頁/共96頁

2.抗生素選擇中的幾個具體問題

★病原治療還是經(jīng)驗治療無論發(fā)達(dá)國家或發(fā)展中國家，初始治療均是經(jīng)驗性的，不能因等待病原學(xué)檢測而延誤治療。

★經(jīng)驗選擇抗生素的依據(jù)除個人經(jīng)驗外，選擇依據(jù)是CAP的可能病原、嚴(yán)重度、病程、患兒年齡、原先抗生素使用情況，當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料和患兒肝、腎功能狀況等。經(jīng)驗選擇抗生素要考慮能覆蓋CAP最常見病原菌，包括MP、CP等。第57頁/共96頁★

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

氨基糖苷類抗生素有明顯耳、腎毒性，小兒CAP者應(yīng)盡量避免使用。喹諾酮類抗菌藥對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應(yīng)避免用于18歲以下的未成年人。四環(huán)素類抗生素引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下患兒。阿奇霉素靜脈制劑在我國小兒CAP治療中有過度使用現(xiàn)象，根據(jù)2005年版《中華人民共和國藥典》臨床用藥須知所示:＜6個月CAP小兒，阿奇霉素療效和安全性尚無確立，應(yīng)慎用。阿奇霉素對胃腸道的不良反應(yīng)以及可能引起的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，其靜脈制劑在小兒CAP的使用應(yīng)該嚴(yán)格控制。第58頁/共96頁★

所有CAP患兒在選擇抗生素時應(yīng)排除肺結(jié)核的可能性，高度懷疑者可給予抗結(jié)核藥物的診斷性治療。★關(guān)于PRSP對CAP治療結(jié)局的影響青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSSP）尤其PRSP對治療結(jié)局究竟有無影響，文獻中大部分資料均認(rèn)為只要使用適當(dāng)劑量的青霉素或阿莫西林依然有效。第59頁/共96頁

美國CDC耐藥肺炎鏈球菌治療工作組(DRSPTWG)認(rèn)為；

MIC值2~4mg/L的PRSP對治療結(jié)局無不利影響，但青霉素劑量必須加大為10萬~30萬U/(kg·d),分成4~6次給予,阿莫西林則為90~100mg/(kg·d)；

MIC值＞4mg/L的PRSP肺炎、重癥PRSP-CAP和(或)PRSP敗血癥者，可選用頭孢曲松或頭孢噻肟等第3代頭孢菌素，甚至萬古霉素。第60頁/共96頁(1)

輕度CAP可在門診治療，可以口服抗生素治療，不強調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的。對1~3月齡患兒：要警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。對4月齡~5歲患兒：除RSV病毒外,主要病原是SP、HI和MC，首選口服阿莫西林，劑量加大至80~90mg/(kg·d),也可選擇阿莫西林/克拉維酸(7:1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期SA肺炎,應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼。對>5歲~8歲患兒:主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原學(xué)地位突出，可以首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑及SP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服，劑量為80~90mg/(kg·d)第61頁/共96頁(2)重度CAP應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)驗治療多選擇靜脈途徑給藥。要考慮選擇的抗生素能覆蓋SP、HI、MC和SA，MP和CP病原。要考慮病原菌耐藥,首選下列方案之一：

★阿莫西林/克拉維酸(2:1)或氨芐西林/舒巴坦(2:1)；

★頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；

★懷疑SA肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選；

★考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟。

★目標(biāo)治療—病原菌一旦明確，選擇抗生素就是針對該病原。第62頁/共96頁

肺炎鏈球菌：PSSP首選青霉素，PISP首選大劑量青霉素或阿莫西林，PRSP首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬古霉素。流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌:首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，備選第2~3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類。葡萄球菌:MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選第1~2代頭孢菌素。MRSA，MRCNS首選萬古霉素或聯(lián)用利福平。第63頁/共96頁腸桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等):不產(chǎn)ESBLs菌首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦等，產(chǎn)ESBLs菌首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南。產(chǎn)AmpC酶者可首選頭孢吡肟。銅綠假單胞菌:輕度者首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦等；危重者宜抗生素聯(lián)合治療，可選擇第3代頭孢菌素或碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮或丁胺卡那。第64頁/共96頁

B族鏈球菌:首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林。厭氧菌:首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林。單核細(xì)胞增多性李司特菌:首選阿莫西林、氨芐西林。嗜肺軍團菌:首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平。百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體；首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上可選擇多西環(huán)素。第65頁/共96頁

