J髕股關(guān)節(jié)紊亂的針刀療法

（優(yōu)選）J髕股關(guān)節(jié)紊亂的針刀療法陳關(guān)富現(xiàn)在是1頁\一共有43頁\編輯于星期一一、概述二、局部解剖與生物力學(xué)三、病理生理改變四、臨床表現(xiàn)與診斷五、針刀手法干預(yù)六、功能訓(xùn)練七、相關(guān)參考文獻(xiàn)內(nèi)容現(xiàn)在是2頁\一共有43頁\編輯于星期一一、概述

在膝前痛的病例中，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥（又稱做髕股關(guān)節(jié)紊亂）占有較高的比例，甚至有學(xué)者提出，在膝關(guān)節(jié)疼痛病例中的18%源自髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥。對膝痛就診患者,拍片時不僅僅要求膝關(guān)節(jié)正側(cè)位,也要求做髕骨軸位片檢查,目前對于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥的影像學(xué)診斷方面有著比較多的方法可供參考。

現(xiàn)在是3頁\一共有43頁\編輯于星期一

CNKI檢索（2002.11~2013.11.15）：與關(guān)鍵詞“髕骨”相關(guān)的4000余篇論文中，有四川康骨醫(yī)院楊仁明“針刀治療髕骨外移56例’，王學(xué)昌“刃針治療髕骨外側(cè)高壓綜合征127例”各一篇報道。作者體會，采用針刀髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶同時松解治療該病，能很好地糾正髕股關(guān)節(jié)的病理運(yùn)動軌跡,使髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙平衡,對髕前疼痛的緩解和消除有肯定效果?，F(xiàn)在是4頁\一共有43頁\編輯于星期一對髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的分類已經(jīng)被大多數(shù)人所接受,即單純髕骨半脫位、單純髕骨傾斜及髕骨半脫位合并傾斜，但臨床診斷常被忽視，且治療方法則重在關(guān)節(jié)鏡及開刀手術(shù)治療。現(xiàn)在是5頁\一共有43頁\編輯于星期一

膝關(guān)節(jié)由髕股關(guān)節(jié)和內(nèi)外側(cè)股脛關(guān)節(jié)組成。髕股關(guān)節(jié)主要結(jié)構(gòu)是髕骨和股骨滑車。二、相關(guān)解剖與生物力學(xué)現(xiàn)在是6頁\一共有43頁\編輯于星期一髕骨是人體最大的籽骨，呈倒三角形位于膝關(guān)節(jié)前方，其關(guān)節(jié)面大致呈橢圓形，被垂直的中央嵴分為內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面，與股骨滑車關(guān)節(jié)面相對應(yīng)。髕骨位于股四頭肌肌腱之中,集中股四頭肌各方的拉力,通過髕韌帶傳導(dǎo)到脛骨。現(xiàn)在是7頁\一共有43頁\編輯于星期一當(dāng)膝關(guān)節(jié)從作伸屈運(yùn)動時,髕骨沿著一定的軌跡,即髕骨嵴始終正對股骨滑車凹中心運(yùn)行,只有髕骨在正常軌跡運(yùn)行,股四頭肌的拉力才能完全傳達(dá)到脛骨。現(xiàn)在是8頁\一共有43頁\編輯于星期一髕骨在股骨滑車凹中正常運(yùn)動軌跡依賴于髕骨與股骨髁間凹的骨性關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊、支持帶提供的靜態(tài)穩(wěn)定作用,以及股四頭肌的動態(tài)穩(wěn)定作用?，F(xiàn)在是9頁\一共有43頁\編輯于星期一從屈膝到伸膝行程約7厘米，角度不同接觸面不同?，F(xiàn)在是10頁\一共有43頁\編輯于星期一骨結(jié)構(gòu)靜態(tài)穩(wěn)定裝置：內(nèi)外支持帶，關(guān)節(jié)囊動態(tài)穩(wěn)定裝置：股內(nèi)外側(cè)肌外形如大象斜束支持帶三大作用：參與伸膝活動、穩(wěn)定髕骨、加強(qiáng)關(guān)節(jié)囊（內(nèi)）外側(cè)仍帶和肌腱膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定裝置現(xiàn)在是11頁\一共有43頁\編輯于星期一

