急性冠脈綜合征診治質量控制標準-NSTEACS診治解讀

《急性冠脈綜合征診治質量控制》標準

NSTE-ACS診治解讀第一頁，共四十一頁。診斷治療方案選擇及依據(jù)選擇用藥二級預防第二頁，共四十一頁。急性冠脈綜合征（ACS）臨床分類AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷標志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定UA：不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI：非ST抬高型心梗STEMI：ST段抬高型心梗第三頁，共四十一頁。UA診斷標準1.臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解2.心電圖表現(xiàn)：心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）3.心臟損傷標志物心肌損傷標志物不升高注：心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動態(tài)改變。應當注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要動態(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時的心電圖缺血改變最有助于診斷；不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標志物不升高。參照衛(wèi)生部2013年衛(wèi)生行業(yè)標準：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準第四頁，共四十一頁。NSTE-MI診斷標準心肌損傷標志物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴重，持續(xù)時間更長；也有一些老年人，以較嚴重的胸悶、氣短為首要癥狀；與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等

動態(tài)變化第五頁，共四十一頁。診斷治療方案選擇及依據(jù)選擇用藥二級預防第六頁，共四十一頁。治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療主動脈內球囊反博術保守治療在強化藥物治療的基礎上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對于低?；颊撸瑑?yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進行負荷試驗，擇期冠脈造影和血運重建第七頁，共四十一頁。5.1.1NSTE-ACS的危險分層：（1）所有NSTE-ACS患者均進行早期危險分層和出院前的危險分層（2）所有NSTE-ACS患者均進行出血風險評估5.2NSTE-ACS治療的質量控制標準NSTE-ACS患者應根據(jù)危險分層結果選擇合理的治療方案。NSTE-ACS危險分層第八頁，共四十一頁。NSTE-ACS危險分層有效指導臨床決策臨床情況動態(tài)演變，因此NSTE-ACS危險分層是一個連續(xù)的過程;隨著干預手段的介入，其缺血和（或）出血的風險不斷變化，對患者的危險分層也應隨之更新，并根據(jù)其具體情況進行個體化評估。早期風險評估的目的是明確診斷并識別高危患者，以采取不同的治療策略（保守或血運重建），并初步評估早期預后。出院前風險評估則主要著眼于中遠期嚴重心血管事件的復發(fā)，以選擇合適的二級預防?！癟oprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired.”臨床需要更為合適、準確，且簡單實用的危險分層工具FoxKA,etal.BMJ.2006;333:1091.

ATYan,etal.AMHeartJ.2004;148:1020–1007.第九頁，共四十一頁。項目高風險（至少具備下列一條）中度風險（無高風險特征但具備下列任一條）低風險（無高、中度風險特征但具備下列任一條）病史48h內缺血癥狀惡化既往心肌梗死、腦血管疾病、冠脈旁路移植術或使用阿司匹林

胸痛特點長時間（>20min）靜息時胸痛長時間（>20min）靜息時胸痛但目前緩解，有高或中度冠心病可能；靜息時胸痛（<20min）或因休息或含服硝酸甘油后緩解過去2周內新發(fā)CCSII~IV級心絞痛，但無長時間（>20min）靜息時胸痛，有中或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動過速，年齡>75歲年齡心電圖靜息時胸痛伴一過性ST段改變（>0.05mV），aVR導聯(lián)ST段抬高>0.1mV，新出現(xiàn)束支傳導阻滯或持續(xù)性心動過速T波倒置>0.2mV，病理性Q波胸痛時心電圖正?；驘o變化心臟損傷標志物明顯增高（即cTnT>0.1ug/L）輕度增高（即cTnT>0.01ug/L，但<0.1ug/L）正常NSTE-ACS早期危險分層第十頁，共四十一頁。NSTE-ACS常用風險積分系統(tǒng)TIMI（ThrombolysisInMyocardialInfarction）危險積分GRACE（GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents）預測積分CRUSADE出血積分系統(tǒng)根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖、心肌生物標志物及其他輔助檢查指標進行分析，權重后總結而成。第十一頁，共四十一頁。TIMI危險積分采用的預測變量因子為7項，包括：65歲以上存在3個以上冠心病危險因素（高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史）既往已知冠心病

