缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀專(zhuān)家講座

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中／TIA二級(jí)預(yù)防中指南解讀

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科薛蓉缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第1頁(yè)指南中急性期治療

4個(gè)I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)卒中單元阿司匹林3小時(shí)(3-4.5小時(shí)美B歐A)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓48小時(shí)內(nèi)，60歲以下惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無(wú)禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術(shù)缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第2頁(yè)中國(guó)缺血性卒中標(biāo)準(zhǔn)化治療認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)卒中-1*卒中接診流程（接診時(shí)間15分鐘內(nèi)，完成相關(guān)頭部影像及血液，ECG檢驗(yàn)45分鐘內(nèi)）卒中-2組織纖溶酶原激活劑（t-PA）應(yīng)用評(píng)定卒中-3入院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療卒中-4評(píng)價(jià)吞咽困難卒中-5血脂評(píng)價(jià)與管理卒中-6*住院1周內(nèi)接收血管功效評(píng)價(jià)卒中-7預(yù)防深靜脈血栓DVT卒中-8康復(fù)評(píng)價(jià)及實(shí)施卒中-9卒中健康教育卒中-10戒煙卒中-11出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡咯雷卒中-12出院時(shí)房顫患者口服抗凝劑（華發(fā)林）治療卒中-13*

平均住院日/住院費(fèi)用缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第3頁(yè)美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病和卒中研究院(TheNationalInstitutesofNeurologicalDisorders,NINDS)試驗(yàn)結(jié)果首次揭示：于發(fā)病3h內(nèi)使用rt-PA（0.9mg/Kg）治療急性腦梗死能使患者獲益，但癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組，并制訂了在超早期腦梗死治療中應(yīng)用rt-PA進(jìn)行靜脈溶栓適應(yīng)癥、時(shí)間窗、使用劑量和禁忌癥等標(biāo)準(zhǔn)

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第4頁(yè)NINDS：rt-PA臨床試驗(yàn)rt-PA

Placebop3月43%27%<.0016月41%29%.00112月41%28%.001終點(diǎn)時(shí)間mRS0,1患者百分比（%）16%12%13%缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第5頁(yè)NINDS試驗(yàn)中引發(fā)注意幾個(gè)問(wèn)題：起病3h內(nèi)半數(shù)溶栓者在90min內(nèi)接收治療經(jīng)CT排除出血患者624例，溶栓組給予rt-PA劑量均為0.9mg/kg體重

均為中等嚴(yán)重程度卒中患者，NIHSS評(píng)分14-15分全部患者嚴(yán)格控制血壓，24h住重癥監(jiān)護(hù)病房

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第6頁(yè)NINDS試驗(yàn)中引發(fā)注意幾個(gè)問(wèn)題：

主要終點(diǎn)指標(biāo)為24h恢復(fù)或NIHSS下降4分，治療組為31%（NIHSS評(píng)分8分），對(duì)照組為20%（NIHSS評(píng)分12分）溶栓治療癥狀性出血率為6.4%，對(duì)照組為0.6%出血多在24h內(nèi)，半數(shù)致死性，但兩組間30d、90d病死率并無(wú)差異。即使在高?；颊撸芩ńM結(jié)局依然優(yōu)于對(duì)照組年紀(jì)＜75歲和病情輕（NIHSS評(píng)分＜20分）者良好結(jié)局百分比高缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第7頁(yè)rt-PA已經(jīng)有多個(gè)臨床試驗(yàn)對(duì)急性腦梗死靜脈溶栓療效和安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)；ECASS-I、ECASS-II、ECASS-III、阿替普酶急性非侵入性溶栓治療缺血性卒中試驗(yàn)（ATLANTIS）等一系列大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究以及匯總分析都在靜脈溶栓治療時(shí)間窗（3h內(nèi)、6h內(nèi)、3-4.5h）、用藥劑量和適應(yīng)癥等方面做了有益探索缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第8頁(yè)年，德國(guó)WernerHacke教授主持完成歐洲急性卒中協(xié)作研究（ECASS)-III結(jié)果在第6屆世界卒中大會(huì)宣告和新英格蘭雜志同時(shí)發(fā)表證實(shí)：rt-PA靜脈溶栓治療對(duì)于發(fā)病3～4.5h急性缺血性卒中患者依然是一個(gè)安全有效治療

