指南介紹注射技術(shù)

指南介紹注射技術(shù)第1頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六《糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》目錄第一章：醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)第二章：注射前的心理準(zhǔn)備第三章：注射治療的教育第四章：注射藥物第五章：注射裝置第六章：注射技術(shù)第七章：皮下脂肪增生與其他并發(fā)癥

第八章：胰島素注射相關(guān)問(wèn)題第九章：規(guī)范胰島素注射標(biāo)準(zhǔn)9步驟第十章：注射部位規(guī)范檢查3要素第2頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六本指南中對(duì)每一條推薦意見(jiàn)的推薦強(qiáng)度采用以下等級(jí)：強(qiáng)烈推薦推薦尚未決定的問(wèn)題對(duì)于科學(xué)證據(jù)的支持程度采用以下標(biāo)準(zhǔn)：至少具有一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究至少具有一項(xiàng)非隨機(jī)（或非對(duì)照或流行病學(xué)）研究以大量患者經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的專家共識(shí)部分推薦意見(jiàn)缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)，但是具有顯著并令人信服的臨床經(jīng)驗(yàn)，則該部分被命名為“觀察結(jié)果”，而未對(duì)這些推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)《糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》推薦級(jí)別第3頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》注射藥物篇第4頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六糖尿病注射藥物發(fā)展史1922年胰島素首次用于治療糖尿病1982年第一個(gè)基因重組人胰島素用于臨床1996年超短效胰島素類似物——賴脯胰島素問(wèn)世2001年長(zhǎng)效胰島素類似物——甘精胰島素問(wèn)世2005年GLP-1類似物

—艾塞那肽經(jīng)FDA批準(zhǔn)在美國(guó)上市第5頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六超短效胰島素類似物注射的相關(guān)推薦：超短效胰島素類似物在各注射部位的吸收不具有特異性，可以在任何注射部位給藥[1-5]；A1盡管有研究表明，超短效胰島素類似物在脂肪組織和靜息肌肉組織的吸收率相似，但仍不可以肌肉注射此類藥物[2,3,6]；A2目前，尚無(wú)關(guān)于超短效胰島素類似物在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)肌肉中吸收率的研究[2,3,6]。A2MudaliarSR,LindbergFA,JoyceM,BeerdsenP,StrangeP,LinA,HenryRR.Insulinaspart(B28asp-insulin):afast-actinganalogofhumaninsulin:absorptionkineticsandactionprofilecomparedwithregularhumaninsulininhealthynondiabeticsubjects.DiabetesCare1999;22:1501-6.RaveK,HeiseT,WeyerC,HerrnbergerJ,BenderR,HirschbergerS,etal.Intramuscularversussubcutaneousinjectionofsolubleandlisproinsulin:comparisonofmetaboliceffectsinhealthysubjects.DiabetMed1998;15:747-51.FridA.Fatthicknessandinsulinadministration,whatdoweknow?InfusystemsInt2006;5:17-9.GuerciB,SauvanetJP.Subcutaneousinsulin:pharmacokineticvariabilityandglycemicvariability.DiabetesMetab2005;31:4S7-4S24.BraakterEW,WoodworthJR,BianchiR.CermeleB.ErkelensDW.ThijssenJH,etal.Injectionsiteeffectsonthepharmacokineticsandglucodynamicsofinsulinlisproandregularinsulin.DiabetesCare1996;19:1437-40.LippertWC,WallEJ.Optimalintramuscularneedle-penetrationdepth.Pediatrics2008;122:e556-63.第6頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六短效胰島素注射的相關(guān)推薦：胰島素在腹部的吸收速度較快，因此短效胰島素的注射部位首選腹部[1-6]；A1短效胰島素在老年糖尿病患者中的吸收速率可能減慢，因此對(duì)于老年糖尿病患者，當(dāng)需要快速起效時(shí)不宜使用此類胰島素[7,8]。B2FridA&BLinde(1993)ClinicallyimportantdifferencesininsulinabsorptionfromtheabdomeninIDDM.DiabetesResearchandClinicalPractice:Vol21.No2-3.137-141.FridA,LindénB.Intraregionaldifferencesintheabsorptionofunmodifiedinsulinfromtheabdominalwall.DiabetMed1992;9:236-9.AnnerstenM,WillmanA.Performingsubcutaneousinjections:aliteraturereview.WorldviewsEvidBasedNurs2005;2:122-30.ZehrerC,HansenR,BantleJ.Reducingbloodglucosevariabilitybyuseofabdominalinsulininjectionsites.DiabetesEduc1985;16:474-7.HenriksenJE,DjurhuusMS,VaagA,Thye-RonnP,KnudsenD.Hother-NielsenO,etal.Impactofinjectionsitesforsolubleinsulinonglycaemiccontrolintype1(insulin-dependent)diabeticpatientstreatedwithamultipleinsulininjectionregimen.Diabetologia1993;36:752-8.SindelkaG,HeinemannL,BergerM.FrenckW,ChantelauE.Effectofinsulinconcentration,subcutaneousfatthicknessandskintemperatureonsubcutaneousinsulinabsorptioninhealthysubjects.Diabetologia1994;37:377-40.HildebrandtP(1991)Subcutaneousabsorptionofinsulinininsulin-dependentdiabeticpatients.Influencesofspecies,physico-chemicalpropertjesofinsulinandphysiologicalfactors.DanishMedicalBulletin:Vol38,No4,337-346.ClausonPG,LindeB.Absorptionofrapid-actinginsulininobeseandnonobeseNIDDMpatients.DiabetesCare1995;18:986-91.第7頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六中效胰島素注射的相關(guān)推薦：為避免因快速吸收引發(fā)的嚴(yán)重低血糖反應(yīng)，因此應(yīng)避免肌肉注射NPH[1,2]；A1胰島素在大腿和臀部的吸收速度較慢，因此當(dāng)NPH作為基礎(chǔ)胰島素時(shí)，其首選注射部位是大腿和臀部

