神經(jīng)源性直腸功能障礙

神經(jīng)源性直腸功能障礙第1頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/212解剖生理乙狀結(jié)腸與直腸的充盈與擴(kuò)張圓錐部的脊髓骶節(jié)段中樞乙狀結(jié)腸和直腸收縮而肛門括約肌協(xié)調(diào)性松弛

排便大腦第2頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/213直腸控制基礎(chǔ)解剖基礎(chǔ)生理基礎(chǔ)病理生理基礎(chǔ)第3頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/214結(jié)腸局部形態(tài)：具有良好順應(yīng)性的袋狀結(jié)構(gòu)。整體形態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。體位影響：坐位3.6Mets,臥位4.0Mets第4頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/215結(jié)腸運(yùn)動(dòng)序貫收縮（蠕動(dòng)）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播。可以雙向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收。集團(tuán)收縮（擺動(dòng)）：排便的基本動(dòng)力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸。時(shí)間：回盲瓣到直腸的傳輸時(shí)間為12~30小時(shí)。第5頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/216蠕動(dòng)機(jī)制縱行肌協(xié)調(diào)性收縮和食團(tuán)前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時(shí)食團(tuán)后環(huán)形肌收縮。食團(tuán)前縱行肌的收縮是由肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿引起的，環(huán)形肌舒張是由內(nèi)在抑制性神經(jīng)元放電增加引起的；食團(tuán)后環(huán)形肌的收縮是持續(xù)性抑制性神經(jīng)元的突觸暫時(shí)關(guān)閉引起的肌源性收縮或是肌肉的膽堿能興奮性傳入造成的，或兩者兼有。第6頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/217結(jié)腸解剖第7頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/218肛門括約肌肛門括約肌由結(jié)腸壁平滑肌構(gòu)成。內(nèi)括約?。↖AS）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。外括約?。‥AS）：外層三束縱行平滑?。ê诠桥璧撞康母靥峒?nèi)），在肛門內(nèi)側(cè)形成肛門復(fù)合體。分別受下痔神經(jīng)和S4會(huì)陰支支配。第8頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/219肛門括約肌第9頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2110乙狀結(jié)腸和肛門肌肉第10頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2111肛門結(jié)構(gòu)第11頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2112盆底肌和直腸第12頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2113多重神經(jīng)支配每一環(huán)層括約肌都有獨(dú)立的兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨(dú)立具有括約肌功能。多重神經(jīng)支配的特點(diǎn)有利于在部分神經(jīng)損傷時(shí)保持一定的排便控制能力。第13頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2114排便控制肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時(shí)引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以防止糞漏。肛門主動(dòng)收縮：肛提肌和EAS，作用于強(qiáng)制性抑制排便。第14頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2115排便反射性節(jié)制排便反射性節(jié)制過(guò)程：擴(kuò)張的直腸使IAS反射性舒張糞便推送到肛管上部刺激腸壁感受器，EAS收縮，關(guān)閉直腸頸機(jī)械地阻止IAS進(jìn)一步舒張糞便回送入乙狀結(jié)腸第15頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2116排便過(guò)程直腸擴(kuò)張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。協(xié)同反應(yīng)：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）肛直腸角增大EAS舒張和直腸收縮直腸擴(kuò)張刺激排便的臨床價(jià)值IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導(dǎo)致便秘第16頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2117排便的神經(jīng)控制局部環(huán)路內(nèi)在神經(jīng)元的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)感受信息中間神經(jīng)元處理信息運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元引起腺體分泌或肌肉收縮中樞環(huán)路交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳入和傳出纖維與自主神經(jīng)中樞協(xié)同對(duì)括約肌的控制皮層中樞對(duì)提肛肌的控制第17頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2118第18頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2119排便相關(guān)的神經(jīng)反射橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過(guò)自主神經(jīng)控制，導(dǎo)致結(jié)腸整體收縮或擺動(dòng)，是升結(jié)腸排空的重要機(jī)制。