移動(dòng)護(hù)理體溫單的繪制

移動(dòng)護(hù)理體溫單的繪制第1頁(yè)/共35頁(yè)體溫單40～42℃之間在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。入院、轉(zhuǎn)入時(shí)間自動(dòng)生成(第一次轉(zhuǎn)科時(shí)間可自動(dòng)產(chǎn)生，第二次需手動(dòng)錄入，此問(wèn)題正在修改)。如與實(shí)際時(shí)間不符，可手工修改分娩、手術(shù)、出院、死亡時(shí)間手工錄入第2頁(yè)/共35頁(yè)體溫單天數(shù)體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。如果發(fā)現(xiàn)體溫單的住院天數(shù)為負(fù)數(shù)，請(qǐng)?jiān)谧o(hù)理記錄維護(hù)中查詢，把查詢開始時(shí)間調(diào)至入院之前，由于錄入生命體征時(shí)，把時(shí)間錯(cuò)寫為入院之前的時(shí)間。現(xiàn)在可自動(dòng)生成，無(wú)需填寫第3頁(yè)/共35頁(yè)手術(shù)天數(shù)手術(shù)后日數(shù)，手術(shù)當(dāng)日計(jì)數(shù)為“0”，自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)“1”，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)后1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。第4頁(yè)/共35頁(yè)手術(shù)天數(shù)若第二次手術(shù)后第1天又做了第三次手術(shù)，手術(shù)后天數(shù)應(yīng)為1/2（3）,1/2/3,2/3/4……

連續(xù)寫至末次手術(shù)后的第14天?，F(xiàn)在應(yīng)用移動(dòng)護(hù)理可自動(dòng)生成，但是做為一名護(hù)士可不要忘記了這最基本的護(hù)理文書規(guī)范。