7天內已服阿司匹林

24小時內發(fā)作2次以上心絞痛心電圖ST段變化血心肌標志物升高（CKMB、CRP）每項1分，0-2分為低危，3-4分為中危、5-7分為高危。第十二頁，共四十一頁。BMJ.2006;online,38985.646481.55危險級別GRACE評分院內死亡風險(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風險(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8GRACE評分模型GRACE危險評分是多指標、多級分值的評分系統(tǒng)入院時8項參數(shù)，包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標，及Killip分級、心臟驟停、肌酐值等相關危險因素出院時的9項參數(shù)，包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、院內PCI、院CABG、既往陳舊心梗病史、心電圖ST段壓低、心肌標記物水平、充血性心衰第十三頁，共四十一頁。GRACE評分（住院期）年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分級得分危險因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院時心臟驟停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心電圖ST段改變2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌壞死標志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100危險級別GRACE評分院內死亡風險(%)低?！?08<1中危109-1401-3高危>140>3EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.手工計算得分最終確定死亡風險第十四頁，共四十一頁。GRACE評分（出院至6個月）手工計算得分最終確定死亡風險年齡(歲）得分心率(次/min)得分收縮壓(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分危險因素得分<300<500<80240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期間未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段壓低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌壞死標志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-8991≥20043≥2000≥420≥90100危險級別GRACE評分出院后6個月死亡風險(%)低?！?8<3中危89-1183-8高危>118>8EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.第十五頁，共四十一頁。NSTE-ACS出血風險評估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)危險因素積分危險因素積分基線血細胞容積（%）

性別

<31.09男性031.0~33.97女性834.0~36.93糖尿病

37.0~39.92否0≥40.00是6肌酐清除率（ml/min）

心率（次/min）

≤1539≤70016~303571~80131~602881~90361~901791~100691~1207101~1108>1200111~12010收縮壓（mmHg）

≥12111≤9010心力衰竭體征

91~1008否0101~1205是7121~1801外周血管疾病或卒中

181~2003否0≥2015是6ESC的NSTE-ACS新指南推薦采用CRUSADE評分對患者出血風險和遠期預后進行評估。第十六頁，共四十一頁。NSTE-ACS出血風險評估：CRUSADE出血積分系統(tǒng)風險積分出血發(fā)生率（%）很低1~203.1低21~305.5中度31~408.6高41~5011.9很高51~9119.5第十七頁，共四十一頁。治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療主動脈內球囊反博術保守治療在強化藥物治療的基礎上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對于低危患者，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進行負荷試驗，擇期冠脈造影和血運重建第十八頁，共四十一頁。到達醫(yī)院后立即使用藥物緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復一次，總量不超過1.5mg；靜脈給藥用于合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭?？寡“澹喝朐汉髴M快開始雙聯(lián)抗血小板治療，聯(lián)合使用阿司匹林和一種P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛、氯吡格雷等）。需要時給予負荷劑量。根據(jù)需要應用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑。根據(jù)危險分層、冠脈造影結果和病情需要調整抗血小板藥物治療。抗凝藥物：無明確禁忌，均推薦接受抗凝治療。根據(jù)缺血和/或出血風險、療效和/或安全性選擇抗凝劑。如需聯(lián)合使用華法林和抗血小板藥物，應監(jiān)測INR；并依據(jù)病情需要調整抗栓藥物。第十九頁，共四十一頁。到達醫(yī)院后立即使用藥物他汀類藥物：NSTE-ACS患者均應給予強化他汀類藥物治療準備行PCI的NSTE-ACS患者，推薦在PCI前使用大劑量負荷他汀治療

阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20mgβ阻滯劑：除非不能耐受或有禁忌證，常規(guī)使用β受體阻滯劑ACEI：除非不能耐受或有禁忌證，所有NSTE-ACS患者應接受ACEI治療，對于不能耐受ACEI的患者，可考慮應用ARB第二十頁，共四十一頁。治療方案選擇及依據(jù)危險分層藥物治療冠脈血運重建治療主動脈內球囊反博術保守治療在強化藥物治療的基礎上，中高危患者優(yōu)先選擇PCI或CABG對于低?；颊撸瑑?yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進行負荷試驗，擇期冠脈造影和血運重建第二十一頁，共四十一頁。冠脈血運重建治療根據(jù)臨床情況、危險分層、合并癥和冠狀動脈病變的程度和嚴重性選擇血運重建的最佳時間以及優(yōu)先采用的方法（PCI或CABG）。在強化藥物治療的基礎上，中高危患者應根據(jù)臨床情況盡早行冠狀動脈造影檢查，以決定是否進行血運重建治療及血運重建方式。低?；颊呓浥R床評估后再行決定是否行侵入性檢查。對所有進行冠脈造影和/或PCI的患者術前評估對比劑腎損害風險，根據(jù)評估結果采取預防措施。第二十二頁，共四十一頁。冠脈血運重建治療——PCI有下列情況時，可于2小時內緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：

在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標志物升高（cTnT或cTnI）；新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流；血流動力學不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2～48小時內進行早期有創(chuàng)治療第二十三頁，共四十一頁。冠脈血運重建治療——CABG對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選；對于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實施PCI干預的患者，如狹窄程度小于50%，僅小面積可能受累，病變或患者自身條件不允許，應積極藥物治療。第二十四頁，共四十一頁。治療方案選擇及依據(jù)在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定的患者，可應用主動脈內球囊反搏術危險分層藥物治療冠脈血運重建治療主動脈內球囊反博術保守治療在強化藥物治療的基礎上，中高?；颊邇?yōu)先選擇PCI或CABG對于低危患者，優(yōu)先選擇保守治療；病情穩(wěn)定后，可進行負荷試驗，擇期冠脈造影和血運重建第二十五頁，共四十一頁。保守治療對于低危的患者可先進行單純藥物治療，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治療等但對于存在再發(fā)心血管事件的危險者，或住院期間再發(fā)胸痛、心電圖有缺血改變，心肌損傷標志物再次升高者應盡早或擇期冠脈造影及PCI治療第二十六頁，共四十一頁。診斷治療方案選擇及依據(jù)選擇用藥二級預防第二十七頁，共四十一頁。急性期ACS的病理生理基礎周玉杰,葛均波,韓雅玲.防栓抗栓現(xiàn)代治療策略.人民衛(wèi)生出版社.2006.PollackCVJr,GoldbergAD.JEmergMed.2008;34(4):417-28.膠原暴露組織因子血栓斑塊破裂內皮損傷血管收縮血小板活化血小板粘附、聚集、釋放凝血酶IIa凝血酶原II凝血瀑布纖維蛋白原纖維蛋白PF3血流減慢血塊收縮堅固非ST段抬高ACS是粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，激活血小板、凝血系統(tǒng)，導致血栓形成第二十八頁，共四十一頁。急性期后斑塊愈合緩慢，ACS病理基礎長期存在NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.VizioliL,MuscariS,MuscariA.IntJClinPract.2009;63(10):1509-15.*罪犯病變：指引起某次癥狀發(fā)作的冠狀動脈狹窄性病變

罪犯病變/斑塊非罪犯病變/罪犯病變外斑塊斑塊愈合緩慢血栓殘留內皮功能長期受損支架術后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成ACS患者常伴有多個冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊，急性期后該病理基礎仍持續(xù)存在，有較高的再發(fā)風險第二十九頁，共四十一頁。NSTE-ACS患者急性期和長期藥物規(guī)范化治療AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期長期二級預防抗缺血和其它治療硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等非藥物干預戒煙、控制體重、適度運動等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、血小板GPIIb/Ⅲa受體抑制劑等控制心血管危險因素