[3,4]；A1為降低夜間低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在可能的情況下，NPH應(yīng)盡量在睡前給藥，而避免在晚餐時(shí)給藥[3,4]。A1FridA,OstmanJ,LindeB.HypoglycemiariskduringexerciseafterintramuscularinjectionofinsulininthighinIDDM.DiabetesCare1990;13:473-7.VaagA,HandbergA,LauritzenM,HenriksenJE,PedersenKD,Beck-NielsenH.VariationinabsorptionofNPHinsulinduetointramuscularinjection.DiabetesCare1990;13:74-6.BantleJP,NealL,FrankampLM.Effectsoftheanatomicalregionusedforinsulininjectionsonglycaemiaintype1diabetessubjects.DiabetesCare1993;16:1592-7.HenriksenJE,VaagA,HansenIR,LauritzenM,DjurhuusMS,Beck-NielsenH.AbsorptionofNPH(isophane)insulininrestingdiabeticpatients;evidenceforsubcutaneousinjectioninthethighaspreferredsite.DiabetMed1991;8:453-7.第8頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六長(zhǎng)效胰島素注射的相關(guān)推薦：為防止嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)發(fā)生，嚴(yán)禁肌肉注射長(zhǎng)效胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物。對(duì)于接受長(zhǎng)效胰島素注射后進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)的患者，必須給予低血糖警告[1,2]；A1長(zhǎng)效胰島素類似物可在所有常規(guī)注射部位進(jìn)行注射，但有待更深入的研究[3,4]。B2KargesB,BoehmBO,KargesW.Earlyhypoglycaemiaafteraccidentalintramuscularinjectionofinsulinglargine.DiabetMed2005;22:1444-5.FridA.PersonalCommunication(NovoNordisk,onfile).RassamAG,ZeiseTM,BurgeMR,SchadeDS.OptimalAdministrationofLisproInsulininHyperglycemicType1Diabetes.DiabetesCare1999;22:133-6.OwensDR,CoatesPA,LuzioSD,TinbergenJP,KurzhalsR.Pharmacokineticsof125I-labeledinsulinglargine(HOE901)inhealthymen:comparisonwithNPHinsulinandtheinfluenceofdifferentsubcutaneousinjectionsites.DiabetesCare2000;23:813-9.第9頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六預(yù)混胰島素注射的相關(guān)推薦：早餐前注射常規(guī)（短效）胰島素/NPH的預(yù)混胰島素制劑時(shí)，首選注射部位是腹部，以加快常規(guī)（短效）胰島素的吸收，便于控制早餐后的血糖波動(dòng)[1]；A1晚餐前注射任何含有NPH的預(yù)混胰島素制劑時(shí)，首選注射部位是大腿或臀部，以延緩NPH的吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生[2,3]。A1FridA,GunnarssonR,GüntnerP,LindeB.Effectsofaccidentalintramuskul?rinjectiononinsulinabsorptioninIDDM.DiabetesCare1988;11:41-45.HenriksenJE,VaagA,HansenIR,LauritzenM,DjurhuusMS,Beck-NielsenH.AbsorptionofNPH(isophane)insulininrestingdiabeticpatients;evidenceforsubcutaneousinjectioninthethighaspreferredsite.DiabetMed1991;8:453-7.KΦendorfK,BojsenJ,DeckertT.Clinicalfactorsinfluencingtheabsorptionof125I-NPHinsulinindiabeticpatients.HormMetabRes1983;15:274-8.第10頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六GLP-1類似物注射的相關(guān)推薦：GLP-1受體激動(dòng)劑在各注射部位，其藥代動(dòng)力學(xué)未見(jiàn)部位特異性，因此可以在任何常規(guī)注射部位進(jìn)行注射[1]；A2關(guān)于GLP-1受體激動(dòng)劑注射部位的輪換和針頭長(zhǎng)度的選擇，目前應(yīng)遵循現(xiàn)有的胰島素注射推薦意見(jiàn)，但有待更深入的研究[2]。A1CalaraF,TaylorK,HanJ,ZabalaE,CarrEM,WintleM,FinemanM.Arandomized,open-label,crossoverstudyexaminingtheeffectofinjectionsiteonbioavailabilityofexenatide(syntheticexendin-4).ClinTher2005;27:210-5.ByettaPenUserManual.EliLillyandCompany,2007.第11頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》注射裝置篇第12頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六注射裝置篇內(nèi)容摘要第13頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六臨床可選用的胰島素注射系統(tǒng)傳統(tǒng)注射器系統(tǒng)（瓶裝胰島素+注射器）耐用型注射系統(tǒng)（胰島素筆芯+注射筆）預(yù)填充型注射系統(tǒng)（胰島素筆芯與注射筆合二為一）近年開發(fā)但尚未普及的一些注射/輸注系統(tǒng)（胰島素泵、無(wú)針注射器）第14頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胰島素專用注射器40IU1mL配合瓶裝胰島（400IU/10mL）使用，針筒上所標(biāo)為胰島素單位，一個(gè)刻度為一個(gè)胰島素單位優(yōu)點(diǎn)：有清晰的胰島素刻度單位，避免因換算單位而導(dǎo)致的注射劑量的錯(cuò)誤。固定針頭的注射器減小死腔體積，能夠提供較高的劑量精確度，需要時(shí)還可以用于胰島素的混合。缺點(diǎn)：由于和某些胰島素之間存在兼容性問(wèn)題，因此目前沒(méi)有針頭長(zhǎng)度小于8mm的注射器。第15頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六關(guān)于胰島素專用注射器的推薦：抽取胰島素前，先用注射器吸入體積與胰島素劑量相當(dāng)?shù)目諝?，然后將空氣注入胰島素瓶?jī)?nèi)，從而使胰島素更易抽??；A3若注射器內(nèi)有氣泡，可輕輕敲打注射器針筒使氣泡積聚到注射器上部的藥液表面，然后推動(dòng)內(nèi)塞排出氣泡；A3與胰島素注射筆不同，當(dāng)注射器內(nèi)塞推壓到位后，注射器針頭無(wú)需在皮下停留10秒即可拔出[1-3]；A3注射器只能一次性使用[4-10]。A2AnnerstenM,FridA.Insulinpensdribblefromthetipoftheneedleafterinjection.PractDiabetesInt2000;17:109-11.GinsbergBH.ParkesJL,SparacinoC.Thekineticsofinsulinadministrationbyinsulinpens.HormMetabRes1994;26:584-7.BroadwayCA.Preventionofinsulinleakageaftersubcutaneousinjection,DiabetesEduc1991;17:90.ChantelauE,LeeDM,HemmannDM,ZipfelU,EchterhoffS.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.StraussK,DeGolsH,LetondeurC,MatyjaszczykM,FridA.Thesecondinjectiontechniqueevent(SITE),May2000,Barcelona,Spain.PractDiabetesInt2002;19:17-21.DanishNursesOrganization.Evidence-basedClinicalGuidelinesforInjectionofInsulinforAdultswithDiabetesMellitus,2ndedition,December2006.AssociationforDiabetescareProfessionals(EADV).Guideline:TheAdministrationofInsulinwiththeInsulinPen.September2008.SchulerG,PelzK,KerpL.Isthereuseofneedlesforinsulininjectionsystemsassociatedwithahigherriskofcutaneouscomplications?DiabetesResClinPract1992;16:209-12.MaljaarsC.Scherpestudienaaldenvooreenmaliggebruik[Sharpstudyneedlesforsingleuse];DiabetesandLevery2002;4:36-7.TorranceT.Anunexpectedhazardofinsulininjection.PractDiabetesInt2002;19:63.第16頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胰島素注射筆筆芯可更換胰島素注射筆由注射筆和胰島素筆芯構(gòu)成，筆芯中的胰島素一旦用完，需要更換新的筆芯，而注射筆可重復(fù)使用。優(yōu)點(diǎn)：胰島素注射筆上標(biāo)有刻度，其使用的注射針頭非常細(xì)小，因此能減少注射時(shí)的痛苦和患者的精神負(fù)擔(dān)。此外，胰島素注射筆使用方便，便于攜帶，十分適合用于一日多次的胰島素治療方案。缺點(diǎn)：不同的胰島素不能被混用，因此當(dāng)使用不同類型的胰島素時(shí)，不能自由配比，除非使用預(yù)混胰島素，否則需要分別進(jìn)行兩次注射，具有一定的局限性。第17頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六胰島素特充注射筆胰島素特充注射筆是一種預(yù)充3ml（含300U）胰島素的一次性注射裝置，無(wú)需更換筆芯，用完后直接丟棄。在具有普通胰島素注射筆的優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，提高了安全性，避免了更換筆芯可能帶來(lái)的劑型或者劑量發(fā)生錯(cuò)誤的可能。對(duì)于復(fù)雜的胰島素治療方案，混淆的可能性也比較低。其缺點(diǎn)是價(jià)格較高。第18頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六關(guān)于胰島素注射筆的推薦：注射前，為保證藥液通暢并消除針頭死腔，可按廠家說(shuō)明書推按注射筆按鈕，確保至少一滴藥液掛在針尖上

