神經癥的診斷

神經癥的診斷第1頁/共46頁

CCMD—3將神經癥定義為:神經癥是一組主表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀，或神經衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。癥狀沒有可證實的器質性病變作基礎，與病人的現(xiàn)實處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力.自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內臟、內分泌或代謝和腦器質性疾病，稱為神經癥樣綜合征。第2頁/共46頁神經癥的診斷標準【癥狀標準】至少有下列1項：①恐懼；②強迫癥狀；③驚恐發(fā)作；④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥狀；⑧神經衰弱癥狀?！緡乐貥藴省可鐣δ苁軗p或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)?！静〕虡藴省糠习Y狀標準至少已3個月，驚恐障礙另有規(guī)定。【排除標準】排除器質性精神障礙、精神活性物質與非成癮物質所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)精神病，及心境障礙等。第3頁/共46頁神經癥的分類43．1恐懼癥（恐怖癥）[F40恐懼焦慮障礙]43．2焦慮癥[F41其他焦慮癥]43．3強迫癥[F42強迫性障礙]43．4軀體形式障礙[F45]43．5神經衰弱[F48.0]第4頁/共46頁43.1恐懼癥（恐怖癥）是一種以過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主神經癥。病人明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經癥狀。病人極力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。第5頁/共46頁恐懼癥的[診斷標準]1符合神經癥的診斷標準；2以恐懼為主，需符合以下4項：①對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼和程度與實際危險不相稱；②發(fā)作時有焦慮和自主神經癥狀；③有反復或持續(xù)的回避行為；④知道恐懼過分、不合理、或不必要，但無法控制；3對恐懼情景和事物的回避必需是或曾經是突出癥狀；4排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。第6頁/共46頁43．11場所恐懼癥[診斷標準]1符合恐懼癥的診斷標準；2害怕對象主要為某些特定環(huán)境，如廣場、閉室、黑暗場所、擁擠的場所、交通工具（如擁擠的船艙、火車車廂）等，其關鍵臨床特征之一是過分擔心處于上述情境時沒有即刻能用的出口；3排除其他恐懼障礙。第7頁/共46頁43．12社交恐懼癥（社會焦慮恐懼癥）[診斷標準]1符合恐懼癥的診斷標準；2害怕對象主要為社交場合（如在公共場合進食或說話、聚會、開會，或怕自己作出一些難堪的行為等）和人際接觸（如在公共場合與人接觸、怕與他人目光對視，或怕在與人群相對時被人審視等）；3常伴有自我評價低和害怕批評；4排除其他恐懼障礙。

第8頁/共46頁43．13特定的恐懼癥[診斷標準]1符合恐懼癥的診斷標準；2害怕對象是場所恐懼和社交恐懼未包括特定物體或情境，如動物（如昆蟲、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術，或尖銳鋒利物品等；3排除其他恐懼障礙。

第9頁/共46頁恐懼癥的治療1、藥物治療丙咪嗪50~100mg，qd~bid

阿米替林25~100mg/d

百憂解20mg/d第10頁/共46頁2、心理治療(1)行為療法

系統(tǒng)脫敏，暴露沖擊(2)森田療法采取不怕、不理、不對抗、順其自然的態(tài)度(3)認知治療第11頁/共46頁43．2焦慮癥是一種以焦慮情緒為主的神經癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機能亢進等軀體疾病的焦慮應診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應診斷為焦慮癥。

第12頁/共46頁43．21驚恐障礙是一種以反復的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情境，具有不可預測性。驚恐發(fā)作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經癥、抑郁癥等，并應與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內分泌失調等。

第13頁/共46頁驚恐障礙

[癥狀標準]

1符合神經癥的診斷標準；2驚恐發(fā)作需符合以下4項：①發(fā)作無明顯誘因、無相關的特定情境，發(fā)作不可預測；②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；③發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；④發(fā)作突然開始,迅速達到高峰,發(fā)作時意識清晰,事后能回憶第14頁/共46頁驚恐障礙的診斷標準[嚴重標準]

病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。[病程標準]

在1個月內至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。[排除標準]1排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作；2排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。第15頁/共46頁43．22廣泛性焦慮指一種以缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并有顯著的植物神經癥狀、肌肉緊張，及運動性不安。病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。

