科學安全有效輸血

科學安全有效輸血第1頁/共73頁臨床輸血的基本要求2符合法規(guī)要求符合輸血指征不可替代原則提高Hb水平（血液氧氣輸送和供應能力提高）糾正凝血功能障礙(補充血小板或凝血因子）科學01安全02有效杜絕人為差錯避免或減少輸血不良反應控制輸血相關的負面影響03第2頁/共73頁1234輸血相關法律法規(guī)及要求輸血指征及輸血后評估輸血不良反應及輸血傳播疾病主要內(nèi)容

采供血現(xiàn)狀第3頁/共73頁

采供血現(xiàn)狀分析

第4頁/共73頁

采供血現(xiàn)狀分析

第5頁/共73頁采供血現(xiàn)狀分析第6頁/共73頁1234輸血相關法律法規(guī)及要求輸血指征及輸血后評估輸血不良反應及輸血傳播疾病主要內(nèi)容采供血現(xiàn)狀第7頁/共73頁8臨床輸血相關法規(guī)標準《中華人民共和國獻血法》1998《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法》

—2012版6月12日頒發(fā),8月1日施行

《臨床輸血技術規(guī)范》

2000-184《廣州市互助獻血的暫行規(guī)定》2006.1.1《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》(2014.05.01)《X級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中輸血管理與持續(xù)改進第8頁/共73頁醫(yī)院臨床用血管理委員會院長或分管醫(yī)療院長醫(yī)教處輸血科麻醉科手術室護理部

輸血臨床科室日常管理主任成員第9頁/共73頁10現(xiàn)代輸血理念第10頁/共73頁11臨床科學用血原則“不可替代時選擇”原則：是指沒有其他治療措施可以改善患者當前臨床癥狀，只能通過輸血治療改善。滿足生理需要原則：是指患者應一次足量輸血，不應分多次少量輸血。

風險規(guī)避原則：是指能不輸血就不要輸血，因為輸血仍具有風險。恰當使用原則（4R原則）

Rightbloodproduct,attherighttime,intherightdose,totherightpatientwhodoes。采用正確的血制品，在恬當?shù)臅r機以適合的劑量選擇適宜的病人進行輸血第11頁/共73頁血液制品單位定義：200ml全血或由此制備出的成分血為1U。機采制品：2000ml循環(huán)血液制備的制品為一個治療劑量，平時俗稱一袋，如機采濃縮血小板等。血漿及制品：一般用ml為單位，也有的用U為單位（冷沉淀）。第12頁/共73頁常用血液制品容量及保存品種單位容量（ml）保存溫度保存期全血1U（200ml全血）228±10%4±2℃CPDA：35天紅細胞懸液1U（200ml全血制備）120±10%4±2℃CPDA：35天洗滌紅細胞1U（200ml全血制備）125±10%4±2℃6h內(nèi)輸用，特殊情況不超過24h機采濃縮血小板1個治療量250～30022±2℃振蕩24h(普通袋)或5天（特制保存袋）手工濃縮血小板1U（200ml全血制備）25～3522±2℃振蕩24h(普通袋)或5天（特制保存袋）新鮮/普通冰凍血漿100ml（200ml全血制備）100±10%-20℃以下1年/4年冷沉淀1U（100ml血漿制成）20～30-20℃以下1年已溶解血漿

4±2℃24h第13頁/共73頁第14頁/共73頁第15頁/共73頁1234輸血相關法律法規(guī)及要求輸血指征及輸血后評估輸血不良反應及輸血傳播疾病主要內(nèi)容采供血現(xiàn)狀第16頁/共73頁第17頁/共73頁第18頁/共73頁我院常用血制品保存品種及要求第19頁/共73頁第20頁/共73頁第21頁/共73頁第22頁/共73頁23臨床血液成分合理有效應用紅細胞輸血(全血)血小板輸血血漿輸注冷沉淀輸注第23頁/共73頁24紅細胞輸注可供選擇的紅細胞制品紅細胞懸液移去上層血漿加入CPDA添加劑（35天）少白細胞紅細胞濾除白細胞（過濾法24小時）洗滌紅細胞生理鹽水洗滌3-4次（24小時）

