脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護理

脊柱手術(shù)腦脊液漏的診療及護理內(nèi)容概要1.定義2.解剖3.硬脊膜破裂原因、分類及處理4.術(shù)后腦脊液漏診斷及處理5.腦脊液漏并發(fā)癥的診斷及處理6.腦脊液漏的護理23定義：腦脊液(Cerebro-SpinalFluid，CSF)腦脊液由腦室中的脈絡(luò)叢產(chǎn)生充滿在各腦室、蛛網(wǎng)膜下腔和脊髓中央管內(nèi)的無色透明液體。（與血漿和淋巴液的性質(zhì)相似）比重為1.005_無色透明細(xì)胞外液成人總量為110~200ml(平均130ml)_平均日產(chǎn)量約520ml主要由血循環(huán)經(jīng)腦脈絡(luò)叢和腦內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞濾過而生成的血漿超濾液(95％在側(cè)腦室形成)與血漿相比，其蛋白、脂質(zhì)與鈣含量較低，而氯化物、葉酸與鎂的含量較高4腦脊液循環(huán)(人體第三循環(huán))生成：

兩半球側(cè)腦室→室間孔(Monro氏孔)→間腦三腦室→經(jīng)中腦導(dǎo)水管(Sylvius氏管)→橋延腦背方四腦室→四腦室外側(cè)孔(Luschka氏孔)、正中孔(Magendie氏孔)→各腦池和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔?；匚眨?/p>

主要由突入腦上矢狀竇的蛛網(wǎng)膜顆粒(Parchioni顆粒,約占80%)和脊髓靜脈的蛛網(wǎng)膜絨毛吸收也存在經(jīng)室管膜、腦和脊髓軟膜及沿腦和脊神經(jīng)鞘入淋巴管和血管周圍間隙的少量吸收途徑腦脊液正常壓力維持在80-180mmH2O。＜80mmH2O時，分泌增加；大于180mmH2O時，分泌減少。567脊柱手術(shù)損傷硬脊膜硬脊膜硬脊膜腦脊液腦脊液漏是脊柱手術(shù)常見并發(fā)癥之一腦脊液漏的發(fā)生率約為2.31%-9.37%硬脊膜破裂原因、分類及處理原發(fā)性硬脊膜損傷：◆脊柱爆裂性骨折碎骨塊刺破硬脊膜◆脫位時撕破硬脊膜（脊髓腹側(cè)或側(cè)方,這類裂口多不規(guī)則）硬脊膜破裂的原因硬脊膜破裂的原因

醫(yī)源性損傷：◆松解粘連時撕裂（黃韌帶明顯肥厚與硬膜囊粘連，硬膜囊骨化）◆術(shù)中視野不清、操作不當(dāng)誤傷◆腫瘤手術(shù)時腫瘤組織與硬脊膜粘連◆脊髓疾病術(shù)中需要切開硬脊膜◆經(jīng)驗不足操作不熟練、粗暴●有文獻表明，腰椎滑脫程度與手術(shù)方式是退行性腰椎滑脫術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的獨立影響因素。1213腹壓驟然升高,硬膜囊內(nèi)壓力瞬間增大◆咳嗽噴嚏◆排便困難◆過早坐起或站立硬脊膜破裂的原因硬脊膜損傷分度1度:硬膜撕裂無缺損2度:硬膜缺損小于1/4周徑3度:硬膜缺損大于1/4周徑、小于1/2周徑4度:硬膜缺損超過1/2周徑,但未完全缺如5度:硬脊膜完全缺損術(shù)中硬脊膜處理◆1度損傷：直接無創(chuàng)線(用6，7-0)縫合，直到見不到腦脊液漏為。◆2、3度損傷：以游離自體組織修復(fù)（包括脂肪、肌肉和筋膜，用6，7-0無創(chuàng)線縫合）◆4、5度損傷：將筋膜覆蓋于缺損區(qū),兩側(cè)與椎管兩旁的軟組織縫合,上下與硬膜縫合,盡量嚴(yán)密縫合,封閉椎管,以未見腦脊液漏出為宜術(shù)中特殊處理◆皮下脂肪組織修補硬脊膜是一種快速而高效的方法（皮下脂肪組織覆蓋撕裂的硬脊膜和所有暴露的硬脊膜并塞進外側(cè)隱窩,然后縫合貼緊硬脊膜,再在脂肪組織表面噴灑生物蛋白膠，可避免異物反應(yīng)，臨床取得了良好效果，但難以達(dá)到嚴(yán)密的防水性且術(shù)后易形成瘢痕組織）◆常用的人工修補材料有明膠海綿、膠原海綿、纖維蛋白膠、聚乙醇酸等（明膠海綿是多孔海綿狀結(jié)構(gòu)，故不能用作水密封閉硬脊膜破裂的硬脊膜替代物，常與直接縫合修補配合使用有助于提高硬脊膜破裂修復(fù)處的水密性。膠原海綿具有較好的組織相容性，能促進組織修復(fù)；同時還具有空間屏障作用，早期能預(yù)防硬脊膜外瘢痕組織向椎管內(nèi)侵入所造成的硬脊膜周圍纖維性粘連。膠原海綿與明膠海綿都具有多孔海綿狀結(jié)構(gòu)，都能吸收血液而達(dá)到止血效果，可減少硬膜外血腫，預(yù)防硬脊膜外瘢痕形成）◆同種異體材料主要為同種異體闊筋膜，異種生物材料包括牛心包、羊心包、牛腹膜、豬腹膜、腸系膜等（排異反應(yīng)，慢性炎癥，導(dǎo)致與周圍組織粘連較重，少用）術(shù)后腦脊液漏診斷及處理術(shù)后腦脊液漏的診斷：術(shù)后頭痛、頭暈、嘔吐且與姿勢有關(guān)傷口有淡紅色血性液或清亮液體滲出術(shù)中有硬脊膜損傷伴腦脊液漏引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體皮下積液穿刺抽出淡紅色或清亮液體脊髓造影可明確診斷術(shù)后腦脊液漏的處理1.體位調(diào)節(jié)、傷口加壓包扎法頸椎手術(shù)患者采用端坐位,術(shù)后拔除引流后傷口用沙袋或鹽袋壓迫包扎胸腰椎手術(shù)患者采用頭低腳高位（床尾墊高20-30cm）或俯臥位,。拔除引流管后引流管口用針線縫合或蝶形膠布牽拉,厚棉墊覆蓋,胸腹帶加壓包扎,再用鹽袋局部壓迫，或嚴(yán)密縫合。（如果不做以上處理，拔管后需用力揉搓引流管竇道，促進其粘連封閉）腦脊液漏停止后繼續(xù)保持治療體位48h后恢復(fù)正常體位2.持續(xù)引流法（用于血漿引流管引流量大于400ml一周以上且無明顯減少的病例）：