5.抗生素療程CAP抗生素一般用至熱退且平穩(wěn)、全身癥狀明顯改善、呼吸道癥狀部分改善后3~5d。

SP肺炎療程7~10d，

HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，

MRSA肺炎療程宜延長至21~28d，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14~21d，銅綠假單胞肺炎約需21~28d，

MP肺炎、CP肺炎療程平均14~21d，個別須更長，嗜肺軍團菌肺炎21~28d。應(yīng)根據(jù)個體差異而確定其療程。第66頁/共96頁

6．抗生素療效評估初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評估，重點觀察體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣急等癥狀的改善，而升高的外周血白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白的下降常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時日，因此不能作為抗生素療效評估的主要依據(jù)。初始治療72h癥狀無改善或一度改善又惡化均應(yīng)視為無效。第67頁/共96頁

7.關(guān)于抗生素序貫療法（sequentialantibiotictherapy，SAT）是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外（主要是靜脈途徑）給予2~3d抗生素，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時改為口服抗生素。SAT實質(zhì)是確?？垢腥警熜疤嵯峦N抗生素或抗菌譜相仿抗生素之間用藥途徑和劑型的及時轉(zhuǎn)換。第68頁/共96頁

8.病毒性肺炎的病因治療支持療法、對癥療法和加強護理等在病毒性CAP的治療中仍居重要地位，特異性病毒病因治療顯得滯后，有肯定療效的抗病毒藥物也較少。第69頁/共96頁

流感病毒金剛烷胺(amantadine)和金剛乙胺(rimantadine)是M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對甲型流感病毒有效。金剛烷胺劑量5mg/(kg·d)，最大劑量不超過l50mg/d，分2次口服，療程5~7d；金剛乙胺在兒童無足夠使用經(jīng)驗。這類藥物可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用如焦慮、頭暈、共濟失調(diào)等，高濃度時還可致幻覺和驚厥，毒副作用及近年出現(xiàn)的耐藥問題使其在兒科的應(yīng)用受到限制。第70頁/共96頁

扎那米韋(zanamivir)和奧斯他韋(oseltamivir)是神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對甲型、乙型流感病毒均有效。兒童口服奧斯他韋2mg/(kg·次)，每天2次，連服5d。強調(diào)在發(fā)病后36~48h內(nèi)用藥，否則療效不佳。兒童口服奧斯他韋耐受性好，最常見的副反應(yīng)是輕度惡心和嘔吐，要警惕可能引起的精神障礙等不良反應(yīng)。第71頁/共96頁

呼吸道合胞病毒三氮唑核苷(ribavirin，病毒唑)治療重癥RSV感染的有效給藥途徑是霧化吸入，國外推薦20mg/ml濃度作氧驅(qū)動或空氣驅(qū)動噴射霧化吸入，每天持續(xù)給藥至少I2h，療程3~7d，可以緩解喘憋，降低病毒排泄量。也有將濃度提高至60mg/ml，每次持續(xù)吸入2h，每天吸入3次，療程3~7d。第72頁/共96頁

高RSV中和抗體滴度的靜脈用免疫球蛋白(RSVintravenousimmunoglobulin，RSV-IVIG)治療RSV肺炎，劑量1.5~2.0g/kg，1次靜脈滴注；也有推薦用RSV-IVIG吸入療法，0.05g(kg·次)，吸20min，間歇30~60min再吸人1次。第73頁/共96頁

RSV單克隆抗體(palivizumab)是抗RSV的人源單克隆IgG抗體，可以特異性抑制RSV病毒F蛋白A抗原位點上的抗原決定簇，阻止病毒融入細(xì)胞和合胞體的形成?？筊SV效應(yīng)優(yōu)于RSV-IVIG，而且是合成制劑，故不存在血源傳播感染的危險性。美國兒科學(xué)會(AAP)推薦對上列高危嬰幼兒可給予Palivizumab預(yù)防治療，劑量為15mg/(kg.次)，每月1次肌注，連用5個月，多始于每年11月份或12月份。第74頁/共96頁

巨細(xì)胞病毒更昔洛韋(ganciclovir,GCV)

抑制病毒DNA聚合酶,終止DNA鏈的延伸.