第16頁/共46頁廣泛性焦慮的診斷標準[癥狀標準]1符合神經癥的診斷標準；2以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項：①以常或持續(xù)的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽；②伴自主神經癥狀或運動性不安。[嚴重標準]

社會功能受損，病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦。[病程標準]

符合癥狀標準至少已6個月。[排除標準]

1排除甲狀腺機能亢進、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；2排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應，強迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮。第17頁/共46頁焦慮癥的治療1、藥物治療(1)多慮平25mg~100mg/天，

硝基安定5~10mg/晚，

安定，心得安(2)中藥棗仁15，川芎6，知母9

云苓15，甘草6，

龍骨30（先煎）第18頁/共46頁2、心理治療(1)放松療法、生物反饋療法、音樂療法(2)認知療法(3)精神分析療法(4)運動治療：每天跑步、做操、打太極拳20~30分鐘

第19頁/共46頁附：典型病例

楊X，女，38歲，高中文化，已婚，教師。頭痛、頭昏、失眠、心煩意亂、坐臥不寧多年，陣發(fā)性心悸、氣促、驚恐，反復發(fā)作1年余……第20頁/共46頁43．3強迫癥指一種以強迫癥狀為主的神經癥，其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗到觀念或沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者要以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴重受損。第21頁/共46頁強迫癥[癥狀標準]1符合神經癥的診斷標準，并以強迫癥狀為主，至少有下列1項：①以強迫思想為主，包括強迫觀念、回憶或表象、強迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；②以強迫行為（動作）為主，包括反復洗滌、核對、檢查，或詢問等；③上述的混合形式；2病人稱強迫癥狀起源于自己內心，不是被別人或外界影響強加的；3強迫癥狀反復出現(xiàn)，病人認為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試力抵抗，但不能奏效。第22頁/共46頁[嚴重標準]

社會功能受損。[病程標準]

符合癥狀標準至少已3個月。[排除標準]

1排除其他精神障礙的繼發(fā)性強迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥，或恐懼癥等；2排除腦器質性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強迫癥狀。第23頁/共46頁強迫癥的治療1、藥物治療氯丙咪嗪50~200mg/d阿米替林25~100mg/d百憂解20mg/d奮乃靜2~12mg/d第24頁/共46頁2、心理治療(1)森田療法對強迫觀念：采取不怕、不理、不對抗、順其自然的態(tài)度(2)行為療法

對強迫動作：系統(tǒng)脫敏，對抗(3)認知治療：如矯正不良性格，要求做到：大事清楚，小事糊涂；不要“難得糊涂”(4)環(huán)境治療：有條件者可適當改變工作或學習環(huán)境第25頁/共46頁43.4軀體形式障礙是一種以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征。病人因這些癥狀反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念。經常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關，但病人常否認心理因素的存在。第26頁/共46頁軀體形式障礙的分類43.41軀體化障礙43.42未分化軀體形式障礙43.43疑病癥43.44軀體形式自主神經紊亂43.45持續(xù)性軀體形式疼痛障礙第27頁/共46頁43.41軀體化障礙[癥狀標準](1)以多種多樣、反復出現(xiàn)、經常變化的軀體癥狀為主，在下列4組癥狀中至少有2組共6項：①胃腸道癥狀，如：腹痛；惡心；腹脹或脹氣；嘴里無味或舌苔過厚；嘔吐或反胃；大便次數多、稀便，或水樣便；②呼吸循環(huán)系癥狀，如：氣短；胸痛；③泌尿生殖系癥狀，如：排尿困難或尿頻；生殖器或其周圍不適感；異常的或大量的陰道分泌物；④皮膚癥狀或疼痛癥狀，如：肢體或關節(jié)疼痛、麻木，或刺痛感；

第28頁/共46頁43.41軀體化障礙(2)體檢和實驗室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據，不能對癥狀的嚴重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會功能損害作出合理解釋；(3)對上述癥狀的優(yōu)勢觀念使病人痛苦，不斷求診，或要求進行各種檢查，但檢查結果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮；