Q角也稱股四頭肌角(QuadricepsAngle),它是指股四頭肌力線與髕韌帶力線在髕骨中點(diǎn)所形成的夾角。Q角存在使髕骨在伸膝的運(yùn)動行程中受到向外側(cè)的剪切應(yīng)力,而Q角的變化可以改變剪切應(yīng)力大小,導(dǎo)致髕股接觸區(qū)出現(xiàn)向外或向內(nèi)的移行,最終影響到髕股接觸應(yīng)力的分布。正常男性Q角為800-1000,女性1000-2000。Q角越大,髕骨向外分力越大,髕骨越不穩(wěn)定。

Q角現(xiàn)在是12頁\一共有43頁\編輯于星期一

AB為髕骨長軸;BC為髕韌帶長度。兩者之比即為Insall指數(shù).正常值接近1∶1Insall指數(shù)現(xiàn)在是13頁\一共有43頁\編輯于星期一Ficat仰臥位屈膝30°攝片,發(fā)現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)力線對稱性的改變是引起髕股關(guān)節(jié)疼痛的重要原因。

髕骨軸位片被認(rèn)為是評估髕股關(guān)節(jié)排列效價比最高的檢查方法,可觀察到髕骨的傾斜和半脫位?，F(xiàn)在是14頁\一共有43頁\編輯于星期一螺旋CT及其先進(jìn)的軟件可以提供高質(zhì)量的髕股關(guān)節(jié)成像,可清楚地反映出髕股排列異常的類型和程度,有許多參數(shù)可用于分析軸位片現(xiàn)在是15頁\一共有43頁\編輯于星期一

分別過股骨外髁頂點(diǎn)和滑車凹最低點(diǎn)做兩條水平線AB、CD，兩條平行線間的距離即為股骨滑車凹的深度；髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面距離EF,髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)面距離GH兩者之比即為髕骨指數(shù)，正常值為≤1.6。髕骨指數(shù)現(xiàn)在是16頁\一共有43頁\編輯于星期一

股骨滑車溝角:股骨滑車凹最低點(diǎn)與內(nèi)外髁頂點(diǎn)形成的夾角AOB,正常值應(yīng)不大于140°適合角:畫一線平分滑車溝角,再畫第2條線連接滑車凹最低點(diǎn)和髕骨嵴最低點(diǎn),兩線之間的夾角為適合角DOC,夾角在平分線的外側(cè)為正值,在內(nèi)側(cè)為負(fù)值。正常人群為(-8±9°),>16°為髕骨外側(cè)半脫位(正值越大,則向外移位越大;負(fù)值大,則向內(nèi)移位,但髕骨向內(nèi)移位很少見)。股骨滑車溝角現(xiàn)在是17頁\一共有43頁\編輯于星期一

AB為內(nèi)外髁頂點(diǎn)的連線,CD為髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面，EF為髕骨橫徑,GH為股骨后髁連線，AB與CD所構(gòu)成的夾角即為外側(cè)髕骨角；CD與GH所構(gòu)成的夾角即為髕骨傾斜角；AB與EF所構(gòu)成的夾角即為傾斜角；

過股骨外側(cè)最高點(diǎn)作AB之垂線PQ,與EF相交于O點(diǎn)，EO與EF之比即為髕骨外移率，正常時垂線外側(cè)髕骨橫徑應(yīng)不超過5mm。外側(cè)髕骨角髕骨傾斜角髕骨外移率現(xiàn)在是18頁\一共有43頁\編輯于星期一