第5頁(yè)/共35頁(yè)體溫不升體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆縱向填寫“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫相連。錄入體溫時(shí)，直接輸入“不升”第6頁(yè)/共35頁(yè)體溫繪制體溫曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。注意錄入“腋下溫度”第7頁(yè)/共35頁(yè)降溫符號(hào)降溫30分鐘后測(cè)量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。降溫符號(hào)不會(huì)自動(dòng)生成，必須手工錄入降溫后的體溫才會(huì)出現(xiàn)降溫符號(hào)并自動(dòng)相連體溫≥39℃，護(hù)士必須采取降溫措施第8頁(yè)/共35頁(yè)高熱患者體溫變化如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在體溫記錄本中。將取消體溫記錄本為供查詢，可將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單上，或?qū)Ⅲw溫變化情況錄入PDA錄入PDA時(shí)，注意將無(wú)需在體溫單上顯示的體溫備注為“2”，否則默認(rèn)為“1”，會(huì)導(dǎo)致重疊顯示第9頁(yè)/共35頁(yè)復(fù)試符號(hào)體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試符號(hào)“√”。電腦程序已設(shè)置，可在體溫右上角自動(dòng)生成復(fù)試符號(hào)“√”。第10頁(yè)/共35頁(yè)體溫測(cè)量頻次要求常規(guī)體溫每日15:00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試。危重患者至少每4小時(shí)測(cè)量體溫1次第11頁(yè)/共35頁(yè)體溫錄入與顯示時(shí)間關(guān)系0:00-4:00顯示為3:004:01-8:00顯示為7:008:01-12:00顯示為11:0012:01-16:00顯示為15:0016:01-20:00顯示為19:0020:01-24:00顯示為23:00第12頁(yè)/共35頁(yè)體溫測(cè)量頻次要求請(qǐng)嚴(yán)格記清體溫測(cè)試要求，即時(shí)錄入。體溫單需在護(hù)士站給病人下達(dá)出院通知之前核對(duì)無(wú)誤出院后不再修改。除體溫單外，出院3天內(nèi)可自行修改，出院3天后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，不再修改。第13頁(yè)/共35頁(yè)脈搏繪制脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“×”、“◎”、“⊙”。錄入正確數(shù)據(jù)后，體溫單上自動(dòng)生成第14頁(yè)/共35頁(yè)短絀脈的繪制短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。心率與脈搏錄入時(shí)間必須完全相同（包括分秒），可改動(dòng)錄入時(shí)間的秒數(shù)實(shí)現(xiàn)，否則不會(huì)自動(dòng)畫斜線第15頁(yè)/共35頁(yè)呼吸的繪制呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。錄入呼吸后，會(huì)自動(dòng)上下錯(cuò)開填寫第16頁(yè)/共35頁(yè)呼吸繪制使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開用藍(lán)黑筆或碳素筆畫R，不寫次數(shù)。錄入時(shí)，中文輸入法下輸入“注冊(cè)商標(biāo)”，選擇5即可顯示R第17頁(yè)/共35頁(yè)大便的繪制應(yīng)在15:00測(cè)試體溫時(shí)詢問(wèn)患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。中文輸入法下輸入“五角星”選擇5用“☆”表示人工肛門按住Shift+8或在小鍵盤上直接輸入“*”，表示大便失禁第18頁(yè)/共35頁(yè)灌腸后大便的繪制3天以內(nèi)無(wú)大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無(wú)大便寫0/E。11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。英文輸入法下錄入1，1/E，可顯示為1第19頁(yè)/共35頁(yè)出入量的記錄出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑或碳素墨水筆如實(shí)填寫24小時(shí)總量。24小時(shí)總量為前一天7:00--7:00的出入總量8:00以前錄入出入量，會(huì)默認(rèn)為前一天的出入量，自動(dòng)顯示到前一天的相應(yīng)欄內(nèi)。當(dāng)日凌晨來(lái)的患者，必須8：00以后錄入顯示到當(dāng)天，第二天8:00前將自入科后的所有出入量相加即可，記得刪除原有的出入量。第20頁(yè)/共35頁(yè)血壓、體重的記錄血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。體溫單換頁(yè)時(shí)按本科規(guī)定由下夜班或責(zé)任護(hù)士錄入第21頁(yè)/共35頁(yè)身高的記錄心臟手術(shù)、化療等患者需計(jì)算體表面積，要求錄入身高值其他患者，條件允許時(shí)，要求錄入身高值不具備測(cè)量身高的條件，可不錄入身高值不允許編造身高值（身高、體重在PDA消息提醒中每周會(huì)有相應(yīng)的提示，測(cè)量完畢后點(diǎn)擊右下角的完成）第22頁(yè)/共35頁(yè)移動(dòng)護(hù)理試用缺陷匯總生命體征漏錄入6次出院、死亡時(shí)間漏錄入5次轉(zhuǎn)入時(shí)大便次數(shù)漏錄入1次灌腸后體溫單上漏錄入E1次病歷轉(zhuǎn)入不及時(shí)，體溫單上轉(zhuǎn)入時(shí)間早于醫(yī)囑單上的轉(zhuǎn)出時(shí)間1次出入量錄錯(cuò)3次體溫錄錯(cuò)1次編造體重、身高1次第23頁(yè)/共35頁(yè)問(wèn)題及解決方案例1：12.10.15:00患者無(wú)大便，錄入“0”，16:00灌腸1次，17:00大便1次，12.10.23:00死亡出院，體溫單上未體現(xiàn)灌腸。將12.10.15:00大便次數(shù)改為“1/E”第24頁(yè)/共35頁(yè)問(wèn)題及解決方案例二：12.12.15:00患者體溫為36.6℃,16：00轉(zhuǎn)入某科，入科體溫為36.9℃，錄入體溫后發(fā)現(xiàn)體溫圖重疊顯示。將16：00體溫36.9℃，備注為“2”第25頁(yè)/共35頁(yè)移動(dòng)護(hù)理試用缺陷匯總評(píng)估表入院時(shí)漏評(píng)評(píng)估漏項(xiàng)護(hù)理措施多錄或少錄出院前漏打?。ㄝ斎搿癐D號(hào)、英文的分號(hào)、住院次數(shù)”，點(diǎn)“確認(rèn)”）第26頁(yè)/共35頁(yè)評(píng)估單書寫要求入院、轉(zhuǎn)入必須評(píng)估至少每周一次復(fù)評(píng)（在PDA消息提醒中的評(píng)估類里面也會(huì)每周進(jìn)行提示，評(píng)估后點(diǎn)擊完成）病情變化隨時(shí)復(fù)評(píng)第27頁(yè)/共35頁(yè)1、各班寫小結(jié)時(shí)，只需在項(xiàng)目欄內(nèi)寫“本班小結(jié)”或“24小時(shí)小結(jié)”，然后在實(shí)入量和總出量填寫數(shù)值即可。2、填寫“項(xiàng)目”、“護(hù)理措施及其它記錄”時(shí)需要雙擊打開后，在編輯內(nèi)容里面寫，寫完之后點(diǎn)擊確定，否則書寫的內(nèi)容不能自動(dòng)換行顯示?！绊?xiàng)目”里的液體自動(dòng)顯示為PDA上已執(zhí)行過(guò)的液體，選中后點(diǎn)“插入”第28頁(yè)/共35頁(yè)第29頁(yè)/共35頁(yè)3、“翻身”的欄內(nèi)雙擊打開進(jìn)行選擇。4、患者“意識(shí)”、“瞳孔”等體征改記在“護(hù)理措施及其它記錄”內(nèi)。5、每頁(yè)右下角“護(hù)士長(zhǎng)簽名”必須手簽，漏簽或電子簽名均為護(hù)理缺陷。第30頁(yè)/共35頁(yè)6、護(hù)理記錄維護(hù)里面的生命體征數(shù)據(jù)，可以點(diǎn)擊右鍵選擇導(dǎo)入生命體征，即可顯示。第31頁(yè)/共35頁(yè)其他心電監(jiān)護(hù)記錄單心律的內(nèi)容，如果字?jǐn)?shù)多，請(qǐng)雙擊打開之后在編輯內(nèi)容里面寫，同危重護(hù)理記錄單。注意神志、瞳孔、肢體活動(dòng)監(jiān)測(cè)單的肢體活