肛門反射：肛門壓力增加，導(dǎo)致括約肌強(qiáng)烈收縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴(kuò)張。體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動(dòng)力抑制稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進(jìn)脊髓損傷患者排便。第19頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2120直腸與膀胱活動(dòng)的關(guān)聯(lián)共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會(huì)陰神經(jīng)支配。共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動(dòng)。共同活動(dòng)：排尿和排便往往同時(shí)活動(dòng)。膀胱肛門反射：膀胱充盈增強(qiáng)IAS脊髓節(jié)段的電活動(dòng)，排空后則減弱。其反射可能部分來(lái)自腰脊髓，部分來(lái)自腸系膜下神經(jīng)節(jié)。高位脊髓離斷后括約肌壓力不變，提示脊髓以上中樞對(duì)IAS張力沒(méi)有影響。第20頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2121直腸與膀胱第21頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2122腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系腸道運(yùn)動(dòng)有強(qiáng)大的地方（局部）控制能力。中央（中樞神經(jīng)）主要通過(guò)交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)參與腸道運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)。大腦皮層的作用有限，但存在。失中樞神經(jīng)控制時(shí)，腸道功能仍然保留，但活動(dòng)協(xié)調(diào)能力顯著下降。第22頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2123第23頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2124副交感神經(jīng)對(duì)排便的影響調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)控制的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)應(yīng)答，以提高腸道收縮活動(dòng)。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢的壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的突觸前活動(dòng)，使括約肌舒張。用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經(jīng)，使平滑肌舒張，排便動(dòng)力障礙，括約肌舒張。骶副交感中樞對(duì)結(jié)腸動(dòng)力起著重要的調(diào)節(jié)作用，特別是在排便時(shí)。第24頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2125交感神經(jīng)作用節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元腸系膜上神經(jīng)節(jié)后纖維分布于升結(jié)腸或橫結(jié)腸。交感神經(jīng)系統(tǒng)是抑制性的，功能是降低血流、舒張結(jié)腸壁，使腸動(dòng)力降低，順應(yīng)性增加。交感神經(jīng)傳入沖動(dòng)作用于突觸前末梢，抑制在腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。第25頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2126交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)交感神經(jīng)興奮（激動(dòng)、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動(dòng)抑制。副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，排便促進(jìn)。第26頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2127脊髓損傷平面與直腸控制第27頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2128腸道梗阻的影響便秘的實(shí)質(zhì)是腸道梗阻，反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致腸肌和神經(jīng)節(jié)肥大。梗阻上端標(biāo)本中P物質(zhì)、VIP的組織含量明顯降低，內(nèi)毒素所致的神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加可能是其重要的原因。P物質(zhì)降低減弱了腸管收縮性，從而削弱動(dòng)力；VIP降低則抑制了下行性蠕動(dòng)而出現(xiàn)動(dòng)力障礙。