肺血栓栓塞癥宣教專家講座

肺血栓栓塞癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué)從屬一院呼吸內(nèi)科劉曉民肺血栓栓塞癥宣教專家講座第1頁定義肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因一組疾病或臨床綜合征總稱，包含肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功效障礙為其主要臨床病理生理特征。PTE是最常見PE?？蓪?dǎo)肺心病.15%發(fā)生梗死深靜脈血栓形成(DVT)肺血栓栓塞癥宣教專家講座第2頁流行病學(xué)西方:0.5中國:少見病，原因：診療伎倆‰肺血栓栓塞癥宣教專家講座第3頁高危人群：

1重大手術(shù)后。（搭橋）2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、）3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管）4下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。5長久臥床不起。6妊娠和產(chǎn)后。7其它：＞60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥品等。肺血栓栓塞癥宣教專家講座第4頁病理與病理生理50~90%起源于下肢深靜脈多部位多見栓子多發(fā)阻塞造成機械阻塞，肺動脈高壓，肺心病神經(jīng)體液原因造成支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動脈高壓肺血栓栓塞癥宣教專家講座第5頁臨床癥狀癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有：1、呼吸困難；2、胸痛；3、暈厥；4、煩躁5、咯血；6、咳嗽；心悸肺血栓栓塞癥宣教專家講座第6頁體征：

一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液對應(yīng)體征；二、心臟體征：心率快，P2亢進及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大伴壓痛；肝頸回流征(+)等。三、下肢靜脈炎或栓塞體征：有一側(cè)肢體腫脹(比對側(cè)＞1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。肺血栓栓塞癥宣教專家講座第7頁輔助檢驗：

一、血氣分析，D二聚體強陽性(>500mg／l)；PaO2下降降。二、x光胸片：經(jīng)典改變是呈葉段分布三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠端不足肺紋理降低等．小梗塞者x光片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動脈高壓而出現(xiàn)對應(yīng)影像學(xué)改變(見肺源性心臟病)。肺血栓栓塞癥宣教專家講座第8頁三、心電圖檢驗：急性肺栓塞經(jīng)典EKG改變是QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但經(jīng)典改變陽性率低。僅見于大塊或廣泛栓塞。多于發(fā)病后5—24小時內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復(fù)。動態(tài)觀察有利于對本病診斷。肺血栓栓塞癥宣教專家講座第9頁四、超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有沒有阻塞；五、快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上大血管栓塞情況；六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支血管栓塞。肺血栓栓塞癥宣教專家講座第10頁七、放射性核素肺通氣／灌注(V／Q)掃描：當(dāng)前慣用無創(chuàng)性診療PE首選方法。經(jīng)典改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈經(jīng)典缺損(按葉段分布V／Q不匹配)。對亞段以上病變陽性率＞95％。V／Q顯像表現(xiàn)可分為(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈經(jīng)典缺損(V／Q不匹配)；(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質(zhì)性疾病或是肺栓塞，診療意義不大。（3）基本排除肺栓塞：灌注顯像正常。肺血栓栓塞癥宣教專家講座第11頁八、肺動脈造影(CPA)：CPA是當(dāng)前診療PE最可靠方法，能夠確定阻塞部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性。1、臨床癥狀高度可疑PE，肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。九、下肢深靜脈檢驗：1、血管超聲多普勒檢驗2、放射性核素靜脈造影可發(fā)覺下肢血栓形成。肺血栓栓塞癥宣教專家講座第12頁診療

一、有存在肺杜塞易發(fā)原因患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE1.突發(fā)原因不明氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有心肺疾病所解釋。2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征。3.不明原因急性或進行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。4.基礎(chǔ)疾病急劇改變或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過抗感染治療無效，或者不明原因急性胸膜炎等，亦要注意PE可能性。

肺血栓栓塞癥宣教專家講座第13頁二、對可疑病人作深入檢驗(如上述)。如經(jīng)薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強掃描，或ECT(肺通氣／灌注掃描)，不能確診或排涂PE者，應(yīng)爭取深入做肺動脈造影。三、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支氣管哮喘、氣胸、主動脈瘤裂等疾病判別。肺血栓栓塞癥宣教專家講座第14頁判別診療一、冠心病二、肺炎三、原發(fā)性肺動脈高壓四、主動脈夾層五、胸腔積液六、暈厥七、休克肺血栓栓塞癥宣教專家講座第15頁臨床分型一、急性肺血栓栓塞癥1、大面積PTE：休克、低血壓2、非大面積PTE：二、慢性肺血栓栓塞性肺動脈高壓1、肺動脈高壓2、肺心病肺血栓栓塞癥宣教專家講座第16頁急性肺栓塞治療一、搶救辦法l.普通處理：宜進行重癥監(jiān)護，臥床1-2周，猛烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑。2.糾正急性右心衰竭（多巴胺等）3.防治休克。4.改進氧合和通氣功效吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。肺血栓栓塞癥宣教專家講座第17頁二、溶栓治療1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血3、相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。肺血栓栓塞癥宣教專家講座第18頁

4、溶栓并發(fā)癥及注意事項：主要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27％。所以應(yīng)該注意（1）在溶栓期間應(yīng)防止作穿刺，要使用保留針頭。（2）要監(jiān)測血小板，D-二聚休，凝血酶原時間(PT)，全血凝固時間(ACT)，活化部分疑血活酶時間APTT。（3）如有出血時給予以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可補充纖維蛋白原或輸新鮮全血。肺血栓栓塞癥宣教專家講座第19頁5、慣用溶栓藥品及抗凝藥品：(1)溶栓藥品與使用方法：①尿激酶(Urokinase)使用方法2萬u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬IU，30min；后10萬IU/h，連續(xù)24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時內(nèi)滴完。同時應(yīng)用肝素。肺血栓栓塞癥宣教專家講座第20頁三、抗凝治療：溶栓結(jié)束后，2~4小時測APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值2倍時，給予抗凝治療。慣用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，依據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量。連用5—10天。

肺血栓栓塞癥宣教專家