導(dǎo)針腰椎棘突間穿刺,將導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔5-10mm,體位改為頭高腳低位,減少CSF回流控制引流量在每小時10ml每日240ml左右,并維持CSF壓力在100mmH2O左右,持續(xù)3-5

d可考慮拔管拔管前可先行閉管觀察24h,如手術(shù)切口無CSF漏出,可拔管另：有文獻研究表明，延長引流時間

間斷夾閉引流管可加快腦脊液漏恢復(fù)，提升切口愈合速度。術(shù)后腦脊液漏的處理3.硬膜外血斑修補法從前臂靜脈穿刺抽出25ml血液,將血液注入硬膜外間隙(大約60s內(nèi))4.再次手術(shù)修補硬膜囊5.注意補液（每日3000ml左右），預(yù)防感染（使用容易透過血腦屏障的抗生素，如頭孢曲松），口服醋氮酰胺等減少腦脊液分泌藥物。術(shù)后腦脊液漏的處理腦脊液漏并發(fā)癥的診斷及處理1.感染◆硬脊膜損傷后使腦脊液與外界相通,主要表現(xiàn)為椎管內(nèi)感染和顱內(nèi)感染處理:治療上加強抗感染,勤換敷料,置管引流鞘內(nèi)給藥能提高治愈率抗生素應(yīng)用容易透過血腦屏障的藥物如第三代頭孢(頭孢曲松)補充白蛋白或少量血漿、電解質(zhì),防止電解質(zhì)紊亂2.低顱壓綜合癥◆體位性頭痛、頭暈、嘔吐處理：腦脊液容量減少所致表現(xiàn)為頭痛治療上予以補充液體,調(diào)節(jié)水電平衡（心臟功能良好者，每日補液量3000ml左右）臥床休息是常規(guī)治療方法,采取頭低腳高位◆腦脊液壓迫對應(yīng)神經(jīng)根，引起肢體麻木疼痛等不適。處理:消腫

止痛營養(yǎng)神經(jīng)，必要時引流3.神經(jīng)癥狀

4.硬脊膜假性囊腫

◆硬脊膜損傷后局部薄弱受腦脊液壓力壓迫形成硬脊膜假性囊腫且很容易發(fā)生破裂處理:必要時手術(shù)5.顱內(nèi)出血◆脊柱手術(shù)后腦脊液漏可導(dǎo)致顱內(nèi)出血處理：專科治療腦脊液漏的護理病人護理做好病人的解釋工作，以求得理解和配合，讓病人心情平靜。在愈合前禁止患者下床活動。避免咳嗽及用力屏氣等加大腹壓活動；注意軟化大便，防止大便秘結(jié)，減少排便時用力腹壓增加，進而增加顱壓，不利漏口閉合。要注意觀察患者的體溫變化情況,關(guān)注血常規(guī)

血沉C反應(yīng)蛋白的變化情況。體位要求1.俯臥位；2.去枕位平臥；3.仰臥位，頭低腳高對于可能有腦脊液漏的患者，可以適當(dāng)?shù)膶颊卟捎酶┡P位,應(yīng)用腹帶加壓或腰部術(shù)口沙袋加壓的方法。切口管理滲出腦脊液常規(guī)、定期細(xì)菌培養(yǎng)。注意傷口滲液的觀察，敷料要注意及時更換,一旦濕潤,就必須換藥,換藥時注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，減少直接細(xì)菌進入感染的機會。切口愈合后數(shù)周內(nèi)需觀測局部是否“鼓包”，切口周圍是否能夠捫及波動感引流若原先用負(fù)壓吸引，應(yīng)改為常壓引流。準(zhǔn)確記錄引流量。及時更換引流袋。拔管后立即將引流口嚴(yán)密縫合或揉搓引流竇道促使其盡快封閉。如果存在從創(chuàng)口的直接滲漏,宜堵不宜疏,可以對創(chuàng)口加密縫合。易透過血腦屏障的抗菌素應(yīng)用（頭孢曲松）。按醫(yī)囑合理使用抗生素，大量補液，合理調(diào)整補液的順序。適當(dāng)補充白蛋白或少量血漿、電解質(zhì)，防治電解質(zhì)紊亂；防止顱內(nèi)壓過低?？烧{(diào)節(jié)腦脊液引流量，防止過度引流。引流量過