機(jī)械性阻塞可能是腸梗阻的主要原因，但腸內(nèi)神經(jīng)肽的變化最終導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)失代償。第28頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2129臥床休息對(duì)大便性狀的影響臥位時(shí)血容量減少回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量血容量減少導(dǎo)致腸道水吸收增強(qiáng)，大便干結(jié)，排便困難。第29頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2130飲食結(jié)構(gòu)對(duì)排便的影響粗纖維素飲食水吸收少，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。刺激性飲食促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。飲食數(shù)量過(guò)少，導(dǎo)致糞團(tuán)在結(jié)腸停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，水分吸收過(guò)多，引起干結(jié)。第30頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2131便秘的病理生理基礎(chǔ)肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。腸道反射抑制、交感神經(jīng)過(guò)度興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，導(dǎo)致腸道運(yùn)動(dòng)減弱，特別是升結(jié)腸運(yùn)動(dòng)減弱，致使臥位時(shí)升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。糞團(tuán)過(guò)于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團(tuán)在結(jié)腸內(nèi)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。第31頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2132治療增加水、脂肪、高纖維素食品的攝入纖維素可使大便維持一定體積并成形，每天攝入量為15g/d脂肪可使大便柔滑，并刺激腸平滑肌使腸蠕動(dòng)加快水能使大便軟化并加快其在腸道內(nèi)傳輸時(shí)間，每天2-3L為宜，橘子汁、檸檬汁等可促進(jìn)腸蠕動(dòng)第32頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2133排便訓(xùn)練要求每日排便1次,每日同一時(shí)間進(jìn)行（在早餐后半小時(shí)或晚上），盡量與損傷前排便習(xí)慣一致體位以蹲位、坐位為佳。取此體位時(shí)肛門直角變大、伸直達(dá)到有效的排便角度,同時(shí)借助重力作用使大便易于通過(guò),不能取蹲位、坐位時(shí),則以左側(cè)臥位較好排便前可先喝一杯熱飲。熱飲可促進(jìn)胃結(jié)腸反射,促使糞便向肛門移動(dòng)。餐后或給予熱飲后45min可開(kāi)始排便第33頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2134排便訓(xùn)練下腹部按摩和足內(nèi)踝按摩可促進(jìn)排便除拇指以外的4指從右向左,沿升結(jié)腸→橫結(jié)腸→降結(jié)腸按摩。當(dāng)按摩到左下腹時(shí),加強(qiáng)指的壓力,向骶部強(qiáng)壓,用力以病人不感到疼痛為度。每日2次,每次15min～20min足內(nèi)踝后向上延伸4橫指,做向心方向按摩。此區(qū)是肛門直腸反射區(qū),按摩可使胃腸道功能恢復(fù),利于排便排氣。第34頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2135直腸肛門反射區(qū)按摩第35頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2136排便訓(xùn)練SCI病人可給予手指刺激。帶指套后用潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑,將手指輕柔地插入直腸,慢慢地、輕柔地環(huán)行按摩括約肌。時(shí)間要求超過(guò)15s,少于1min相應(yīng)進(jìn)行腹肌訓(xùn)練、吸氣訓(xùn)練,如仰臥起坐、腹式深呼吸、提肛運(yùn)動(dòng)等第36頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2137藥物治療糞便軟化劑多庫(kù)酯對(duì)SCI患者效果不確定刺激性的緩瀉劑番瀉葉可直接刺激腸肌層內(nèi)神經(jīng)叢,并能增加腸腔內(nèi)液體量。但長(zhǎng)期使用,可導(dǎo)致進(jìn)行性無(wú)反應(yīng)性。比沙可啶常被制成栓劑刺激排便。比沙可啶栓劑對(duì)不同程度SCI病人都有促進(jìn)排便的效果。但長(zhǎng)期使用可發(fā)生劑量依賴性副反應(yīng),如腹絞痛、腹瀉、電解質(zhì)紊亂。滲透性輕瀉劑乳果糖能吸收水分到結(jié)腸內(nèi),使糞便更加液化,引起腹絞痛第37頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2138藥物治療體積性緩瀉劑歐車前親水膠體可縮短結(jié)腸通過(guò)時(shí)間，增加糞便含水量,增加糞便體積而利于排出促胃腸動(dòng)力藥西沙必利可縮短糞便傳輸時(shí)間而減少SCI病人便秘。但長(zhǎng)期使用者要警惕發(fā)生心律失常灌腸第38頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2139手術(shù)治療結(jié)腸造瘺術(shù)第39頁(yè)/共42頁(yè)2023/4/2140大便失禁的病理生理基礎(chǔ)肛門括約肌松弛：通常與骶叢神經(jīng)失神經(jīng)支配或脊髓排便中樞控制能力降低有關(guān)，也與盆底肌無(wú)力有關(guān)。多見(jiàn)于昏迷、低位脊髓損傷、老年人等。腸道吸收障礙：通常與腸道炎癥和血液循環(huán)障礙有關(guān)，也見(jiàn)于結(jié)腸排空動(dòng)力