MAP混懸洗滌紅細胞（采血后的35天）冰凍紅細胞20%甘油-120℃、

40%甘油-65℃以下（24小時）輻照紅細胞25-30Gyγ-射線照射（72小時）全血血液采入含有抗凝劑的保存液中不作任何加工（35天）

第24頁/共73頁25急性失血的紅細胞輸注指征及劑量估計失血量ml輕度＜1000中度1000-2000重度2000-4000大量失血＞4000占全身血容量%＜2020-4040-80＞80輸血指征-+++輸注劑量（單位）3-56-15＞15其它制品晶體溶液晶體溶液膠體溶液晶體+膠體+FFP+Plt+Cryo晶體+膠體+FFP+Plt+Cryo第25頁/共73頁26紅細胞附件4內(nèi)科輸血指南血紅蛋白﹤60g/L或紅細胞壓積﹤0.2時可考慮輸附件3手術及創(chuàng)傷輸血指南血紅蛋白﹥100g/L，可以不輸血紅蛋白﹤70g/L，應考慮輸血紅蛋白在70－100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素心肺代償功能不良:如冠心病、急性肺炎、依賴呼吸機維持呼吸；代謝率增高：嚴重感染、高熱；嚴重缺氧：腦卒中、昏迷、休克；耐受力差：70歲以上的老年人；小兒。第26頁/共73頁27慢性貧血的紅細胞輸注指征Hb<60g/L，且短期內(nèi)無法去除病因者可以考慮輸注Hb<60-80g/L，可通過減少活動量盡量避免輸血；Hb80-100g/L，避免輸血兒童生長發(fā)育期宜將Hb提高到不影響正常生長發(fā)育為準，一般Hb不超過100-130g/L；根據(jù)病人對Hb降低發(fā)生代償反應的能力來決定第27頁/共73頁28紅細胞輸注劑量劑量核算：

WtxVx(期望Hb值－輸注前Hb值)輸注RBC單位數(shù)=

每單位紅細胞Hb總量注：Wt患者體重(Kg)V每公斤體重的血容量，成人0.08L/Kg.BW，嬰幼兒0.09L/Kg.BW

每U紅細胞Hb總量按24g計(200ml全血制備)

第28頁/共73頁29紅細胞輸注劑量舉例男性成人貧血患者，體重60Kg，輸紅細胞前Hb為50g/L，期望達到的Hb值為80g/L60×0.08×(80-50)

輸注RBC單位數(shù)==6(單位)24(每單位紅細胞Hb總量)

該患者應輸紅細胞懸液6U。

第29頁/共73頁30紅細胞輸注效果的評估輸注紅細胞后24小時查該患者Hb值，計算血紅蛋白恢復值

WtxVx(輸血后Hb值－輸血前Hb值)血紅蛋白恢復率＝*100％輸入Hb總量療效評估血紅蛋白恢復率>80% 顯效血紅蛋白恢復率>50-79%有效血紅蛋白恢復率20－49％效果不佳血紅蛋白恢復率<20％無效第30頁/共73頁31紅細胞輸注效果的評估粗略估算：成人60kg體重輸2U紅細胞懸液，Hb可增高10g/L；嬰兒每kg體重輸紅細胞10ml，可使Hb升高30g/L；洗滌紅劑量：成人輸3U洗滌紅可提高Hb10g/L第31頁/共73頁32無效輸注紅細胞的判斷標準患者輸注紅細胞后，Hb升高達不到預期值;Hb短暫升高后又很快下降，甚至比輸血前更低。查:有無持續(xù)失血、有無隱形失血注意延遲性溶血反應Hb升高，缺氧癥狀未能改善--微循環(huán)因素

第32頁/共73頁33洗滌紅細胞適應癥反復過敏、發(fā)熱免疫性溶血性貧血高鉀血癥器官移植者緊急輸血（O型RhD陰性洗滌紅—萬能輸血者）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH)地中海貧血？第33頁/共73頁34臨床血液成分合理有效應用紅細胞輸血(全血)血小板輸血血漿輸注冷沉淀輸注第34頁/共73頁35血小板輸血

