肺栓塞護理查房

泰興市人民醫(yī)院ICU肺栓塞護理查房肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱

包括：肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞和空氣栓塞等肺血栓栓塞癥（PTE），栓子為血栓，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的類型，即通常所稱肺栓塞基本概念引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥DVT與PTE為同種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，共屬于靜脈血栓栓塞癥(VTE)PTE+DVT=VTE 高發(fā)病率高病死率（如未及時診治）高致殘率（如未及時診治，心肺功能損害不能完全恢復(fù)）高漏診率、高誤診率PTE流行病學(xué)特征任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險性增高遺傳性因素抗凝血酶-ш（AT-ш）缺乏癥蛋白C、蛋白S缺乏癥活化的蛋白C抵抗凝血酶原基因G20210A變異先天性纖溶異常等危險因素繼發(fā)危險因素高齡血栓性靜脈炎靜脈曲張外科手術(shù)骨折和創(chuàng)傷心肺腦血管疾病腎病綜合征惡性腫瘤制動妊娠和服用避孕藥置入人工假體等肥胖吸煙長途旅行危險因素對呼吸功能的影響通氣/血流比例失調(diào)肺不張肺梗死肺動脈高壓和右心功能障礙左心功能障礙心肌缺血肺栓塞發(fā)病機制對循環(huán)功能的影響病理生理-呼吸生理生理死腔增大表面活性物質(zhì)減少通氣受限通氣/血流比值失調(diào)嚴重低氧血癥肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降病理生理-血流動力學(xué)病理生理-神經(jīng)體液介質(zhì)TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等生物活性物質(zhì)釋放神經(jīng)受體、血管、氣道受體肺動脈高壓加重血管通透性增加呼吸困難加重心率加快等一、肺栓塞癥狀不明原因的呼吸困難：栓塞后即刻出現(xiàn)，活動后明顯，呼吸頻率>20次/分胸痛（胸膜炎胸痛或心絞痛性胸痛）暈厥：PTE的唯一癥狀或首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為突然發(fā)作的一過性意識喪失煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咯血：當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時出現(xiàn)時稱為“肺梗死三聯(lián)癥”咳嗽、心悸等臨床表現(xiàn)二、肺栓塞體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和（或）細濕羅音循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動；心率加快，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)病人體溫可達38度以上臨床表現(xiàn)三、深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹，周徑增粗，疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重臨床表現(xiàn)動脈血氣分析：低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈氧分壓差P（A-a）O2增大，也可完全正常血漿D-二聚體：急性PTE時升高，若含量低于500ug/L可基本排除實驗室檢查X線胸片放射性核素肺通氣/灌注掃描肺動脈造影檢查螺旋/電子束CT肺動脈造影（CTPA）：是常用的PTE確診手段之一磁共振成像超聲心動圖和周圍血管超聲檢查心電圖檢查影像學(xué)檢查急性肺血栓栓塞癥大面積PTE臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg,或較基礎(chǔ)值下降幅度》40mmHg,持續(xù)15分鐘以上非大面積PTE：未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE慢性血栓栓塞性肺動脈高壓PTE的臨床分型一般處理與呼吸循環(huán)支持抗凝治療溶栓治療肺動脈血栓摘除術(shù)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓放置腔靜脈濾器PTE的治療引入病例基本信息張士武，男50歲，住院號628744入院情況2015-09-16患者因“胸部、雙下肢外傷伴疼痛、出血1h”診斷為脛骨骨折（右側(cè)多處開放性）、腓骨骨折（右側(cè)）、軟組織損傷（右下肢毀損傷）、根骨骨折（左）、肋骨骨折（左2-7）、創(chuàng)傷性濕肺收住骨科，入科時神志清，即刻予行“右小腿截肢+右脛骨平臺骨折中空釘固定術(shù)”，手術(shù)順利，安返病房。