f阿司匹林構(gòu)成缺血性卒中二級預(yù)防的基石

f阿司匹林構(gòu)成缺血性卒中二級預(yù)防的基石現(xiàn)在是1頁\一共有30頁\編輯于星期日2我國卒中流行病學(xué)調(diào)查Stroke.2006;37:63-68.年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人,卒中死亡人數(shù)165萬人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.13576.1150020406080100120140160北京上海長沙現(xiàn)在是2頁\一共有30頁\編輯于星期日以時(shí)間計(jì)算每12秒有一個(gè)中國人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國人死于卒中現(xiàn)在是3頁\一共有30頁\編輯于星期日4卒中帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)院/家庭護(hù)理家庭護(hù)理用品/其他醫(yī)療耐用品醫(yī)師/其他保健專家費(fèi)用治療藥物喪失勞動(dòng)力/死亡喪失勞動(dòng)力/發(fā)病間接負(fù)擔(dān)直接負(fù)擔(dān)52%28%11%6%5%2%AmericanHeartAssociation.2010HeartandStrokeStatisticalUpdate.Dallas,Texas.GoldsteinLB,etal.Stroke2010;32:280–99.現(xiàn)在是4頁\一共有30頁\編輯于星期日55腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的9倍與一般人群相比，風(fēng)險(xiǎn)升高（%）心肌梗死Z腦卒中2–3倍9倍腦卒中5–7倍3–4倍心肌梗死4倍2–3倍四肢的動(dòng)脈疾病RossouwJEetal.NEngJMed1990;323:1112–1119

KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339

WilterdinkJL,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863

CriquiMHetal.NEngJMed.1992;326:381–386現(xiàn)在是5頁\一共有30頁\編輯于星期日動(dòng)脈血栓形成——

缺血性卒中和TIA的主要原因25%30%20%其他血栓

5%靜脈血栓20%動(dòng)脈血栓75%現(xiàn)在是6頁\一共有30頁\編輯于星期日7血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于損傷的內(nèi)皮表面并被激活血小板活化是動(dòng)脈血栓形成的關(guān)鍵現(xiàn)在是7頁\一共有30頁\編輯于星期日8抗凝血細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶纖溶抗血小板動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂－－＋血小板黏附激活、聚集抗血小板能有效抑制血小板活化現(xiàn)在是8頁\一共有30頁\編輯于星期日

阿司匹林防治卒中的機(jī)理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa

拮抗劑抵克力得氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁攝取血小板活化途徑與抗血小板藥物現(xiàn)在是9頁\一共有30頁\編輯于星期日1956年，克萊文博士拉開了阿司匹林預(yù)防卒中的序幕1950年，克萊文博士首次提出阿司匹林可預(yù)防心梗1956年，克萊文博士又報(bào)道阿司匹林可以預(yù)防卒中到目前為止已進(jìn)行了幾百個(gè)有關(guān)阿司匹林的臨床試驗(yàn)，證明克萊文的結(jié)論正確勞倫斯·克萊文（LawrenceCraven）博士的兩個(gè)發(fā)現(xiàn)：MississippiValleyMedJ1956;78:213–5現(xiàn)在是10頁\一共有30頁\編輯于星期日1977年，AITIA研究首次證實(shí)

阿司匹林可預(yù)防腦卒中Stroke1977;8;301-3141977年發(fā)表于美國《Stroke》的一項(xiàng)研究首次證明阿司匹林可以預(yù)防腦卒中安慰劑組TIA比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于阿司匹林組（20vs8）兩組患者隨機(jī)化后6個(gè)月的臨床結(jié)果現(xiàn)在是11頁\一共有30頁\編輯于星期日自此，阿司匹林對卒中二級預(yù)防的療效逐漸被證實(shí)……1977年AITIA研究1978年加拿大協(xié)作研究1987年ESPS研究1991年荷蘭TIA研究1997年歐洲卒中預(yù)防研究2（ESPS2）國際卒中研究（IST）中國急性卒中試驗(yàn)（CAST）1980年，美國FDA批準(zhǔn)阿司匹林用于TIA或腦卒中的二級預(yù)防現(xiàn)在是12頁\一共有30頁\編輯于星期日1997年，IST研究與CAST研究奠定了