可供選擇的血小板制品濃縮血小板（2.0-2.5×1010）保存期1天/5天；多人份合并濃縮血小板單采血小板（2.0-2.5×1011）保存期5天；（一個治療量/袋,濃度高10倍、污染率低、高效）少白細胞血小板(或幅照)血小板保存：22±2℃振蕩第35頁/共73頁36血小板輸注適應癥血小板生成障礙－白血病、再障、化療急性血小板減少－失血血液稀釋血小板破壞增多－ITP*、TTP*、DIC等血小板功能失常－血小板數(shù)量正常伴功能障礙第36頁/共73頁37血小板輸注指征血小板計數(shù)>50×109/L一般不須輸注血小板計數(shù)10~50×109/L可考慮輸注酌情血小板計數(shù)<5×109/L立即輸注臨床輸血技術規(guī)范附件3：手術及創(chuàng)傷時臨床輸血技術規(guī)范附件4：內(nèi)科患者輸注原則血小板計數(shù)>100×109/L可以不輸血小板計數(shù)<50×109/L應考慮輸血小板計數(shù)50-100×109/L根據(jù)傷口情況酌情決定第37頁/共73頁38血小板的輸注指征

酌情

Plt10－50×109/L，體表無創(chuàng)傷、體內(nèi)無出血、近期無手術或分娩的機會，可以不輸；有自發(fā)性出血或傷口滲血要輸；

Plt＜50×109/L的術中、術后可預防性輸注；Plt不低但凝血功能低下，創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血要輸

第38頁/共73頁39血小板輸注相對禁忌證ITP*TTP*肝素誘導的血小板減少癥（HIT）*僅因凝血障礙性疾病引起的出血僅因解剖缺陷引起的出血直接壓迫法、局部處理可控制的出血*并發(fā)危及生命的出血時，應考慮輸注血小板第39頁/共73頁英國血液學委員會《2017血小板輸注指南》第40頁/共73頁41血小板輸注劑量輸注血小板數(shù)＝(期望達到血小板數(shù)－輸注前血小板數(shù))×體表面積×2.5（2.5為每M2體表面積含血量）如：輸血小板數(shù)=(60-10)×1.7×2.5=2.1×1011

經(jīng)驗估算:50Kg.BW=1.6M260Kg.BW=1.7M2血小板計數(shù)單位：血小板數(shù)/L*109，輸注血小板數(shù)換算為1011

經(jīng)驗估算:

輸一個治療量（袋）單采血小板=2.5*1011，可使血小板數(shù)約提高30-50*109/L

第41頁/共73頁42血小板輸注療效評估血小板校正增高指數(shù)（CCI）

（輸血后PLT-輸血前PLT)(109/L)*體表面積（m2)CCI=

輸入血小板數(shù)2.5（*10E11/L)CCI（1小時）大于10表示輸注有效；<7.5（1小時）或<4.5（24小時）表示無效；輸注療效主要看止血效果，臨床出血癥狀好轉，不能單純以血小板計數(shù)評判療效第42頁/共73頁43輸注后血小板回收率(PPR)輸注后血小板回收率（％）＝絕對增加數(shù)×血容量（L）÷輸入血小板總數(shù)的2/3（因有1/3進入脾臟）回收率：1小時應大于60%，24小時應大于40%。第43頁/共73頁44血小板輸注無效的預防和處理原因非免疫因素：脾亢、感染、高熱、DIC等（破壞、存活期縮短、消耗）免疫因素：HLA、HPA、ABO抗原導致的免疫反應預防嚴格控制預防性血小板輸注選用單采血小板選用少白細胞血小板處理選擇供者：配合性輸注、HLA相合的供者或血小板特異性抗原相合供者靜脈輸注免疫球蛋白（抗抗體）血漿置換第44頁/共73頁45臨床血液成分合理有效應用紅細胞輸血(全血)血小板輸血血漿輸注冷沉淀輸注第45頁/共73頁46血漿輸注