病例介紹入科情況2015-09-21患者出現(xiàn)胸痛、氣促、SPO2下降請我科會診考慮肺栓塞可能轉(zhuǎn)入我科，入科時神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射均敏感，R：29次/分，SPO2：84%，立即行經(jīng)口氣管插管術(shù)，予經(jīng)口氣管插管接呼吸機SIMV模式輔助通氣，心電監(jiān)護示HR：101次/分，BP：141/77mmHg,患者右下肢缺如，右下肢VSD引流在位暢，胃管一根，尿管一根，右頸內(nèi)深靜脈置管均在位暢，Braden評分10分，導(dǎo)管風(fēng)險評分17分，自理能力評分0分既往史：無病例介紹治療頭孢替安阿替普酶耐信氨溴索咪唑安定丙泊酚右美托咪定地佐辛前列地爾紅花黃色素抗炎溶栓護胃化痰鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抑制血小板聚集活血病例介紹D1SpO2:80%-90%FiO2:100%BP:95-135/50-80mmHgNE:16.7-10ug/minD2SpO2:94%-98%FiO2:80%BP:95-120/52-75mmHgNE:10ug/minD3SpO2:94%-98%FiO2:75%BP:95-135/55-70mmHgNE:10-13.3ug/min病程D4SpO2:93%-99%FiO2:55%BP:100-120/52-70mmHgNE:13.3-10ug/minD5SpO2:97%-100%FiO2:55%BP:100-140/50-70mmHgNE:10ug/minD6SpO2:98%-100%FiO2:40%BP:125-145/55-80mmHgNE:停病程D7SpO2:93%-99%FiO2:40%BP:115-135/60-70mmHgNE:停D8SpO2:97%-100%FiO2:55%BP:100-140/50-70mmHgNE:停D9SpO2:98%-100%FiO2:40%BP:125-145/55-80mmHgNE:停病程低效型呼吸形態(tài)嚴密觀察患者的神志、生命體征包括脈搏、血壓以及呼吸和氧飽和度等，根據(jù)醫(yī)囑定時查血氣分析根據(jù)患者的呼吸和氧飽和度以及血氣分析值及時調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)護理診斷、措施及評價患者Spo2上升至正常，呼吸機氧濃度下降清理呼吸道低效定時翻身、拍背，使痰液松動易于吸出，按需吸痰，及時清除氣道內(nèi)痰液持續(xù)濕化，防止痰液過干形成痰痂無法吸出堵塞氣道每日喚醒，評估患者的咳嗽咳痰能力，鼓勵患者咳嗽咳痰護理診斷、措施及評價患者的痰液及時清除組織灌注量的改變嚴密檢測患者的生命體征，以患者的血壓、心率和CVP指導(dǎo)補液并及時調(diào)整去甲腎上腺素的劑量監(jiān)測患者的每小時尿量以及24小時出入量，如有異常及時匯報醫(yī)生并給予處理護理診斷、措施及評價患者的血壓趨于正常并停去甲腎上腺素靜脈泵注有出血的可能嚴密觀察患者傷口出血情況，記錄引流管和VSD引流的量嚴密觀察患者的生命體征及皮膚，有無皮下出血和紫癜等遵醫(yī)囑定時監(jiān)測患者的凝血功能及血色素值護理診斷、措施及評價患者血色素：，VSD引流量見下頁，未見皮下出血等舒適度的改變、焦慮遵醫(yī)囑做好鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛并及時評估患者的疼痛評分和鎮(zhèn)靜評分，及時調(diào)整鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的劑量臥于氣墊床，定時給予翻身，保持床單元的清潔和干燥，受壓部位給予定時按摩做好心理護理，給患者講解疾病相關(guān)知識，給予鼓勵，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心護理診斷、措施及評價患者鎮(zhèn)靜評分-1分，未出現(xiàn)焦慮時機選擇溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進行適應(yīng)癥大面積PTE次大面積PTE，無禁忌癥可考慮進行溶