誘導(dǎo)治療:5mg/(kg·次)，每12小時1次,靜脈滴注,

持續(xù)2周維持治療:10mg(kg·次)，每周3次，持續(xù)3個月或5mg(kg·次),每日1次,根據(jù)病情持續(xù)治療10d以上。要注意該藥的骨髓毒性致粒細(xì)胞、血小板減少，當(dāng)外周血中性粒細(xì)胞≤5×109/L或血小板≤25×109/L才必須停藥。第75頁/共96頁

腺病毒目前尚無特異性治療?？梢栽囉靡韵聨追N：

α干擾素劑量100萬U/次,每日1次，肌肉注射,

連用3~5d。聚肌胞根據(jù)不同年齡選擇劑量：≤3個月

0.075~0.100mg/次，~6個月0.1~0.3mg/次，~3

歲0.2~0.6mg/次，~8歲0.25~0.80mg/次，≥9歲

0.5~1.5mg/次，隔日1次，肌肉注射。人血丙種球蛋白重癥則可考慮應(yīng)用400mg/(kg.d)，連用

3~5d。第76頁/共96頁疫苗預(yù)防

第77頁/共96頁

針對CAP的某些常見細(xì)菌和病毒病原，目前已有的疫苗如下:

★

肺炎鏈球菌疫苗

★b型流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗

★流感病毒疫苗

★其他疫苗第78頁/共96頁小結(jié)指南要點提示及其循證水平第79頁/共96頁

本指南在循證基礎(chǔ)上，較廣泛參閱當(dāng)今小兒社區(qū)獲得性肺炎（CAP）指南及其相關(guān)文獻，盡可能結(jié)合我國國情及貼近臨床、貼近基層。以下是指南各部分的要點及其循證水平。第80頁/共96頁一、社區(qū)獲得性肺炎定義

CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。第81頁/共96頁二、病原學(xué)

病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲等，本指南未涉及結(jié)核分枝桿菌、真菌和原蟲。必須注意小兒CAP往往有混合病原感染。

1.年齡對小兒CAP病原是最好的提示；

2.病毒是嬰幼兒CAP很常見病原；

3.單純病毒病原在小兒CAP中占14%~35%；

4.病毒病原重要性隨年齡增長而下降，但須警惕新病毒或變異病毒成為CAP病原的可能性，如SARS冠狀病毒/新亞型人流感病毒、人禽流感病毒等；

5.肺炎鏈球菌（SP）是各年齡期小兒CAP最常見細(xì)菌病原，流感嗜血桿菌是3個月~5歲嬰幼兒CAP又一重要細(xì)菌病原；

6.混合病原感染約占CAP的8%~40%；

7.提倡多病原聯(lián)合檢測，以明確我國小兒CAP病原構(gòu)成譜。即使在發(fā)達(dá)國家，仍有20%~60%病例病原不明；

8.要注意鑒別結(jié)核分枝桿菌引起的肺部結(jié)核。第82頁/共96頁三、臨床特征1.＜3歲嬰幼兒若腋溫≥38.5℃、有呼吸增快和胸壁吸氣性凹陷，應(yīng)多考慮細(xì)菌性肺炎；

2.診斷年長兒CAP，呼吸困難的病史比臨床各種體征更有幫助；

3.學(xué)齡前兒童存在喘鳴，原發(fā)性細(xì)菌性肺炎的可能性不大。第83頁/共96頁四、胸x線片診斷評估

1.對輕度無合并癥的急性下呼吸道感染患兒不必常規(guī)拍攝胸x線片；

2.根據(jù)臨床征象考慮CAP的患兒應(yīng)予以攝胸片，存在呼吸困難的發(fā)熱嬰兒必須拍攝胸片；

3.胸部x線征象對CAP病原學(xué)的提示性差，也無助于治療的決策；

4.CAP患兒有肺葉不張、或有肺部圓形病灶、或癥狀持續(xù)者應(yīng)拍胸片隨訪。

第84頁/共96頁五、實驗室檢查1.CAP患兒應(yīng)嘗試作多病原聯(lián)合檢測,尤其是住院患兒;2.對所有疑為細(xì)菌性肺炎的患兒應(yīng)送檢血培養(yǎng)；

3.保存急性期血清，急性期未能明確病原者應(yīng)獲取恢復(fù)期血清標(biāo)本以雙份血清檢測病原微生物抗體；

4.對所有18個月齡以下嬰兒均應(yīng)取鼻咽抽吸物進行病毒抗原快速檢測或（和）病毒分離；

5.明顯胸腔滲液時，應(yīng)抽取送檢涂片和培養(yǎng)，并保留作病原體抗原檢測。第85頁/共96頁六、嚴(yán)重度評估1.CAP住院指征，有下列1項者:

（1）呼吸空氣條件下，SaO-2≤0.92（海平面）或≤0.90（高原）或有中心性紫紺；（2）呼吸空氣RR≥70次/min（嬰兒），≥50次/min（年長兒），除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響；（3）呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；（4）間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；（5）持續(xù)高熱3~5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者；（6）胸片等影像學(xué)證實雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液