擴(kuò)大時(shí)間窗溶栓證據(jù)——ECASS-III試驗(yàn)缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第9頁(yè)來(lái)自于系統(tǒng)分析證據(jù)對(duì)來(lái)自ATLANTIS、ECASS和NINDS等6個(gè)試驗(yàn)2775例患者結(jié)果進(jìn)行集合分析，不但證實(shí)溶栓安全和有效，而且時(shí)間窗可能延長(zhǎng)，當(dāng)然治療越早則預(yù)后越好。不一樣時(shí)間窗溶栓患者預(yù)后好OR分別是：0-90min為2.8、91-180min為1.6、181-270min為1.4、271-360min為1.2。治療有效OR95%CI下限在4.5h與撫慰劑組重合，故提醒4.5h內(nèi)溶栓依然有效缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第10頁(yè)

年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（AHA/ASA）在Stroke上對(duì)急性腦梗死靜脈溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)到3～4.5h做出正式循證醫(yī)學(xué)推薦（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）ECASS-III研究陽(yáng)性結(jié)果，不但僅只是將rt-PA治療時(shí)間窗延長(zhǎng)至4.5h，更能促進(jìn)rt-PA規(guī)范應(yīng)用

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第11頁(yè)ECASSIII是全球第一個(gè)研究急性期缺血性腦卒中發(fā)生后3-4.5小時(shí)內(nèi)靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療（標(biāo)準(zhǔn)劑量0.9mg/kg）安全性和有效性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照，19個(gè)歐洲國(guó)家，130家醫(yī)院，821例急性缺血性卒中入選病例主要是經(jīng)過(guò)頭顱CT診療并除外顱內(nèi)出血ECASSIII顯示卒中發(fā)生后3-4.5小時(shí)內(nèi)給予患者rt-PA治療，其良好預(yù)后優(yōu)勢(shì)提升34％ECASSIII研究重點(diǎn)內(nèi)容缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第12頁(yè)ECASS-3：<4.5h獲益直接證據(jù)Positive缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第13頁(yè)在ECASS-III中，對(duì)于適當(dāng)缺血性腦卒中患者使用rt-PA治療要防止1例死亡或殘疾需治療數(shù)為14例3-4.5小時(shí)時(shí)間窗給予rt-PA治療并未發(fā)生額外死亡風(fēng)險(xiǎn)未增加出血風(fēng)險(xiǎn)（SICH發(fā)生率為7%，NINDS發(fā)生率為6.4%）作為急性缺血性腦卒中首選溶栓治療方案，臨床上只有盡早進(jìn)行溶栓治療才能更有效地改進(jìn)神經(jīng)功效ECASSIII研究重點(diǎn)內(nèi)容缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第14頁(yè)在821例患者中，tPA治療使主要終點(diǎn)（發(fā)病90dmRS為0-1）患者絕對(duì)數(shù)改進(jìn)7%。該結(jié)果與ECASS-II研究，對(duì)發(fā)病0-6h內(nèi)使用tPA試驗(yàn)集合薈萃分析預(yù)示結(jié)果高度吻合，該分析顯示溶栓治療在卒中發(fā)病4.5h內(nèi)有效，隨時(shí)間延長(zhǎng)，溶栓療效減弱而獲益需治數(shù)增大缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第15頁(yè)ECASS-III設(shè)計(jì)方案與NINDSrt-PA治療試驗(yàn)非常相同，但重大區(qū)分是，ECASS-III研究對(duì)象均為首發(fā)癥狀出現(xiàn)3～4.5h患者，而NINDS研究則僅納入發(fā)病3h以?xún)?nèi)患者ECASS-III給我們展示了良好研究結(jié)果和主要臨床指導(dǎo)作用同時(shí)，也給我們提出了一些需要思索問(wèn)題缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第16頁(yè)

1、ECASS-III研究結(jié)果對(duì)急性期溶栓治療有主要指導(dǎo)作用，延長(zhǎng)1.5h溶栓時(shí)間窗讓更多缺血性卒中患者獲益