[1,2]；A3每套注射筆和筆芯只能用于同一個(gè)患者，絕對(duì)不能在患者之間共用[3,4]；A2為防止空氣或其他污染物進(jìn)入筆芯和藥液滲漏，注射筆的針頭在使用后應(yīng)立即除下，不得留在注射筆上[5-9]；A2BohannonNJ.Insulindeliveryusingpendevices.Simple-to-usetoolsmayhelpyoungandoldalike.PostgradMed1999;106:57-8.DejgaardA,MurmannC.Airbubblesininsulinpens.Lancet1989;334:871.BartschU,ComtesseC,WetekamB.Insulinpensfortreatmentofdiabetes(articleinGerman).TherUmsch2006;63:398-404.LeFlochJP,HerbreteauC,LangeF,PerlemuterL.Biologicmaterialinneedlesandcartridgesafterinsulininjectionwithapenindiabeticpatients.DiabetesCare1998;21:1502-4.ByettaPenUserManual.EliLillyandCompany,2007.AnnerstenM,FridA.Insulinpensdribblefromthetipoftheneedleafterinjection.PractDiabetesInt2000;17:109-11.BartschU,ComtesseC,WetekamB.Insulinpensfortreatmentofdiabetes.TherUmsch2006;63:398-404.JamalR,RossSA,ParkesJL,PardoS,GinsbergBH.Roleofinjectiontechniqueinuseofinsulinpens:prospectiveevaluationofa31-gauge,8mminsulinpenneedle.EndocrPract1999;5:245-50.ChantelauE.HeinemannL,RossD.AirBubblesininsulinpens.Lancet1989;334:387-8.第19頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六關(guān)于胰島素注射筆的推薦：在完全按下拇指摁鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留10秒，從而確保藥物劑量全部被注入體內(nèi)，同時(shí)防止藥液滲漏。藥物劑量較大時(shí)，有必要超過(guò)10秒[1-6]；A1AnnerstenM,FridA.Insulinpensdribblefromthetipoftheneedleafterinjection.PractDiabetesInt2000;17:109-11.JamalR,RossSA,ParkesJL,PardoS,GinsbergBH.Roleofinjectiontechniqueinuseofinsulinpens:prospectiveevaluationofa31-gauge,8mminsulinpenneedle.EndocrPract1999;5:245-50.KingL.Subcutaneousinsulininjectiontechnique.NursStand.2003;17:45-52.GinsbergBH.ParkesJL,SparacinoC.Thekineticsofinsulinadministrationbyinsulinpens.HormMetabRes1994;26:584-7.RisslerJ,JΦrgensenC,RyeHansenM,HansenNA.Evaluationoftheinjectionforcedynamicsofamodifiedprefilledinsulinpen.ExpertOpinPharmacother2008;9:2217-22.BroadwayCA.Preventionofinsulinleakageaftersubcutaneousinjection,DiabetesEduc1991;17:90.第20頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六注射裝置篇內(nèi)容摘要第21頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六針頭的發(fā)展歷程：更短、更細(xì)1991

