我的教學(xué)腫瘤學(xué)概論

我的教學(xué)課件腫瘤學(xué)概論第1頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六第2頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六

惡性腫瘤已成為全球第三大死因每年全世界約有700萬人死于癌癥約占總死亡人數(shù)的12%發(fā)達(dá)國家——第2位發(fā)展中國家——第3位城市首位死亡原因第3頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六八大腫瘤

肺癌胃癌乳腺癌大腸癌口腔癌肝癌子宮頸癌食管癌發(fā)病前三：

肺癌乳腺癌大腸癌死亡前三：

肺癌肝癌胃癌第4頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六

腫瘤是人體組織細(xì)胞在內(nèi)外各種有害的因素長期作用下，發(fā)生基因突變，表達(dá)紊亂，調(diào)節(jié)失控，產(chǎn)生過度增生及異常分化所形成的新生物或贅生物,臨床上常以腫塊形式出現(xiàn)。這種新生物并非機(jī)體所需要,一旦形成后，它不因病因消除而停止增生，它不受機(jī)體生理調(diào)節(jié)正常生長。腫瘤的定義第5頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六第6頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六腫瘤的病因一、物理性致癌因素

吸煙：肺癌的公認(rèn)病因如果您的吸煙指數(shù)≥400……

紫外線、放射線：白血病、乳腺癌、甲狀腺癌。

第7頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六腫瘤的病因二、化學(xué)性致癌因素

香煙中的苯并芘：肺癌、皮膚癌黃曲霉：肝癌

砷：皮膚癌、肺癌、肝癌石棉：胸膜間皮瘤

第8頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六腫瘤的病因三、生物致癌因素

HBV宮頸癌HCV肝癌EB胃淋巴瘤HPV鼻咽癌HpBurkitt淋巴瘤第9頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六腫瘤的病因四、內(nèi)分泌、營養(yǎng)、免疫

雌二醇：乳腺癌IGF：惡性腫瘤維生素A及其類似物（維甲酸）：上皮癌攝入熱量過多：乳腺癌、大腸癌、胰腺癌艾滋?。貉苋饬觯↘aposi）

第10頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六腫瘤的病因五、遺傳

5-10%SNP第11頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑（１）直接蔓延：如直腸癌、子宮頸癌侵及骨盆壁。（２）淋巴道轉(zhuǎn)移:多數(shù)情況為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（３）血道轉(zhuǎn)移：如腸癌的肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等。（４）種植性轉(zhuǎn)移：如胃癌種植到盆腔。第12頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六1、病史：2、體格檢查3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)+生化+腫標(biāo)+T亞群Ａ、常規(guī)化驗(yàn)Ｂ、血清學(xué)檢查如：堿性磷酸酶、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶等Ｃ、免疫學(xué)檢查如ＣＥＡ、ＡＦＰ等腫標(biāo)。惡性腫瘤的診斷

第13頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六常見的腫瘤標(biāo)志物

1．甲胎蛋白(AFP)AFP是原發(fā)性肝癌診斷中最佳的腫瘤標(biāo)志物凡AFP>500ug／L持續(xù)1個(gè)月或AFP>200ug／L持續(xù)2個(gè)月而無腫瘤活動(dòng)的證據(jù)，且排除妊娠和生殖腺內(nèi)、外胚胎性腫瘤，應(yīng)高度懷疑肝癌，可通過影像學(xué)檢查加以確診。2．癌胚抗原(CEA)CEA檢測(cè)對(duì)于結(jié)直腸癌臨床分期和病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)檢查具有較重要的價(jià)值：CEA持續(xù)增高提示有殘留病灶或潛伏的轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)；而CEA值下降通常表示預(yù)后和治療反應(yīng)良好3．糖鏈抗原19-9(CAl9-9)CAl9-9對(duì)胰腺癌的靈敏度為82第14頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六4．糖鏈抗原125(CAl25)作為婦科腫瘤的標(biāo)志物，廣泛用于卵巢癌的診斷、鑒別診斷和療效判定，能有效地預(yù)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)。5．糖鏈抗原15-3(CAl5-3)對(duì)乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移尤其是骨等臟器的轉(zhuǎn)移，則具有較高的臨床診斷價(jià)值，6．PSAPSA是前列腺癌診斷的首選標(biāo)志物，其在血清中的濃度和陽性率隨病程的進(jìn)展而增減，可作為判斷病情變化、療效、轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的參考指標(biāo)。