降壓、調脂、血糖管理抗凝治療肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉等藥物治療抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等ACEI/ARB，β受體阻滯劑等第三十頁，共四十一頁。選擇用藥抗心肌缺血治療劑量推薦推薦及證據(jù)水平硝酸酯類有胸痛或心肌缺血表現(xiàn)的患者無禁忌癥患者應立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復1次，總量不超過1.5mg；靜脈給藥用于頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭患者；起始劑量5-10μg/min，每3-5min以5-10μg/min遞增，一般不超過200μg/min，收縮壓一般應不低于110mmHg，穩(wěn)定后盡快轉口服I;AI;C鈣通道阻滯劑應用?受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓可加用長效的二氫吡啶類CCB；如患者不能耐受?受體阻滯劑，應將非二氫吡啶類CCB（例如維拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯合用；短效CCB易引起血壓波動和交感神經激活，因此禁用于NSTE-ACS患者；非二氫吡啶類CCB盡量避免與?受體阻滯劑合用I;CI;B《2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》第三十一頁，共四十一頁。選擇用藥抗心肌缺血治療劑量推薦推薦及證據(jù)水平?受體阻滯劑如無明確的禁忌癥（例如急性收縮性心力衰竭時）或對?受體阻滯劑不能耐受，NSTE-ACS患者應該常規(guī)使用對心絞痛基本緩解、血液動力學穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24h內開始治療；常用阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等；對心絞痛發(fā)作頻繁、心動過速、血壓較高的患者，可先采用靜脈?受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等）；靜脈艾司洛爾0.5mg/kg/min約1分鐘，隨后以0.05mg/kg/min維持；如療效不佳，4min后可重復給予負荷劑量并將維持劑量增加，最大至0.2mg/kg/min；靜脈美托洛爾2.5-5mg（溶于生理鹽水后緩慢靜脈注射至少5min），30min后可根據(jù)患者的心率、血壓和心絞痛癥狀酌情重復給藥，總量不超過10mg；病情穩(wěn)定后改口服I;B《2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》第三十二頁，共四十一頁。選擇用藥抗血小板治療——保守治療患者劑量推薦阿司匹林所有NSTE-ACS患者長期二級預防盡早給予阿司匹林負荷劑量150-300mg，隨后75-100mg/d應終身服用阿司匹林75-100mg/dP2Y12受體抑制劑不準備早期（5天內）診斷性冠狀動脈造影或CABG的NSTE-ACS長期二級預防立即氯吡格雷負荷劑量300mg，繼以75mg或替格瑞洛180mg，繼以90mgbid氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mgbid最好使用一年聯(lián)用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，不推薦提前應用中高危NSTEACS患者（尤其是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿?。┛诜寡“逅幬锏幕A上，加替羅非班作為初始治療出血危險較高患者慎用或禁忌2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》第三十三頁，共四十一頁。選擇用藥抗凝治療劑量推薦推薦及證據(jù)水平所有NSTE-ACS患者在無明確禁忌癥時均推薦接受抗凝治療I；A保守治療不準備24h內行血運重建的患者單純保守治療且出血風險增高的患者建議低分子肝素抗凝；磺達肝癸鈉或依諾肝素優(yōu)于普通肝素選擇磺達肝癸鈉優(yōu)于依諾肝素或普通肝素；抗凝應維持至出院IIa；AIIa；BI；BI；A準備行PCI準備行PCI的患者建議開始選擇依諾肝素（1mg/kg，皮下注射2次/天）或普通肝素、磺達肝癸鈉；使用磺達肝癸鈉時，需靜脈推注普通肝素（50-85U/kg，根據(jù)ACT調整）不主張肝素（普通肝素/低分子肝素）交換使用I；AI；AIII；B《2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》第三十四頁，共四十一頁。選擇用藥抗血小板治療——行PCI患者劑量推薦推薦及證據(jù)水平阿司匹林術前已長期服用的患者以往未服用的患者應在PCI前服用100-300mg；應在PCI術前至少2h，最好24h前服用300mg術后100mg長期維持I；CI；CP2Y12受體抑制劑氯吡格雷以往未服用者以往已服用者替格瑞洛600mg負荷劑量，其后75mg/d維持有研究表明，術后150mg，維持7天后改為75mg/d維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血；300-600mg負荷劑量180mg負荷劑量，其后90mgbid維持雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月I；AI；AI；BI；B聯(lián)用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，不推薦提前應用

III；B高血栓負荷證據(jù)患者術中用替羅非班IIa；B《中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）》第三十五頁，共四十一頁。選擇用藥其它藥物劑量推薦推薦及證據(jù)水平ACEI/A