2、ECASS-III研究結(jié)果并不表示能夠拖延治療時(shí)間，也不代表最正確時(shí)間窗是4.5h,而是應(yīng)該建立標(biāo)準(zhǔn)和流程來(lái)確?；颊吣軌虻玫郊皶r(shí)診療和治療，時(shí)間就是大腦，每分鐘都主要，越早治療獲益越大。

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第17頁(yè)對(duì)溶栓治療不熟悉非卒中中心經(jīng)驗(yàn)對(duì)美國(guó)29個(gè)醫(yī)院完成70例溶栓與3878例未溶栓病例進(jìn)行對(duì)比，發(fā)覺(jué)溶栓療效不佳，原因是違反方案較多（達(dá)50%）

①?zèng)]有嚴(yán)重度評(píng)定②沒(méi)有血壓監(jiān)測(cè)；③時(shí)間窗超出3h；④24h內(nèi)用抗血小板藥；⑤溶栓期未控制血壓等對(duì)10家醫(yī)院50例溶栓回顧分析顯示違反方案者出血和不良預(yù)后多缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第18頁(yè)HsiaAW等人對(duì)各種rt-PA溶栓治療系統(tǒng)分析認(rèn)為溶栓療效與卒中類(lèi)型無(wú)關(guān)，對(duì)心源性、大動(dòng)脈性或腔隙性梗死都有效WardlawJ等人進(jìn)行更新meta分析總結(jié)1996-年全部溶栓治療結(jié)果，包含使用鏈激酶、尿激酶、前尿激酶和rt-PA（占50%）18個(gè)試驗(yàn)，共治療5727例患者，4984例為6h內(nèi)溶栓

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第19頁(yè)其結(jié)果顯示：（1）6h以上患者中，致死性顱內(nèi)出血和癥狀性顱內(nèi)出血OR分別為4.3和3.3，死亡OR為1.33，但預(yù)后不佳者百分比少（OR為0.84）（2）靜脈rt-PA溶栓3h以上者，預(yù)后不佳OR為0.80，死亡有非顯著性增高（OR為1.17）（3）靜脈rt-PA3h以?xún)?nèi)者1311例，50%來(lái)自NINDS試驗(yàn)，預(yù)后不佳下降（OR為0.64），死亡無(wú)改變（OR為0.97），癥狀性出血顯著高（OR為3.4）缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第20頁(yè)靜脈溶栓：3-4.5小時(shí)？6小時(shí)？rt-PA

最新ECASS-III試驗(yàn)證實(shí)在發(fā)病后3-4.5小時(shí)靜脈使用rt-PA依然有效rt-PA基層醫(yī)院使用受限，能夠使用尿激酶溶栓嗎？尿激酶中國(guó)九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6小時(shí)內(nèi)尿激酶靜脈溶栓治療”試驗(yàn)結(jié)果顯示6小時(shí)內(nèi)采取尿激酶溶栓相對(duì)安全、有效，并確定了尿激酶靜脈溶栓使用劑量為100萬(wàn)-150萬(wàn)IU3-4.5小時(shí)時(shí)間窗內(nèi)，如條件允許，盡可能使用rt-PA多模式影像學(xué)指導(dǎo)下選擇超出3小時(shí)但存在半暗帶能夠溶栓患者仍處于研究階段缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第21頁(yè)DEFUSE研究中，在3小時(shí)后存在灌注彌散不匹配（MRI半暗帶征象）患者如早期溶栓再通則其臨床結(jié)局良好率增加年溶栓影像學(xué)評(píng)定試驗(yàn)---EPITHET研究中，依據(jù)MRI所見(jiàn)不匹配而擴(kuò)大溶栓時(shí)間窗，rt-PA治療顯著增加患者再灌注率，而且強(qiáng)烈趨向于降低梗死擴(kuò)大和改進(jìn)臨床預(yù)后當(dāng)前多模式MRI常規(guī)用于選擇溶栓患者證據(jù)尚不充分缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第22頁(yè)靜脈溶栓治療適應(yīng)癥年紀(jì)18-80歲發(fā)病4.5h以?xún)?nèi)(rtPA)或6小時(shí)內(nèi)(尿激酶)

