急性脊髓炎的護(hù)理

急性脊髓炎的護(hù)理

神經(jīng)內(nèi)科

目錄定義病因臨床表現(xiàn)檢查診斷治療護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)2

定義急性脊髓炎是指各種自身免疫反應(yīng)（多為感染后誘發(fā)，個(gè)別為疫苗接種后或隱源性原因）所致的急性橫貫性脊髓炎性改變，又稱急性橫貫性脊髓炎，是臨床上最常見(jiàn)的一種脊髓炎。該病是指非特異性炎癥引起脊髓急性進(jìn)行性炎性脫髓鞘病變或壞死，病變常局限于脊髓的數(shù)個(gè)節(jié)段，主要病理改變?yōu)樗枨誓[脹、脫失、周圍淋巴細(xì)胞顯著增生、軸索變性、血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。胸髓最常受累，以病損水平以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙和尿便障礙為臨床特征。。3

病因直接病因尚不明確，多數(shù)患者在出現(xiàn)脊髓癥狀前1～4周有發(fā)熱、上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染癥狀或疫苗接種史，包括流感、麻疹、水痘、風(fēng)疹、流行性腮腺炎及EB病毒、巨細(xì)胞病毒、支原體等許多感染因子都可能與本病有關(guān)，但其腦脊液未檢出病毒抗體，脊髓和腦脊液中未分離出病毒，推測(cè)可能與病毒感染后自身免疫反應(yīng)有關(guān)，并非直接感染所致，為非感染性炎癥性脊髓炎。4

臨床表現(xiàn)以青壯年居多，在10～19歲和30～39歲有兩個(gè)發(fā)病高峰。其年發(fā)病率在1～4/100萬(wàn)。男女發(fā)病率無(wú)明顯差異，各種職業(yè)均可發(fā)病，以農(nóng)民多見(jiàn)，全年散在發(fā)病，冬春及秋冬相交時(shí)較多。急性起病，起病時(shí)可有低熱、病變部位神經(jīng)根痛，肢體麻木乏力和病變節(jié)段束帶感；亦可無(wú)其他任何癥狀而直接發(fā)生癱瘓。大多數(shù)脊髓炎患者在起病后8周內(nèi)癥狀開(kāi)始恢復(fù)，至3～6個(gè)月后恢復(fù)速度開(kāi)始減慢，其中三分之一的患者不遺留后遺癥，三分之一的患者遺留中等程度后遺癥。另有三分之一的患者遺留嚴(yán)重后遺型。急性脊髓炎病程一般為單向，但是在一部分患者中，急性脊髓炎為其首發(fā)癥狀，病灶繼而可以累及到視神經(jīng)，大腦白質(zhì)或再次累及脊髓，從而演變?yōu)橐暽窠?jīng)脊髓炎，多發(fā)性硬化或者復(fù)發(fā)性脊髓炎。5

檢查1.脊髓MRI典型MRI顯示病變部脊髓增粗，病變節(jié)段髓內(nèi)多發(fā)片狀或斑點(diǎn)狀病灶，呈T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，強(qiáng)度不均，可有融合。但有的病例可始終無(wú)異常。2.腦脊液檢查腦脊液壓力正?；蛟龈?，若脊髓嚴(yán)重腫脹造成梗阻則壓頸試驗(yàn)異常。腦脊液外觀無(wú)色透明，細(xì)胞數(shù)、蛋白含量正?；蜉p度增高，淋巴細(xì)胞為主，糖、氯化物正常。6

診斷1.診斷依據(jù)（1）進(jìn)展性的脊髓型感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能障礙；（2）雙側(cè)的癥狀或體征（不一定對(duì)稱）；（3）明確的感覺(jué)平面；（4）影像學(xué)除外壓迫性病變（MRI或脊髓造影；如條件不具備可行CT檢查）；（5）提示脊髓炎癥的表現(xiàn)，腦脊液淋巴細(xì)胞增高、IgG合成率升高或增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化；如果初期無(wú)上述表現(xiàn)，可在第2～7天復(fù)查MRI及腰穿；（6）起病后4小時(shí)到21天內(nèi)達(dá)到高峰。2.須除外條件（1）發(fā)病前10年內(nèi)有脊髓放射線接觸史；（2）病變范圍符合脊髓血管分布，如脊髓前動(dòng)脈綜合征；（3）脊髓表面異常流空信號(hào)提示脊髓動(dòng)靜脈畸形；（4）血清學(xué)或臨床表現(xiàn)提示結(jié)締組織病（結(jié)節(jié)病、貝赫切特綜合征、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病等）；7