可供選擇的血漿制品新鮮冰凍血漿(FFP)普通冰凍血漿(FP)普通冰凍血漿與新鮮冰凍血漿的區(qū)別在于缺少Ⅷ因子和Ⅴ因子。第46頁/共73頁47新鮮冰凍血漿的輸注指征先天性或獲得性凝血功能障礙PT及APTT:＞標準值的1.5倍急性失血、創(chuàng)面彌漫性滲血、緊急對抗華法令抗凝血作用補充抗凝血酶（AT）：發(fā)揮肝素的抗凝作用有明確指征的血漿置換和人工肝技術第47頁/共73頁48血漿輸注劑量補充凝血因子：FFP輸注劑量達到10～15ml/Kg才能有效，多數(shù)凝血因子水平上升25%-30%大出血和手術：初次劑量在30～60ml/kg體重血漿置換：按治療需要確定無指征濫用情況嚴重擴容凝血功能無異常的患者“搭配血”：紅細胞輸注＜6U，紅細胞與血漿輪流輸注。第48頁/共73頁49臨床血液成分合理有效應用紅細胞輸血(全血)血小板輸血血漿輸注冷沉淀輸注第49頁/共73頁50冷沉淀輸注冷沉淀（Cryo）的制備：200mlFFP置于0～4℃條件下融化，收集得到的冷不溶部分稱為冷沉淀(2U)。冷沉淀的組份(2U)Ⅷ因子(FⅧ：C)≥80IUⅩⅢ因子（纖維蛋白穩(wěn)定因子）≥80IUvWF因子（血管性血友病因子）≥60IU纖維蛋白原(Fib)≥150mg纖維結合蛋白(Fn)≥100mgⅧ因子含量各袋有差異，難以掌握確切劑量。第50頁/共73頁51

冷沉淀的輸注指征先天性：血友病A、Fib＜1.0g/L

獲得性：DIC低凝期、活動性大出血、肝臟合成功能障礙

創(chuàng)傷及嚴重感染時，F(xiàn)n被大量消耗，應用冷沉淀能促進吞噬細胞的吞噬作用白血病及部分惡性腫瘤的患者體內(nèi)Fg、Fn明顯降低，在腫瘤切除時輸入冷沉淀具有止血、預防感染、防止出血和腫瘤細胞擴散等作用制備成纖維蛋白膠用于外科第51頁/共73頁52冷沉淀的輸注劑量用量要足，每2-3U/10Kg，以病人可以耐受的速度輸注。先天性血友病A（補充FⅧ）：2-3U/10Kg.BW（維持3-14天)。補充Fib：2-3U/10Kg.BW無指征濫用情況嚴重第52頁/共73頁53

大量輸血定義：失血量>1個血容量/24h，或>50%血容量/4h；大量輸血原則：紅細胞：血漿：血小板=12:8:1。然后根據(jù)實驗室結果進行判斷：若INR>1.5，補充FFP800ml;若Fib<1.0g/L，補充冷沉淀10U；若PLT<25*109/L，補充1U機采血小板。如出血停止，根據(jù)實驗室指標進行標準復蘇；如繼續(xù)出血，則重復上述12：8：1的輸血步驟。第53頁/共73頁54臨床醫(yī)師在用血時應做哪些工作？必須嚴格掌握輸血指征–輸血前評估；輸血前風險告知并簽輸血治療同意書，隨病歷存檔；熟悉血液及成分的規(guī)格、性質(zhì)、適應癥、劑量；規(guī)范填寫輸血申請單;輸血過程中必須嚴密觀察病人的病情變化，注意遲發(fā)性溶血性輸血反應；對輸血療效作出評價第54頁/共73頁55輸血指征的把握病人Hb、凝血指標、癥狀及患者的心肺儲備功能避免無指征輸血以補充營養(yǎng)、抗感染為目的的輸血已備血（洗滌紅細胞，稀有血型血液）或互助血而強行輸血為安慰患者或家屬或取悅患者為目的的輸血第55頁/共73頁56臨床用血申請和審批決定輸血治療前，征得患者或家屬同意，在《輸血治療同意書》上簽字。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫(yī)教處或主管領導同意、備案，并記入病歷。同一患者一天申請備血量少于800毫升或4U的，由中級及以上醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準；同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升或4-8U（不包括8U），由中級及以上醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師審核，科室主任核準；同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升(≥8U)的，由具有中級及以上醫(yī)師提出申請，科室主任核準，報醫(yī)務部門批準。第56頁/共73頁57輸血前相關檢查完成輸血治療前相關指標檢查ABO血型、Rh血型；全血細胞分析：Hb、HCT、PLT；經(jīng)血液傳播病原體檢查：ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV、TP抗體凝血指標：PT、APTT、Fg、TEG等目的掌握適應證、合理應用輸血療效評估規(guī)避風險、自我保護