第29頁/共46頁43.41

軀體化障礙[嚴重標準]

常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴重障礙。[病程標準]

符合癥狀標準和嚴重標準至少已2年。[排除標準]

排除精神分裂癥及其相關障礙、心境障礙、適應障礙，或驚恐障礙。第30頁/共46頁43.43疑病癥是一種以擔心或相信患嚴重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主的神經癥，病人因為這種癥狀反復就醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋，均不能打消其疑慮。即使病人有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質、程度，或病人的痛苦與優(yōu)勢觀念，常伴有焦慮或抑郁。對身體畸形(雖然根據不足)的疑慮或優(yōu)勢觀念也屬本癥。第31頁/共46頁43.42未分化軀體形式障礙43．42未分化軀體形式障礙[F45.1][診斷標準]1軀體癥狀的主訴具有多樣性、變異性的特點，但構成軀體化障礙的典型性不夠，應考慮本診斷；2除病程短于2年外，符合軀體化障礙的基余標準。第32頁/共46頁43.43疑病癥[癥狀標準]①對軀體疾病過分擔心，其嚴重程度與實際情況明顯不相稱；②對健康狀況，如通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋，但不是妄想；③牢固的疑病觀念，缺乏根據，但不是妄想；④反復就醫(yī)或要求醫(yī)學檢查，但檢查結果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。第33頁/共46頁43.43疑病癥[病程標準]

符合癥狀標準至少已3個月。

[排除標準]

排除軀體化障礙、其他神經癥性障礙(如焦慮、驚恐障礙，或強迫癥)、抑郁癥、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病。第34頁/共46頁43.44軀體形式自主神經紊亂是一種主要受自主神經支配的器官系統(tǒng)(如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng))發(fā)生軀體障礙所致的神經癥樣綜合征。病人在自主神經興奮癥狀(如心悸、出汗、臉紅、震顫)基礎上，又發(fā)生了非特異的，但更有個體特征和主觀性的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經檢查這些癥狀都不能證明有關器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙。第35頁/共46頁43.45持續(xù)性軀體形式疼痛障礙是一種不能用生理過程或軀體障礙予以合理解釋的持續(xù)、嚴重的疼痛。情緒沖突或心理社會問題直接導致了疼痛的發(fā)生，經過檢查未發(fā)現(xiàn)相應主訴的軀體病變。病程遷延，常持續(xù)6個月以上，并使社會功能受損。診斷需排除排除檢查出的相關軀體疾病與疼痛。排除精神分裂癥或相關障礙、心境障礙、軀體化障礙、未分化的軀體形式障礙、疑病癥。第36頁/共46頁軀體形式障礙的治療1、藥物治療(1)多慮平25mg~100mg/天，

硝基安定5~10mg/晚，

安定，心得安阿米替林25~100mg/d

百憂解20mg/d，舒必利300~500mg/d第37頁/共46頁2、心理治療(1)森田療法(2)行為療法(3)認知療法(4)精神分析療法(5)運動治療第38頁/共46頁附：典型病例

某男，26歲，機修工，高中文化，未婚。因感覺左側頭頸痛，左半身不適，伴心慌、失眠……第39頁/共46頁43.5神經衰弱指一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經癥，以精神易興奮卻又易疲勞為特征，表現(xiàn)為緊張、煩惱、易激惹等情感癥狀，及肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。這些癥狀不是繼發(fā)于軀體或腦的疾病，也不是其他任何精神障礙的一部分。多緩慢起病，就診時往往已有數月的病程，并可追溯導致長期精神緊張、疲勞的應激因素。偶有突然失眠或頭痛起病，卻無明顯原因者。病程持續(xù)或時輕時重。第40頁/共46頁43.5神經衰弱[癥狀標準](1)以腦和軀體功能衰弱癥狀為主，特征是持續(xù)和令人苦惱的腦力易疲勞和體力易疲勞，經過休息或娛樂不能恢復。(2)感到沒有精神，自感腦子遲鈍，注意不集中或不持久，記憶差，思考效率下降。(3)可有情感癥狀，如煩惱、心情緊張、易激惹等，常與現(xiàn)實生活中的各種矛盾有關，