治療1.一般治療加強(qiáng)護(hù)理，防治各種并發(fā)癥是保證功能恢復(fù)的前提。（1）高頸段脊髓炎有呼吸困難者應(yīng)及時(shí)吸氧，保持呼吸道通暢，選用有效抗生素來(lái)控制感染，必要時(shí)氣管切開(kāi)進(jìn)行人工輔助呼吸。（2）排尿障礙者應(yīng)保留無(wú)菌導(dǎo)尿管，每4～6小時(shí)放開(kāi)引流管1次。當(dāng)膀胱功能恢復(fù)，殘余尿量少于100ml時(shí)不再導(dǎo)尿，以防止膀胱痙攣，體積縮小。（3）保持皮膚清潔，按時(shí)翻身、拍背、吸痰，易受壓部位加用氣墊或軟墊以防發(fā)生壓瘡。皮膚發(fā)紅部位可用10%酒精或溫水輕揉，并涂以3.5%安息香酊，有潰瘍形成者應(yīng)及時(shí)換藥，應(yīng)用壓瘡貼膜。2.藥物治療（1）皮質(zhì)類固醇激素急性期，可采用大劑量甲基潑尼松龍短程沖擊療法，連用3～5天，之后逐漸減量維持4～6周后停藥。（2）免疫球蛋白連用3～5天為1療程。（3）B族維生素有助于神經(jīng)功能恢復(fù)。常用維生素B1、甲鈷胺肌肉注射。3.康復(fù)鍛煉急性癱瘓期需保持功能位置,并對(duì)癱瘓的肢體進(jìn)行按摩及被動(dòng)的功能練習(xí),改善患者的肢體血液循環(huán),防止肢體攣縮、強(qiáng)直，當(dāng)患者肢體功能逐漸恢復(fù)時(shí),鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)的功能運(yùn)動(dòng),使其早日康復(fù)。8

護(hù)理一般護(hù)理：急性期應(yīng)臥床休息。病人一般營(yíng)養(yǎng)狀況差，食欲減退，需供給高蛋白、多維生素及高熱量飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，病變水平以下感覺(jué)障礙，注意保暖，防止?fàn)C傷。

病情觀察：急性期病情不穩(wěn)，需嚴(yán)密觀察呼吸變化，若出現(xiàn)呼吸困難、心率加快、記熱、紫紺及吞咽困難等癥狀，是上升性脊髓炎的表現(xiàn)，應(yīng)立即給予吸氧，行氣管插管或氣管切開(kāi)，使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸，積極搶救。

癥狀護(hù)理：周圍神經(jīng)損傷及長(zhǎng)期臥床造成腸蠕動(dòng)減慢，出現(xiàn)腹脹和便秘，影響食欲，應(yīng)解除腹脹，減輕痛苦，可進(jìn)行腹部按摩或肛管排氣，多飲水、多吃粗纖維食物、水果、蔬菜，防止便秘?？捎脼a藥、開(kāi)塞露、肥皂水灌腸等方法協(xié)助排便。糞便干結(jié)，可帶橡皮手套掏出。有尿潴留時(shí)應(yīng)置導(dǎo)尿管，定時(shí)放尿，應(yīng)注意預(yù)防泌尿系感染。

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并發(fā)癥的護(hù)理(1)肺部感染：病人長(zhǎng)期臥床，抵抗力降低，需注意保暖，避免受涼，預(yù)防感冒。由于呼吸肌群功能低下，咳嗽無(wú)力，應(yīng)協(xié)助病人翻身拍背，吸痰。痰粘稠不易吸時(shí)，可做霧化吸入，稀釋痰液利于排出，痰多且深不能吸出時(shí)，應(yīng)行氣管切開(kāi)。(2)褥瘡：病人的脊髓受損水平而以下支配部位感覺(jué)障礙，癱瘓臥床，局部受壓，血液循環(huán)差，皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，加之尿便失禁刺激皮膚而破潰形成褥瘡。褥瘡感染嚴(yán)重者可致敗血癥而死亡，故應(yīng)積極預(yù)防。應(yīng)做到病人的床墊軟，床單平整，每日清潔皮膚，保持皮膚清潔干燥。每2-3小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作要輕穩(wěn)，不可拖拉病人，以防損傷皮膚。如發(fā)現(xiàn)皮膚有變色、破損，應(yīng)避免再受壓直到愈合。同時(shí)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)身體抵抗力。(3)泌尿系感染：病人排尿障礙，出現(xiàn)尿潴留或尿失禁。尿潴留時(shí)需用導(dǎo)尿管排尿。在進(jìn)行導(dǎo)尿及膀胱沖洗技術(shù)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作。置留導(dǎo)尿管的男病人應(yīng)每日清洗尿道口，女病人應(yīng)每日沖洗會(huì)陰，保持會(huì)陰部清潔，防止逆行感染。尿失禁的病人，需及時(shí)更換內(nèi)褲，使病人清潔舒適，減少感染機(jī)會(huì)。10

康復(fù)指導(dǎo)(1)預(yù)防肢體畸形：足部放硬枕或直角夾板使足背和小腿90°，防止足下垂，保持功能位。早期對(duì)癱瘓肢體做被動(dòng)并給以按摩，每日2-3次，每次10-20分鐘，Ⅲ級(jí)以上肌力可自己運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量逐漸增加，促進(jìn)肌力恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。

(2)肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練：急性期盡早進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，從臥位逐步改為半臥位和坐位，開(kāi)始由他人扶持，后背有支架，逐漸變?yōu)樽约鹤?，端坐時(shí)間延長(zhǎng)。能獨(dú)立坐穩(wěn)后，病人可以在他人協(xié)助下下地站立，開(kāi)始扶床、桌等站立，以后扶拐靠墻站立、扶雙拐站立至最后能獨(dú)自站立。獨(dú)自站穩(wěn)后，再進(jìn)行行走訓(xùn)練，開(kāi)始由他人扶或用習(xí)步車，先練習(xí)邁步