阿司匹林在腦卒中急性期的地位Lancet.1997;349;1569-81Lancet.1997;349:1641-49治療4周死亡率%P=0.04阿司匹林組對照組3.003.253.503.754.003.3%降低14％3.9%CAST研究：阿司匹林降低卒中急性期死亡率14%IST研究：阿司匹林降低卒中早期復(fù)發(fā)率、死亡/非致死性卒中發(fā)生率阿司匹林對照14天缺血性卒中發(fā)生率P<0.001降低23％阿司匹林對照14天死亡或非致死性卒中發(fā)生率P=0.02降低12％現(xiàn)在是13頁\一共有30頁\編輯于星期日薈萃分析發(fā)現(xiàn)：阿司匹林是缺血性卒中急性期最有效的治療手段危險(xiǎn)比（95%可信區(qū)間）0.51.02.0治療前治療后治療對照卒中單元948/16821054/1700溶栓1216/22011233/207548小時(shí)內(nèi)抗凝6635/111095454/1073748小時(shí)內(nèi)使用阿司匹林9247/202079497/201900.71（0.65-0.87）0.83（0.73-0.94）0.99（0.94-1.05）0.95（0.91-0.98）BMJ2000:320:692-696現(xiàn)在是14頁\一共有30頁\編輯于星期日阿司匹林是指南唯一推薦用于腦梗死急性期的抗血小板藥物對于未接受溶栓治療的腦梗死急性期患者，推薦早期服用阿司匹林（初始劑量150-325mg）【推薦等級：ⅠA級】——ESO2008缺血性腦血管病指南

——ACCP8指南建議缺血性卒中發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林（160-325mg負(fù)荷劑量）治療。【I類證據(jù)，A級建議】現(xiàn)在是15頁\一共有30頁\編輯于星期日ATC2002薈萃分析——腦卒中患者使用阿司匹林獲益明顯2002年抗栓試驗(yàn)協(xié)作組（ATT）薈萃分析：共納入287項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，包括135,000例抗血小板治療與對照組的比較和77,000例不同抗血小板治療方案的比較。BMJ2002;324:71-86現(xiàn)在是16頁\一共有30頁\編輯于星期日ATC2009薈萃分析——阿司匹林明顯降低缺血性腦卒中發(fā)生率Lancet2009;373:1849–602009年5月30日，Lancet上發(fā)表了ATC2009薈萃分析：共入選16個(gè)二級預(yù)防試驗(yàn)，17000例高?；颊?。共統(tǒng)計(jì)43000人年數(shù)、3306個(gè)嚴(yán)重的血管事件缺血性腦卒中男性女性總計(jì)0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.500.751.01.251.5951234553140176P=0.04事件（發(fā)生率/年）阿司匹林組安慰劑組每年事件發(fā)生比率阿司匹林：安慰劑阿司匹林組更佳阿司匹林組更差現(xiàn)在是17頁\一共有30頁\編輯于星期日國內(nèi)外指南一致推薦

阿司匹林用于缺血性卒中二級預(yù)防單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林（50-325mg/d），聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林與緩釋雙嘧達(dá)莫以及單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷都是可以接受的初始治療方案）（IA）Stroke.2008;39:1647-1652——中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010——ASA/AHA2008抗血小板藥物治療應(yīng)以單藥為主，氯吡格雷、阿司匹林（50-325mg/d），都可以作為首選用藥（I級推薦，A級證據(jù)）現(xiàn)在是18頁\一共有30頁\編輯于星期日2010年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治療推薦一覽推薦意見推薦級別;證據(jù)水平對于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治療降低卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的作用優(yōu)于口服抗凝治療I類;A級單用阿司匹林(50～325mg)；阿司匹林25mg聯(lián)用緩釋雙嘧達(dá)莫200mg每日兩次；單用氯吡格雷均可作為初始治療。應(yīng)基于患者風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用，耐受性及其他臨床特征個(gè)體化選擇抗血小板藥物。I類;A級;I類;B級;IIa類;B級阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷增加出血危險(xiǎn),故不常規(guī)推薦用于缺血性卒中或TIA患者III類;A級對阿司匹林過敏者，可選用氯吡格雷IIa類;C級正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,沒有證據(jù)顯示增加阿司匹林劑量可使患者額外獲益。對于正在服用阿司匹林期間仍發(fā)生腦血栓事件的患者，盡管通常考慮替換抗血小板藥物，但目前尚無關(guān)于此類情形的單藥或聯(lián)用藥物研究證實(shí)有效。IIb類;C級現(xiàn)在是19頁\一共有30頁\編輯于星期日阿司匹林——