腦功效損害體征連續(xù)存在超出1小時(shí)，且比較嚴(yán)重?當(dāng)前美國(guó)、歐洲指南都沒(méi)有要求NIHSS下限GladstoneD分析NINDS數(shù)據(jù)后認(rèn)為：NIHSS評(píng)分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology.）（1）腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變

CT低密度范圍大于1/3大腦半球（AHAguideline）患者或家眷簽署知情同意書(shū)

美國(guó)指南溶栓NIHSS沒(méi)有上限；而歐洲管理機(jī)構(gòu)不推薦≧25重癥患者給予溶栓缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第23頁(yè)

溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)需強(qiáng)調(diào)：①血壓：收縮壓﹥180mmHg，或舒張壓﹥100mmHg②近3個(gè)月內(nèi)有卒中史，但不包含陳舊性小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功效體征③嚴(yán)重糖尿病患者（低限血糖＜2.7mmol/L）（2）④已口服抗凝藥，且INR﹥1.5；48h內(nèi)接收過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第24頁(yè)溶栓推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和3-4.5h（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）患者，應(yīng)依據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療。使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余連續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第25頁(yè)靜脈溶栓監(jiān)護(hù)及處理：A.盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)B.定時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功效評(píng)定C.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)馬上停用溶栓藥品并行腦CT檢驗(yàn)D.定時(shí)檢測(cè)血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨即6h內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第26頁(yè)靜脈溶栓監(jiān)護(hù)及處理：E.如收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥品F.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置G.給予抗凝藥、抗血小板藥品前應(yīng)復(fù)查顱腦CT中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第27頁(yè)溶栓推薦意見(jiàn)：（2）發(fā)病6h內(nèi)缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)依據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100-200ml，連續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（3）可對(duì)其它溶栓藥品進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第28頁(yè)早期再通中基于分型特殊問(wèn)題

經(jīng)典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外，整體獲益當(dāng)前可供分析資料罕見(jiàn)早期因?yàn)闀r(shí)間窗關(guān)系，無(wú)法確定基底節(jié)或腦橋小梗死是動(dòng)脈粥樣硬化閉塞穿支，還是真正小/微血管病變值得挑戰(zhàn)和未來(lái)關(guān)注問(wèn)題：伴隨當(dāng)代影像學(xué)發(fā)展，如斯坦福大學(xué)高分辨率MR從主動(dòng)脈弓到顱內(nèi)快速掃描模塊A.CISS中小/微血管病變是否溶栓？在時(shí)間窗內(nèi)，符合溶栓指征者，開(kāi)啟溶栓，而無(wú)須考慮是否真正微/小血管?。∪毖阅X血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第29頁(yè)早期再通中基于分型特殊問(wèn)題

動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞；動(dòng)脈粥樣硬化閉塞穿支：溶栓！低灌注：？栓子去除障礙（傳統(tǒng)分水嶺梗死）：？原位血栓?：溶栓！

B.CISS中動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死溶栓問(wèn)題1)在時(shí)間窗內(nèi)，符合前述溶栓治療者，開(kāi)啟溶栓，無(wú)須考慮其病因或發(fā)病機(jī)制分型。2)非溶栓者，對(duì)低灌注和栓子去除障礙者，可探索早期血管內(nèi)成形/支架術(shù)應(yīng)用。缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第30頁(yè)動(dòng)脈溶栓：6小時(shí)？動(dòng)脈溶栓使溶栓藥品直接抵達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低，然而其益處可能被溶栓開(kāi)啟時(shí)間延遲所抵消FurlanA等人一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)（n=121）顯示，對(duì)發(fā)病6h內(nèi)重癥大腦中動(dòng)脈閉塞患者動(dòng)脈使用重組尿激酶原，治療組90d時(shí)改良Rankin量表評(píng)分和血管再通率均優(yōu)于對(duì)照組，癥狀性顱內(nèi)出血和總病死率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待更多臨床試驗(yàn)證實(shí)。缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第31頁(yè)ESH關(guān)于急性大血管閉塞溶栓6h內(nèi)急性MCA閉塞，可考慮動(dòng)脈內(nèi)溶栓（IIB）。1,2)急性BA閉塞時(shí)，推薦將動(dòng)脈內(nèi)溶栓用于經(jīng)過(guò)篩選患者(IIIB)。即使>3h，BA閉塞仍可考慮靜脈溶栓（IIIB）。3)ASA<6hMCA閉塞，不適用靜脈溶栓病人，可考慮動(dòng)脈溶栓；但有靜脈溶栓適應(yīng)癥病人普通仍應(yīng)靜脈溶栓。1,2)1)AgarwalP,etal.CerebrovascularDis,,17(2-3):182-190.2)MattleHP,etal.Stroke,,39(2):379-383.3)LindsbergPJ,etal.Stroke,,37(3):922--928.缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第32頁(yè)溶栓推薦意見(jiàn)：（4）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞造成嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（5）發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞造成嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）