三、病理生理改變

前膝痛不僅是獨(dú)立的癥狀,更是髕骨運(yùn)動力學(xué)特性改變的直接證據(jù)。目前認(rèn)為膝前痛的主要原因是髕股關(guān)節(jié)的高接觸應(yīng)力造成的軟骨下骨內(nèi)壓升高和并發(fā)于髕骨在這個軌跡異常的髕骨軟組織病變。髕骨依賴于周圍的軟組織并發(fā)于正常的張力與結(jié)構(gòu)組織?，F(xiàn)在是19頁\一共有43頁\編輯于星期一

髕骨軟組織平衡主要涉及由排列復(fù)雜的股四頭肌及其肌腱、髕腱、髕支持帶和髕前結(jié)構(gòu),以及Hoffa脂肪墊、股四頭肌滑囊等組成的伸膝裝置。長期的髕股關(guān)節(jié)紊亂,導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)軟骨面壓力不平衡,軟骨損傷,膠原纖維裸露,軟骨脫落,軟骨下骨質(zhì)外露,磨損的碎屑刺激機(jī)體多種炎性介質(zhì)及降解酶的釋放,從而進(jìn)一步損傷軟骨,疼痛加重,形成惡性循環(huán)。?，F(xiàn)在是20頁\一共有43頁\編輯于星期一

盡管引起髕股關(guān)節(jié)疼痛的具體因素還存在爭議,但因髕骨的異常排列及過度使用而引起的髕骨不正常滑軌被認(rèn)為是導(dǎo)致疼痛的重要因素，較公認(rèn)的導(dǎo)致髕骨排列異常的原因是股四頭肌力量的低下,或股內(nèi)側(cè)斜肌和股外側(cè)肌之間的肌力失調(diào)，所以早期由于髕周肌肉韌帶軟組織等改變造成的不穩(wěn)定通過綜合治療更有效,都能較好地使髕骨恢復(fù)達(dá)到髕骨的正常解剖位置,使髕骨處于穩(wěn)定狀態(tài)。現(xiàn)在是21頁\一共有43頁\編輯于星期一四、臨床表現(xiàn)與診斷

檢索CNKI2002-2013.11.15醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料，未查到髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)作者陳關(guān)富本人的經(jīng)驗，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報道，提出以下診斷依據(jù)，供讀者參考：

1、局限于前膝髕骨后方,疼痛范圍不明確，疼痛性質(zhì)為鈍痛到刺痛，關(guān)節(jié)內(nèi)劈啪聲；2、除外關(guān)節(jié)內(nèi)病變、髕骨周圍肌腱炎或滑囊炎、皺襞綜合征、SindingLarsen's病、OsgoodSchlat-ter's病、神經(jīng)瘤和其他罕見病引起的前膝疼痛。3、膝關(guān)節(jié)X髕股軸位片或CT檢查：根據(jù)Merchant等和Schutzer等的判斷標(biāo)準(zhǔn),適合角外偏大于16°則為髕骨外側(cè)半脫位。根據(jù)Laurin等的判斷標(biāo)準(zhǔn),外側(cè)髕骨角等于或小于0°為髕骨外側(cè)傾斜?，F(xiàn)在是22頁\一共有43頁\編輯于星期一鑒別診斷

1、SindingLarsen's病(髕骨骨軟骨?。冒l(fā)于10～14歲的愛好劇烈運(yùn)動的青少年,男多于女，常發(fā)于一側(cè)，以右側(cè)多見，偶見雙側(cè)發(fā)病者。多累及髕骨下極，常與脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病同時存在。本病亦稱髕骨骨骺炎、生長性髕骨炎、青少年髕骨炎。2、OsgoodSchlat-ter's病(脛骨粗隆骨軟骨?。?，又稱（奧斯古德-施萊特?。?好發(fā)于10～15歲愛好體育活動的青少年,影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性。)、神經(jīng)瘤和其他罕見病引起的前膝疼痛?，F(xiàn)在是23頁\一共有43頁\編輯于星期一五、針刀治療配合手法干預(yù)