第57頁/共73頁58規(guī)范填寫用血申請單輸血申請與預約要求與內(nèi)容

申請單填寫規(guī)范無缺項漏項（自動加載-注意時效性）受血者信息(輸血前相關檢查結果)血液成分信息大量用血審批申請者和審核者簽名（資格）血液成分預約：一般成分、特殊成分用血性質(zhì)：手術備血、一般用血、緊急用血、搶救用血

第58頁/共73頁59

個性化輸血

根據(jù)科學合理用血原則進行個性化輸血患者的病情、失血量、體質(zhì)、代償能力、臨床表現(xiàn)、控制出血能力、增加氧供、降低氧耗等；相關的檢測數(shù)據(jù)；可能的預后；臨床醫(yī)生正確的臨機決斷第59頁/共73頁沒有臨床輸血不良反應有效補充某種血液成分臨床癥狀得到改善臨床輸血效果分為3各層次臨床輸血療效評價第60頁/共73頁61輸血療效評價內(nèi)容臨床評價：貧血癥狀、生命體征、出凝血功能、止血效果等改善情況及實驗室相關檢測指標改善情況。實驗室復查包括：輸注紅細胞制品：復查血常規(guī)、必要時檢測血氣分析；輸注血漿、冷沉淀：復查出凝血功能；血小板制品：復查血常規(guī)、出凝血功能；懷疑臨床輸血治療無效時及時分析原因并作相應處理；輸血完畢后，臨床醫(yī)師將該次輸血的輸血指征、用血品種、用血量、輸血后血常規(guī)或/和出凝血復查結果、患者改善情況，有無輸血不良反應等記錄在病程記錄中。第61頁/共73頁什么時候檢查？檢查內(nèi)容？用血種類需復查項目（建議）復查時限備注紅細胞類制品血細胞分析（紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比積）24h左右結合臨床癥狀評價血漿類凝血功能、相關凝血因子計數(shù)與功能、TEG單次輸注24-48h內(nèi)多次輸注在療程結束后24-48h內(nèi)結合臨床癥狀評價血小板類血細胞分析（血小板計數(shù)）、血小板聚集功能試驗、TEG等24h左右結合臨床癥狀評價冷沉淀類凝血功能、相關凝血因子計數(shù)與功能、TEG單次輸注24-48h內(nèi)多次輸注在療程結束后24-48h內(nèi)結合臨床癥狀評價第62頁/共73頁63醫(yī)療機構臨床輸血的法定監(jiān)管證據(jù)保存于病歷《輸血治療同意書》及相關血液檢測報告單；《輸血記錄單》(交叉配血報告單)；臨床科室雙人雙核對及輸血過程觀察記錄；療效評估記錄。輸血科保存《臨床輸血申請單》；受血者及獻血者交叉配血血樣標本(條碼)；發(fā)血與取血雙方核對記錄；《輸血不良反應回報單》及處理記錄；發(fā)生輸血反應時，輸血用的全套器具及現(xiàn)場封存實物檢驗報告。第63頁/共73頁64第64頁/共73頁1234輸血相關法律法規(guī)及要求輸血指征及輸血后評估輸血不良反應及輸血傳播疾病主要內(nèi)容采供血現(xiàn)狀第65頁/共73頁66輸血不良反應定義：在輸血過程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。原因：主要是免疫反應，因血型抗原系統(tǒng)復雜。其次是一些非免疫因素引起，如細菌污染，空氣栓塞等。臨床判斷：輸血中或輸血后24小時內(nèi)有下列一項或幾項癥狀，即可診斷為臨床急性輸血反應。發(fā)熱：體溫≥39℃，或體溫比輸血前升高≥1℃；寒戰(zhàn)；肉眼可見的皮疹；心悸、呼吸亢進，心率≥120次/分或升高≥40次/分；收縮壓發(fā)生急劇變化，比輸血前升高≥30mmHg或降低≥30mmHg。第66頁/共73頁67

輸血不良反應的分類

即發(fā)反應遲發(fā)反應免非溶血性發(fā)熱反應溶血反應疫過敏反應移植物抗宿主病性溶血反應輸血后紫癜反輸血相關的血細胞或血漿蛋白應急性肺損傷