中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第33頁(yè)溶栓推薦意見(jiàn)：（6）溶栓患者抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第34頁(yè)急性期患者能夠使用抗凝藥品嗎？Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23,748例患者，結(jié)果顯示：--抗凝藥治療不能降低隨訪(fǎng)期末病死率--隨訪(fǎng)期末死亡或殘疾率亦無(wú)顯著下降--抗凝治療能降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第35頁(yè)急性期患者能夠使用抗凝藥品嗎？Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23,748例患者，結(jié)果顯示：--心臟內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝治療凈療效3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝臨床試驗(yàn)顯示治療組90d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝治療不應(yīng)替換溶栓療法缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第36頁(yè)哪些特殊患者需要抗凝治療？沒(méi)有發(fā)覺(jué)抗凝治療對(duì)任何卒中亞型凈益處盡管缺乏證據(jù),但一些教授意見(jiàn)在經(jīng)過(guò)選擇患者中應(yīng)用，如：心源性栓塞而且再栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高動(dòng)脈夾層重度動(dòng)脈閉塞患者手術(shù)前

其它：人工瓣膜等

ESOguideline.CerebrovascDis;25:457–507

缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第37頁(yè)心源性卒中溶栓與抗凝問(wèn)題假如在溶栓時(shí)間窗內(nèi)是否溶栓？

心源性卒中不是溶栓禁忌癥，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中患者，不過(guò)：輕易造成MCA主干閉塞、輕易出血轉(zhuǎn)換、可能在溶栓時(shí)神經(jīng)功效缺損過(guò)重被排除(NIHSS>25,NINDS排除標(biāo)準(zhǔn))假如不溶栓，是否抗凝？何時(shí)開(kāi)始抗凝？

心源性腦栓塞抗凝時(shí)機(jī)問(wèn)題有爭(zhēng)論在TIA或小卒中后,能夠馬上開(kāi)始抗凝治療;但神經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)顯示大面積梗死(比如超出MCA供血區(qū)1/3面積)嚴(yán)重卒中,應(yīng)數(shù)周后再開(kāi)始抗凝治療(如4周)，這種決議應(yīng)做到個(gè)體化缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第38頁(yè)中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南抗凝推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）關(guān)于少數(shù)特殊患者抗凝治療，可在慎重評(píng)定風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第39頁(yè)非心源性缺血性腦卒中∕TIA二級(jí)預(yù)防中能使用抗凝藥品嗎?華法林-阿司匹林復(fù)發(fā)性腦卒中研究（WARSS）發(fā)覺(jué)，華法林（INR1.4-2.8）與阿司匹林（325mg/d）在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)和死亡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義WASID研究證實(shí)華法林（目標(biāo)INR2-3，平均2.5）與阿司匹林對(duì)于血管造影證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄超出50%患者，兩組在主要終點(diǎn)事件（缺血性腦卒中、腦出血、非腦卒中性血管性死亡）發(fā)生率上無(wú)顯著差異缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第40頁(yè)非心源性缺血性腦卒中∕TIA二級(jí)預(yù)防中能使用抗凝藥品嗎?非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥品效果并不優(yōu)于阿司匹林，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于開(kāi)始服用抗凝藥品最正確時(shí)機(jī)選擇，還有爭(zhēng)論發(fā)生TIA或輕微腦卒中后患者能夠馬上應(yīng)用，不過(guò)對(duì)于神經(jīng)影像學(xué)提醒存在嚴(yán)重梗死（比如超出大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3）患者，應(yīng)在數(shù)周后（比如4周）開(kāi)始使用，這一點(diǎn)必須個(gè)體化存在主動(dòng)脈粥樣硬化，基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤或頸動(dòng)脈夾層患者應(yīng)用抗凝藥品治療可能有益缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第41頁(yè)低分子量肝素治療急性缺血性卒中（FISS）和低分子量肝素治療急性缺血性卒中隨機(jī)對(duì)照研究（FISS-tris）研究表明，抗凝治療能降低亞裔人群急性腦梗死早期死亡率和致殘率，可能與亞裔人群中顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄發(fā)病率較高相關(guān)。缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第42頁(yè)中國(guó)缺血性腦卒中和ＴＩＡ

二級(jí)預(yù)防指南抗凝推薦意見(jiàn)：（1）對(duì)于非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，不推薦首選口服抗凝藥品預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，一些特殊情況下可考慮給與抗凝治療，如主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第43頁(yè)抗凝研究新方向：有效、副作用小、不監(jiān)測(cè)（如阿加曲斑、利伐沙斑類(lèi)等）凝血酶抑制劑，如阿加曲班（argatroban），與肝素相比含有直接抑制血塊中凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無(wú)免疫源性等潛在優(yōu)點(diǎn)年LaMonteMP等人在Stroke發(fā)表一項(xiàng)阿加曲班治療急性缺血性卒中隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)顯著增高，提醒安全中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第44頁(yè)中國(guó)阿加曲班二期臨床研究結(jié)果顯示：阿加曲班組神經(jīng)功效缺損和日常生活能力得到顯著改進(jìn)（P<0.01）。治療后第28天，阿加曲班組不良事件發(fā)生率顯著低于奧扎格雷鈉組（P<0.01）我們?cè)囼?yàn)結(jié)果顯示，阿加曲班作為一個(gè)直接凝血酶抑制劑，治療急性進(jìn)展性腦梗死有良好安全性和療效，尤其是合并大動(dòng)脈狹窄及后循環(huán)缺血更為顯著，有待于多中心、大規(guī)模、雙盲對(duì)照臨床研究深入證實(shí)缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第45頁(yè)阿加曲班多中心開(kāi)放性臨床試驗(yàn)〔北京軍區(qū)總醫(yī)院等19家醫(yī)院(-)〕結(jié)果顯示用藥前與用藥后NIHSS、mRS評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果顯示達(dá)貝對(duì)急性缺血性腦卒中患者含有良好療效。試驗(yàn)過(guò)程中未發(fā)生出血性腦梗死和腦出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)結(jié)論：阿加曲班作為一個(gè)新型不一樣于肝素直接凝血酶抑制劑抗凝藥品治療急性缺血性卒中安全有效缺血性腦血管病急性期溶栓抗凝降纖治療及抗凝在非心源性卒中TIA二級(jí)預(yù)防中指南的解讀第46頁(yè)纖維蛋白原嚴(yán)重影響缺血性腦血管病進(jìn)展和預(yù)后：高纖維蛋白原血癥TIA患者(407-577mg/dL)中,83.3%患者纖維帽厚度<210um，頸動(dòng)脈粥樣斑塊破裂幾率為54.2%，發(fā)生腦血栓幾率為66.7%

低水平(190–330mg/dL)和中等纖維蛋白原水平(331–406mg/dL)TIA患者發(fā)生腦血栓幾率為21.7%和29.2%

纖維蛋白原濃度增高是造成頸動(dòng)脈粥樣斑塊破裂和血栓形成獨(dú)立危險(xiǎn)原因,對(duì)于高纖維蛋白原血癥TIA患者,應(yīng)及時(shí)給予降纖治療,穩(wěn)定斑塊

AlessandroM,HyperfibrinogenemiaIsAssociatedWithSpecificHistocytologicalCompositionandComplicationsofAtheroscleroticCarotidPlaquesinPatientsAffectedbyTransientIschemicAttacks.Circul