2010AHA/ASA腦卒中一級預(yù)防指南的推薦對于服用阿司匹林獲益高于風(fēng)險(xiǎn)的心血管高危人群（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)6%-10%），推薦使用阿司匹林預(yù)防心腦血管事件（I，A）對于服用阿司匹林獲益高于風(fēng)險(xiǎn)的高危女性患者，使用阿司匹林（81mg每天或100mg隔日一次）可有效預(yù)防首次卒中發(fā)生（IIa，B）對于具有高危CVD風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，使用阿司匹林可獲益（IIb,B）推薦阿司匹林用于低危及部分中危房顫患者抗血小板治療（I，A）推薦無阿司匹林禁忌的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者使用阿司匹林聯(lián)合治療（I，C）StrokepublishedonlineDec2,2010現(xiàn)在是20頁\一共有30頁\編輯于星期日吹盡黃沙始見金：

阿司匹林是預(yù)防卒中循證最為堅(jiān)實(shí)IST研究（共19435例患者）CAST研究（共21106例患者）其他薈萃分析ATC2002薈萃分析（共135000例患者）ATC2009薈萃分析（共17000例患者）WHS研究（共39876例患者）NHS研究（共79439例患者）其他薈萃分析一級預(yù)防二級預(yù)防阿司匹林堅(jiān)實(shí)的循證基礎(chǔ)現(xiàn)在是21頁\一共有30頁\編輯于星期日22阿司匹林是各指南唯一推薦用于

腦梗死急性期的抗血小板藥物2004年國際卒中臨床指南2008年ACCP8抗栓治療指南2005年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南2002年ASA/AAN腦梗死急性期抗凝和抗血小板治療指南2003年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南2007年ASA/AHA腦梗死急性期治療指南√√√√√√阿司匹林氯比格雷抵克立得潘生丁指南現(xiàn)在是22頁\一共有30頁\編輯于星期日23如何看待腦卒中二級預(yù)防?腦卒中二級預(yù)防是一個(gè)連續(xù)的整體長期多危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)急性期干預(yù)抗血小板治療現(xiàn)在是23頁\一共有30頁\編輯于星期日24中國卒中再發(fā)率高，二級預(yù)防有待改進(jìn)中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較

房顫

高血壓

心肌梗死

糖尿病

高脂血癥

卒中史/TIA史

吸煙地區(qū)中國加拿大構(gòu)成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中國卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫（CARDsChina）結(jié)果現(xiàn)在是24頁\一共有30頁\編輯于星期日25抗血小板治療也是一個(gè)連續(xù)的過程長期多危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)急性期干預(yù)抗血小板治療長期安全經(jīng)濟(jì)基于療效和安全性的考慮現(xiàn)在是25頁\一共有30頁\編輯于星期日阿司匹林導(dǎo)致出血的絕對值很小

TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-638相對危險(xiǎn)比（與安慰劑相比）阿司匹林導(dǎo)致大出血阿司匹林導(dǎo)致消化道出血阿司匹林導(dǎo)致顱內(nèi)出血與安慰劑相比，服用小劑量阿司匹林每1000人每年僅增加出血患者：1.3例1.2例0.3例22項(xiàng)阿司匹林vs.安慰劑的研究1.7100.511.522.51.652.07現(xiàn)在是26頁\一共有30頁\編輯于星期日阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)AntithromboticTrialists’Collaboration.Lancet2009;373:1849–602009ATT薈萃分析6個(gè)一級預(yù)防試驗(yàn)，95000例低?；颊?，660000患者年心血管事件(%每患者年)主要冠脈事件非致死性心梗任何嚴(yán)重血管性事件缺血性卒中出血獲益風(fēng)險(xiǎn)P<0.01現(xiàn)在是27頁\一共有