29G,12mm

Length200432GTip6mm10mm8mm6mm4mm2mm

201032G,4mm1985

27G,16mm1997

30G,6mm1993

30G,8mm

1998

31G,6mm199931G,5mm12mmComfortEfficacySafety第22頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六皮膚的結(jié)構(gòu)上皮層真皮層皮下脂肪組織肌肉組織皮膚第23頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六皮膚的平均厚度在1.9-2.4mm之間部位n平均厚度SD95%CI上臂3162.230.442.18,2.28大腿3381.870.391.83,1.91腹部3202.150.422.11,2.20臀部2632.410.482.35,2.47不同部位皮膚的厚度（mm）用超聲對(duì)388例美國(guó)糖尿病患者的皮膚厚度和皮下脂肪厚度進(jìn)行評(píng)估。388例患者中BMI19.4-64.5kg/m2，年齡18-85歲，40%為高加索人種，25%為亞洲人種，16%為黑色人種，14%為西班牙人種，其中28%為1型糖尿病。GibneyMA,ArceCH,ByronKJ,HirschLJ.Skinandsubcutaneousadiposelayerthicknessinadultswithdiabetesatsitesusedforinsulininjections:Implicationsforneedlelengthrecommendations.CurrMedResOpin2010;26:1519-30.第24頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六成人糖尿病患者使用較長(zhǎng)針頭極易注射到肌肉層GibneyMA,ArceCH,ByronKJ,HirschLJ.Skinandsubcutaneousadiposelayerthicknessinadultswithdiabetesatsitesusedforinsulininjections:Implicationsforneedlelengthrecommendations.CurrMedResOpin2010;26:1519-30.BMI=25.2kg/m2不同長(zhǎng)度的針頭垂直注射第25頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》注射技術(shù)篇第26頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六注射技術(shù)是糖尿病注射治療的三大關(guān)鍵因素之一注射技術(shù)：注射部位的選擇注射部位的輪換注射部位的檢查和消毒選擇是否捏皮選擇進(jìn)針角度拔針時(shí)間注射器材的廢棄關(guān)于針頭重復(fù)使用的建議第27頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六關(guān)于注射部位選擇的推薦：注射餐時(shí)胰島素等短效胰島素，最好選擇腹部[1-7]；A1希望胰島素的吸收速度較緩時(shí)，可以選擇臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)[8,9]；A1給少兒患者注射中效或者長(zhǎng)效胰島素時(shí)，最好選擇臀部或者大腿[10]。A1FridA,GunnarssonR,GüntnerP,LindeB.Effectsofaccidentalintramuskul?rinjectiononinsulinabsorptioninIDDM.DiabetesCare1988;11:41-45.FridA&BLinde(1993)ClinicallyimportantdifferencesininsulinabsorptionfromtheabdomeninIDDM.DiabetesResearchandClinicalPractice:Vol21.No2-3.137-141.FridA,LindénB.Intraregionaldifferencesintheabsorptionofunmodifiedinsulinfromtheabdominalwall.DiabetMed1992;9:236-9.AnnerstenM,WillmanA.Performingsubcutaneousinjections:aliteraturereview.WorldviewsEvidBasedNurs2005;2:122-30.ZehrerC,HansenR,BantleJ.Reducingbloodglucosevariabilitybyuseofabdominalinsulininjectionsites.DiabetesEduc1985;16:474-7.HenriksenJE,DjurhuusMS,VaagA,Thye-RonnP,KnudsenD.Hother-NielsenO,etal.Impactofinjectionsitesforsolubleinsulinonglycaemiccontrolintype1(insulin-dependent)diabeticpatientstreatedwithamultipleinsulininjectionregimen.Diabetologia1993;36:752-8.SindelkaG,HeinemannL,BergerM.FrenckW,ChantelauE.Effectofinsulinconcentration,subcutaneousfatthicknessandskintemperatureonsubcutaneousinsulinabsorptioninhealthysubjects.Diabetologia1994;37:377-40.AhernJ&MLMazur(2001)Siterotation.DiabetesForecast:Vol54.No4.66-68.WoodL,WilbourneJ,Kyne-GrzebalskiD,etal.administrationofinsulinbyinjection.PracticeDiabetesInternational2002;19(Suppl2-1):S1-S2.SmithCP,SargentMA,WilsonBP,PriceDA.Subcutaneousorintramuscularinsulininjections.ArchDisChild1991;66:879-82.第28頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六腹部以肚臍為中心，半徑2.5cm外的距離。越靠近腰部?jī)蓚?cè)（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會(huì)變薄，因此容易導(dǎo)致肌肉注射。根據(jù)可操作性/神經(jīng)血管距離/皮下組織狀況：適合注射的部位上臂上臂側(cè)面或者后側(cè)部位；皮下組織較厚，導(dǎo)致肌肉注射的概率較低。臀部臀部上端外側(cè)部位；即使是少兒患者還是身材偏瘦的患者，該部位的皮下組織仍然豐富，最大限度降低肌肉注射的危險(xiǎn)性。大腿大腿外側(cè)；皮下組織較厚，離大腿血管和坐骨神經(jīng)較遠(yuǎn)，針頭導(dǎo)致外傷的概率較低。推薦的注射部位第29頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六注射部位還應(yīng)考慮胰島素在不同部位的吸收差異腹部87分鐘