針刀治療

1、體位仰臥,或半臥位，位屈膝45°，膝下墊枕。2、定點(diǎn)髕骨外上緣，外緣中上1/3及中下1/3處常規(guī)定點(diǎn)，內(nèi)側(cè)緣壓痛點(diǎn)定點(diǎn)，龍膽紫標(biāo)記。3、皮膚常規(guī)消毒，戴手套，鋪無巾，行針刀術(shù)。4、定向刀口線與髕腱離線平行，針刀體與髕骨面垂直。5、針刀操作刀鋒觸及髕骨邊緣后，貼髕骨將股外側(cè)肌，髕外側(cè)支持帶排切三刀，再調(diào)轉(zhuǎn)刀鋒做縱橫剝離一次即可。出針。貼創(chuàng)可貼。現(xiàn)在是24頁\一共有43頁\編輯于星期一6、手法操作先將雙手分置髕骨上下，抓住髕骨向膝內(nèi)外推動髕骨2-3次；再用術(shù)者痛側(cè)手握住患者小腿，術(shù)者另一只手抓握髕骨，用手掌根部頂住髕骨外側(cè)緣，在術(shù)者輔助下，讓患者做伸直和屈曲膝關(guān)節(jié)2次外；術(shù)者松開雙手，囑患者自行用力伸直膝關(guān)節(jié)一次?，F(xiàn)在是25頁\一共有43頁\編輯于星期一

術(shù)后第三天開始做股四頭肌康復(fù)鍛煉，每天三次每組20個。方法是坐位，將患腿伸直，主動收縮股四頭肌，訓(xùn)練髕骨上下運(yùn)動（若不會做此動作，可用勁蹬做跟，繃緊膝關(guān)節(jié)也可）六、功能訓(xùn)練現(xiàn)在是26頁\一共有43頁\編輯于星期一髕股關(guān)節(jié)紊亂---X線片改變舉例現(xiàn)在是27頁\一共有43頁\編輯于星期一髕股關(guān)節(jié)紊亂--CT改變舉例現(xiàn)在是28頁\一共有43頁\編輯于星期一現(xiàn)在是29頁\一共有43頁\編輯于星期一現(xiàn)在是30頁\一共有43頁\編輯于星期一注明：

本講座來自——

《針刀.臨床ABC》陳關(guān)富主編人民衛(wèi)生出版社2014年2月第一版——下篇——第十五章骨關(guān)節(jié)錯縫、移位類（移位不穩(wěn)滑脫）——第七節(jié)髕股關(guān)節(jié)紊亂癥第273-277頁——（其中主要參考文獻(xiàn)120篇）現(xiàn)在是31頁\一共有43頁\編輯于星期一髕骨外移位針刀治療前后對比

十九冶集團(tuán)職工醫(yī)院康復(fù)科

陳關(guān)富2015年04月附：

（舉例一）現(xiàn)在是32頁\一共有43頁\編輯于星期一患者盛勇男36歲右膝前外側(cè)疼痛3月。2015年3月23日來診，以“髕股關(guān)節(jié)紊亂癥”收住入院。（2015/02/22-----04/01）

同家醫(yī)院同一部位針刀治療1次前、后對比現(xiàn)在是33頁\一共有43頁\編輯于星期一（2015/02/22-----04/01）

同家醫(yī)院同一部位針刀治療1次前、后對比（全片）現(xiàn)在是34頁\一共有43頁\編輯于星期一（2015/02/22-----04/01）

同家醫(yī)院同一部位針刀治療1次前、后對比（軟組織窗）現(xiàn)在是35頁\一共有43頁\編輯于星期一（2015/02/22-----04/01）

同家醫(yī)院同一部位針刀治療1次前、后對比（骨窗）現(xiàn)在是36頁\一共有43頁\編輯于星期一（2015/02/22-----04/01）

同家醫(yī)院同一部位針刀治療1次前、后對比（骨窗同一層面）現(xiàn)在是37頁\一共