50%較快適合短效胰島素臀部較慢適合長(zhǎng)效胰島素或中效胰島素大腿164分鐘50%中等至較慢手臂141分鐘50%中等至較慢適合長(zhǎng)效胰島素或中效胰島素不同注射部位胰島素吸收不同（分鐘）：

—研究顯示，50%胰島素吸收所需要的時(shí)間腹部最快，手臂中等，大腿和臀部較慢11.TheAmericanJournalofNursing,Vol.98,No.7,pp.55+57第30頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六關(guān)于注射部位輪換的推薦：一種已經(jīng)證實(shí)有效的注射部位輪換方案：將注射部位分為四個(gè)象限（大腿或臀部可等分為兩個(gè)等分區(qū)域），每周使用一個(gè)象限并始終按順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行輪換[1,2]；A3在任何一個(gè)象限或等分區(qū)域內(nèi)注射時(shí)，每次的注射點(diǎn)都應(yīng)間隔至少1cm，以避免重復(fù)的組織損傷；A3從注射治療一開始，就應(yīng)教會(huì)患者掌握一套簡(jiǎn)單易行的注射部位輪換方案[3]；A2每次患者就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)檢查患者輪換方案的執(zhí)行情況。A3DiagramscourtesyofLourdesSaez-deIbarraandRuthGaspar,DiabetesNursesandSpecialistEducatorsfromLaPazHospital,Madrid,Spain.LumberT.Tipsforsiterotation.Whenitcomestoinsulin.whereyouinjectisjustasimportantashowmuchandwhen.DiabetesForecast2004;57:68-70.ThatcherG.Insulininjections.Thecaseagainstrandomrotation.AmJNurs1985;85:690-2.第31頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六注射部位的輪換：不同注射部位之間的輪換午餐前晚餐前不同注射部位之間的輪換：“每天同一時(shí)間注射同一部位，每天不同時(shí)間注射不同部位”早餐前午餐前晚餐前早餐前睡前一天注射三次：一天注射四次：第32頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六注射部位的輪換：左右輪換注射部位左右輪換：左邊一周，右邊一周，部位對(duì)稱輪換左邊一次，右邊一次，部位對(duì)稱輪換第33頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六注射部位的輪換：同一注射部位內(nèi)的輪換同一注射部位內(nèi)的輪換：每次注射時(shí)離上次注射點(diǎn)之間距離至少1cm的距離第34頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六關(guān)于注射部位檢查和消毒的推薦：患者應(yīng)于注射前檢查注射部位[1,2]；A3一旦發(fā)現(xiàn)注射部位若出現(xiàn)脂肪增生、炎癥或感染，應(yīng)更換注射部位[3-10]；A2注射時(shí)，應(yīng)保持注射部位的清潔[11]；A2當(dāng)注射部位不潔凈，或者患者處于感染已于傳播的環(huán)境（如：醫(yī)院或療養(yǎng)院），注射前應(yīng)消毒注射部位[2,12,16-18]。A3DanishNursesOrganization.Evidence-basedClinicalGuidelinesforInjectionofInsulinforAdultswithDiabetesMellitus,2ndedition,December2006.AssociationforDiabetescareProfessionals(EADV).Guideline:TheAdministrationofInsulinwiththeInsulinPen.September2008.JohanssonU.AmsbergS,HannerzL,WredlingR,AdamsonU,ArnqvistHJ&PLins(2005)ImpairedAbsorptionofinsulinAspartfromLipohypertrophicInjectionSites.DiabetesCare:Vol28,No8,2025-2027.Ariza-AndracaCR,Altamirano-BustamanteE,Frati-MunariAC,Altamirano-BustamanteP,Graef-SanchezA.Delayedinsulinabsorptionduetosubcutaneousedema.ArchInvestMed1991;22:229-33.Saez-deIbarraL,GallegoF.Factorsrelatedtolipohypertrophyininsulin-treateddiabeticpatients;roleofeducationalintervention.PractDiabetesInt1998;15:9-11.YoungRJ,HannanWJ,FrierBM,SteelJM,DuncanLJ.YoungRJ,HannanWJ,FrierBM,SteelJMDiabeticlipohypertrophydelaysinsulinabsorption.DiabetesCare1984;7:479-80.ChowdhuryTA,EscudierV.Poorglycaemiccontrolcausedbyinsulininducedlipohypertrophy.BMJ2003;327:383-4.JohanssonUB.Impairedabsorptionofinsulinaspartfromlipohypertrophicinjectionsites.DiabetesCare2005;28:2025-7.OverlandJ,MolyneauxL,TewariS.,FatourosR,MelvilleP,FooteD,etal.Lipohypertrophy:Doesitmatterindailylife?Astudyusingacontinuousglucosemonitoringsystem.DiabetesObesMetab2009;11:460-3.FridA,LindenB.Computedtomographyofinjectionsitesinpatientswithdiabetesmellitus.InjectionandAbsorptionofInsulin.Stockholm:Thesis,1992.GormanKC.Goodhygieneversusalcoholswabsbeforeinsulininjections(Letter).DiabetesCare1993;16:960-1.SchulerG,PelzK,KerpL.Isthereuseofneedlesforinsulininjectionsystemsassociatedwithahigherriskofcutaneouscomplications?DiabetesResClinPract1992;16:209-12.WorkmanB.Safeinjectiontechniques.NursStand1999;13:47-53.BainA,GrahamA.Howdopatientsdisposeofsyringes?PractDiabetesInt1998;15:19-21.ChantelauE,SchiffersT,SchutzeJ,HansenB.Effectofpatient-selectedintensiveinsulintherapyonqualityoflife.PatientEducCouns1997Feb;30(2):167-73.LeFlochJP,HerbreteauC,LangeF,PerlemuterL.Biologicmaterialinneedlesandcartridgesafterinsulininjectionwithapenindiabeticpatients.DiabetesCare1998;21:1502-4.McCarthyJA,CovarrubiasB,SinkP.Isthetraditionalalcoholwipenecessarybeforeaninsulininjection?Dogmadisputed(Letter).DiabetesCare1993;16:402.SwahnA.Erfarenheterav94000osteriltgivnainsulininjektioner(Experiencesfrom94000insulininjectionsgivenwithoutskinswab).SvLakaresallskapetsHandlingarHygiea1982;92:160(3O).第35頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六關(guān)于捏皮的推薦：所有患者在起始胰島素治療時(shí)就應(yīng)掌握捏皮的正確方法；A3捏皮時(shí)力度不得過(guò)大導(dǎo)致皮膚發(fā)白或疼痛；A3不能用整只手來(lái)提捏皮膚，以避免將肌肉及皮下組織一同捏起；最佳的注射步驟為：捏起皮膚形成皮褶；和皮褶表面呈90°角進(jìn)針后，緩慢推注胰島素；當(dāng)活塞完全推壓到底后，針頭在皮膚內(nèi)停留10秒鐘（采用胰島素筆注射）；拔出針頭；松開皮褶。A3正確的捏皮手法錯(cuò)誤的捏皮手法第36頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六ClausonPG,LindeB.Absorptionofrapid-actinginsulininobeseandnonobeseNIDDMpatients.DiabetesCare1995;18:986-91.JamalR,RossSA,ParkesJL,PardoS,GinsbergBH.Roleofinjectiontechniqueinuseofinsulinpens:prospectiveevaluationofa31-gauge,8mminsulinpenneedle.EndocrPract1999;5:245-50.BirkebaekN,SolvigJ,HansenB,JorgensenC,SmedegaardJ,ChristiansenJ.A4mmneedlereducestheriskofintramuscularinjectionswithoutincreasingbackflowtoskinsurfaceinleandiabeticchildrenandadults.DiabetesCare.2008Sep;22(9):e65.GibneyMA,ArceCH,ByronKJ,HirschLJ.Skinandsubcutaneousadiposelayerthicknessinadultswithdiabetesatsitesusedforinsulininjections:Implicationsforneedlelengthrecommendations.CurrMedResOpin2010;26:1519-30.HirschL,KlaffL,BaileyT,GibneyM,AlbaneseJ,QuS,etal.Comparativeglycemiccontrol,safetyandpatientratingsforanew4mm\32Ginsulinpenneedleinadultswithdiabetes.CurrMedResOpin2010;26:1531-41.KreugelG,KeersJC,JongbloedA,Verweij-GjaltemaAH,WolffenbuttelBHR.Theinfluenceofneedlelengthonglycemiccontrolandpatientpreferenceinobesediabeticpatients.Diabetes2009;58:A117.KreugelG,BeijerHJM,KerstensMN,terMaatenJC,SluiterWJ,BootBS.InfluenceofneedlesizeforSCinsulinadministrationonmetaboliccontrolandpatientacceptance.EuropDiabNursing2007;4:1-5.VanDoornLG,AlberdaA,LytzenL.InsulinleakageandpainperceptionwithNovoFine6mmandNovoFine12mmneedlelengthsinpatientswithtype1ortype2diabetes.DiabetMed1998;1:S50.SolvigJ,ChristiansenJS,HansenB,LytzenL.LocalisationofpotentialinsulindepositioninnormalweightandobesepatientswithdiabetesusingNovofine6mmandNovofine12mmneedles.MeetingFederationEuropeanNursesinDiabetes,Jerusalem,Israel,2000(Abstract).SchwartzS,HassmanD,ShelmetJ,SieversR,WeinsteinR,LiangJ,LynessW.Amulticenter,open-label,randomized,two-periodcrossovertrialcomparingglycemiccontrol,satisfaction,andpreferenceachievedwitha31gaugex6mmneedleversusa29gaugex12.7mmneedleinobesepatientswithdiabetesmellitus.ClinTher2004;26:1663-78.FridA,LindénB.Wheredoleandiabeticsinjecttheirinsulin?Astudyusingcomputedtomography.BMJ1986;292:1638.關(guān)于進(jìn)針角度的推薦：使用較短（4mm或5mm）的針頭時(shí)，大部分患者無(wú)需捏起皮膚，并可90°進(jìn)針[1-9]；A1使用較長(zhǎng)（≥8mm）的針頭時(shí)，需要捏皮或45°角以降低肌肉注射風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。A1第37頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六進(jìn)針角度90°注射45°注射為保證將胰島素注射至皮下組織，在不捏皮的情況下可以45°角進(jìn)行注射，以增加皮下組織的厚度，降低胰島素注射至肌肉層的危險(xiǎn)。第38頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六針頭留置時(shí)間藥液的流速還與注射筆針頭的內(nèi)徑有關(guān)，注射筆針頭的內(nèi)徑越大，其藥液流速更快。目前，臨床上有采用“薄壁”設(shè)計(jì)的針頭，在同等外徑的情況下內(nèi)徑更大，在降低注射引起不適感的同時(shí)保證胰島素的流速，更利于機(jī)體對(duì)胰島素的吸收*FridA.Newinjectionrecommendationsforpatientswithdiabetes.

Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18*A3第39頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六關(guān)于注射器材廢棄的推薦醫(yī)護(hù)人員和患者必須熟知國(guó)家有關(guān)醫(yī)療廢棄物處理的相關(guān)規(guī)定[1]；A3所有醫(yī)護(hù)人員從注射治療的開始，就應(yīng)教會(huì)患者如何正確廢棄注射器材[2]；A3醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者說(shuō)明可能發(fā)生于患者家人（如刺傷兒童）和服務(wù)人員（如垃圾收運(yùn)工和清潔工）的不良事件；A3任何情況下都不能將注射器材丟入公共垃圾桶或者垃圾場(chǎng)。A3WorkmanB.Safeinjectiontechniques.NursStand1999;13:47-53.BainA,GrahamA.Howdopatientsdisposeofsyringes?PractDiabetesInt1998;15:19-21.第40頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六注射器材的規(guī)范廢棄胰島素注射筆針頭的廢棄胰島素專用注射器的廢棄

廢棄針頭或者注射器的最佳方法是，將注射器或注射筆針頭放入專用廢棄容器內(nèi)再丟棄。如果沒(méi)有專用廢棄容器，也可使用加蓋的硬殼容器。第41頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六關(guān)于針頭重復(fù)使用的建議注射筆針頭應(yīng)一次性使用[1-7]。A2ChantelauE,LeeDM,HemmannDM,ZipfelU,EchterhoffS.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.StraussK,DeGolsH,LetondeurC,MatyjaszczykM,FridA.Thesecondinjectiontechniqueevent(SITE),May2000,Barcelona,Spain.PractDiabetesInt2002;19:17-21.DanishNursesOrganization.Evidence-basedClinicalGuidelinesforInjectionofInsulinforAdultswithDiabetesMellitus,2ndedition,December2006.AssociationforDiabetescareProfessionals(EADV).Guideline:TheAdministrationofInsulinwiththeInsulinPen.September2008.SchulerG,PelzK,KerpL.Isthereuseofneedlesforinsulininjectionsystemsassociatedwithahigherriskofcutaneouscomplications?DiabetesResClinPract1992;16:209-12.MaljaarsC.Scherpestudienaaldenvooreenmaliggebruik[Sharpstudyneedlesforsingleuse];DiabetesandLevery2002;4:36-7.TorranceT.Anunexpectedhazardofinsulininjection.PractDiabetesInt2002;19:63.第42頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六重復(fù)使用注射筆針頭的常見(jiàn)原因知識(shí)缺乏不了解重復(fù)使用針頭的危害經(jīng)濟(jì)條件太貴了，不能承受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)多次重復(fù)使用未感到風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)教育教育者沒(méi)有提過(guò)其他中華現(xiàn)代護(hù)理雜志2010,16(14):1631-1632.358例使用胰島素注射筆的糖尿病患者，年齡19~82歲，以問(wèn)卷形式進(jìn)行調(diào)查其胰島素筆用針頭安全使用情況。第43頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六重復(fù)使用注射筆針頭具有多重風(fēng)險(xiǎn)之一：

影響注射劑量的準(zhǔn)確性注射漏液藥液流失溫度降低時(shí)胰島素體積收縮導(dǎo)致空氣進(jìn)入筆芯，產(chǎn)生氣泡導(dǎo)致注射時(shí)間的延長(zhǎng)產(chǎn)生漏液現(xiàn)象溫度升高時(shí)胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏浪費(fèi)胰島素改變混合胰島素的濃度第44頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六重復(fù)使用注射筆針頭具有多重風(fēng)險(xiǎn)之二：

針頭斷裂或針管堵塞第45頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六重復(fù)使用注射筆針頭具有多重風(fēng)險(xiǎn)之三：

疼痛增加新針頭多次使用后的針頭（高倍電子顯微鏡下的針頭形狀）1.BangstadH-J.ISPADClinicalPracticeConsensusGuidelines2009Compendium.PediatricDiabetes2009:10(Suppl.12):82-99.2.ChantelauE,etal.Whatmakesinsulininjectionspainful?BritishMedicalJournal1991;303:26-27.第46頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六重復(fù)使用注射筆針頭具有多重風(fēng)險(xiǎn)之四：

導(dǎo)致皮下脂肪增生和硬結(jié)下腹部皮下脂肪增生上腹部皮下脂肪增生腹部?jī)蓚?cè)皮下脂肪增生Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18第47頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六與注射相關(guān)的相關(guān)問(wèn)題皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)障礙與其他并發(fā)癥皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)障礙疼痛出血和淤血胰島素的貯存胰島素的混勻特殊人群的胰島素混勻兒童妊娠第48頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)障礙左側(cè)：正常的部位捏起皮膚較薄右側(cè)：發(fā)生皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)障礙的部位，捏起皮膚較厚每次注射前都應(yīng)檢查注射部位，尤其是對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)皮下脂肪增生的患者推薦方法：不僅需要視診而且需要觸診。正常皮膚能被緊緊的捏在一起，而發(fā)生皮膚硬結(jié)的皮膚卻不能判斷并避開出現(xiàn)疼痛、皮膚凹陷、皮膚硬結(jié)、出血、瘀斑、感染的部位如發(fā)現(xiàn)皮膚硬結(jié)，請(qǐng)確認(rèn)出現(xiàn)硬結(jié)的部位及大小，避開硬結(jié)進(jìn)行注射第49頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六關(guān)于皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)障礙的推薦：（一）患者（尤其是已經(jīng)出現(xiàn)皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)障礙的患者）每次就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)其注射部位進(jìn)行檢查。每個(gè)注射部位至少每年檢查一次（兒童患者最好每次就診時(shí)都檢查）。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)教會(huì)患者自己檢查注射部位，并培訓(xùn)他們?nèi)绾伟l(fā)現(xiàn)皮下脂肪增生[1,2]；A2用墨水筆在皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)障礙部位的兩端，即正常皮膚與“橡皮樣”病變的交界處做標(biāo)記，測(cè)量并記錄病變的大小以便長(zhǎng)期隨訪。若病變部位肉眼可見(jiàn)，應(yīng)同時(shí)拍照以便長(zhǎng)期隨訪；A3SeyoumB,AbdulkadirJ.Systematicinspectionofinsulininjectionsitesforlocalcomplicationsrelatedtoincorrectinjectiontechnique.TropDoct1996;26:159-61.TeftG.Lipohypertrophy:patientawarenessandimplicationsforpractice.JDiabNursing2002;6:20-3.第50頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六關(guān)于皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)障礙的推薦：（二）病變組織恢復(fù)正常通常需要數(shù)月至數(shù)年，在此之前，不得在此部位進(jìn)行注射[1,2]；A2注射部位由病變組織轉(zhuǎn)換至正常組織時(shí)，通常需要減少胰島素的注射劑量。注射劑量的實(shí)際變化因人而異，并在頻繁血糖監(jiān)測(cè)的指導(dǎo)下進(jìn)行[2,3]；A2目前，預(yù)防和治療皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)障礙的策略包括：使用純化的人胰島素，每次注射時(shí)規(guī)范檢查注射部位，選擇注射部位時(shí)范圍更廣，不重復(fù)使用注射筆針頭[4-9]。A2HambridgeK.Themanagementoflipohypertrophyindiabetescare.BrJNurs2007;16:520-4.JansàM,ColungoC,VidalM.Actualizaciónsobretécnicasysistemasdeadministracióndelainsulina(II).[Updateoninsulinadministrationtechniquesanddevices(II)].AvDiabetol2008;24:255-69.Saez-deIbarraL,GallegoF.Factorsrelatedtolipohypertrophyininsulin-treateddiabeticpatients;roleofeducationalintervention.PractDiabetesInt1998;15:9-11.TeftG.Lipohypertrophy:patientawarenessandimplicationsforpractice.JDiabNursing2002;6:20-3.NielsenBB,MusaeusL,G?deP.Attentiontoinjectiontechniqueisassociatedwithalowerfrequencyoflipohypertrophyininsulintreatedtype2diabeticpatients.Diabetologia1998;41(suppl1):A251(Abstract970).VardarB,KizilciS.Incidenceoflipohypertrophyindiabeticpatientsandastudyofinfluencingfactors.DiabetesResClinPract2007;77:231-6.Ampudia-BlascoJ,GirbesJ,CarmenaR.Acaseoflipoatrophywithinsulinglargine.DiabetesCare2005;28:2983.[DeVilliersFP.Lipohypertrophy-acomplicationofinsulininjections.SAfrMedJ2005;95:858-9.HaunerH,StockampB,HaastertB.Prevalenceoflipohypertrophyininsulin-treateddiabeticpatientsandpredisposingfactors.ExpClinEndocrinolDiabetes1996;104:106-10.第51頁(yè)，共62頁(yè)，2023年，2月20日，星期六關(guān)于疼痛的推薦：減輕注射疼痛的方法包括：室溫保存正在使用的胰島素；如果使用酒精對(duì)注射部位進(jìn)行消毒，應(yīng)于酒精徹底揮發(fā)后進(jìn)行注射；避免在體毛根部注射；選用直徑較小、長(zhǎng)度較短的注射筆針頭；每次注射使用新的注射筆針頭[1-5]。A2BohannonNJ.Insulindeliveryusingpendevices.Simple-to-usetoolsmayhelpyoungandoldal