常見的腫瘤標(biāo)志物第15頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六7．雌、孕激素受體(ER和PR)近幾十年來，人們對(duì)乳腺癌中雌、孕激素受體(ER和PR)水平的臨床意義有了充分的認(rèn)識(shí)，大約50％的乳腺癌ER為陽性。一般來說，激素受體陽性的腫瘤分化較好，增生分?jǐn)?shù)較低，且發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的概率較低，對(duì)內(nèi)分泌治療敏感。8.ErbB-2(HER-2)及表皮生長因子受體(EGFR)家族屬于I型受體酪氨酸激酶超家族，是細(xì)胞生長、分化和存活的重要調(diào)節(jié)因子，目前普遍認(rèn)為在25％~35％乳腺癌患者中erbB-2(HER-2)的過度表達(dá)，提示腫瘤具有侵襲性，容易復(fù)發(fā)常見的腫瘤標(biāo)志物第16頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六Ｄ、流式細(xì)胞分析術(shù)Ｅ、基因診斷：癌基因和抑癌基因。4、影像學(xué)檢查：Ｘ線、超聲檢查、ＣＴ、ＭＲＩ、核素檢查5、內(nèi)窺鏡檢查：食管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、氣管鏡、膀胱鏡、腹腔鏡、陰道鏡等。6、病理形態(tài)學(xué)檢查：Ａ、臨床細(xì)胞學(xué)檢查：體液自然脫落細(xì)胞、粘膜細(xì)胞、細(xì)針穿刺涂片或超聲導(dǎo)向穿刺涂片檢查。Ｂ、病理組織學(xué)檢查第17頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六目的：1.指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定治療計(jì)劃2.在一定程度上預(yù)測(cè)患者的預(yù)后3.有助于評(píng)價(jià)療效4.有利于各治療中心的信息交流5.有利于對(duì)人類腫瘤進(jìn)行連續(xù)研究腫瘤分期——TNM分期第18頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六T：T0：原發(fā)癌癌未查出。Tis：原位癌（非浸潤性Ｃa及未查到腫塊的paget?。?T１腫瘤直徑≤２cmT2腫瘤直徑>２cm≤5cmT3腫瘤直徑>５cm，炎性乳Ｃa亦屬之。T4腫瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚及胸壁。N：N0同側(cè)腋窩無腫在淋巴結(jié)。N1同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)。N2同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)，彼此融合，與周圍組織粘連N3有同側(cè)胸骨癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫瘤分期——TNM分期第19頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六Ｍ：M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)以上情況進(jìn)行組合,可把乳Ｃa分為以下各期:0期:TisN0M0;一期:T1N0M0

二期:T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M0三期:T0-2N2M0,T3N1-2M0,T4任何NM0,任何TN3M0四期:包括M1的任何TN第20頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六目前抗腫瘤的多種途徑手術(shù)化療放療激素治療靶向治療切除已知腫瘤殺滅迅速分化的腫瘤細(xì)胞包含臨近組織的腫瘤細(xì)胞殺滅迅速分化的腫瘤細(xì)胞抑制激素依賴性腫瘤細(xì)胞的生長抑制特異性的腫瘤生長途徑第21頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六不同治療方法在腫瘤學(xué)中的地位手術(shù)和放射治療為局部治療的方法?；瘜W(xué)和激素治療為全身治療的方法。第22頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六腫瘤的多學(xué)科綜合治療

根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。第23頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六

一）局部與全身并重的原則二）分期治療三）個(gè)體化治療四）生存率與生活質(zhì)量并重的原則五）成本與效果并重的原則六）中西醫(yī)并重的原則腫瘤綜合治療的原則第24頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六腫瘤化療的歷史第25頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六腫瘤化療三個(gè)里程碑：

1946年

Gilman和Philips用氮芥來治療淋巴瘤

1957年

Amold合成了環(huán)磷酰胺

Duschinsky合成了氟尿嘧啶

20世紀(jì)70年代初進(jìn)入臨床的順鉑和阿霉素

第26頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六

近年來，由于幾種最重要作用機(jī)制新穎的抗癌藥抑制微管蛋白解聚類、拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑進(jìn)入臨床，同時(shí)，由于多藥耐藥基因的發(fā)現(xiàn)，生物和基因治療在臨床上取得一定成功，使得腫瘤內(nèi)科治療措施有更多的選擇途徑，已成為學(xué)術(shù)界最活躍的一個(gè)研究領(lǐng)域。

第27頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六抗腫瘤藥物的分類傳統(tǒng)分類法作用機(jī)制分類法細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分類法第28頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六傳統(tǒng)分類法烷化劑：HN2、CTX、IFO、CCNU、MeCCNU、BCNU抗代謝類藥物：MTX、5-FU、Ara-C、雙氟胞苷(Gemcitabine)抗癌抗生素：ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、BLM植物類藥物：VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26、CPT-11、紫杉醇（Paclitaxel）激素類：強(qiáng)的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睪丸酮、三苯氧胺、氨魯米特、來曲唑、氟他胺雜類：DDP、CBP、L-OHP、L-ASP、DTIC第29頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六作用機(jī)制分類法直接破壞DNA的藥物影響核酸合成的藥物插入DNA中干擾模板作用的藥物影響蛋白質(zhì)的合成的藥物影響微管蛋白的藥物拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑第30頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六DNAsynthesisSynthesisofcomponentsforMitosisMitosisSynthesisofcomponentsforDNAsynthesisCellsinthisphasearenotdividingbutcanre-enterthecellcycleThecellcycle第31頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六細(xì)胞增殖周期各時(shí)相的特點(diǎn)時(shí)相時(shí)間特點(diǎn)G0期（休止期）不定休止?fàn)顟B(tài)G1期（DNA合成前期）數(shù)小時(shí)至數(shù)天合成RNA（關(guān)鍵是mRNA）與酶蛋白S期（DNA合成期）2～30小時(shí)合成DNA和組蛋白G2期（DNA合成后期）2～3小時(shí)繼續(xù)合成RNA與蛋白質(zhì)M期（細(xì)胞分裂期）1~2小時(shí)細(xì)胞有絲分裂，染色體平均分布到兩個(gè)子細(xì)胞第32頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六

化療藥物的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分類類型作用對(duì)象作用特點(diǎn)代表藥物細(xì)胞周期非特異性藥物主要?dú)℅0期在內(nèi)的所有細(xì)胞殺傷作用快而強(qiáng)，療效與劑量有關(guān)，與用藥時(shí)間關(guān)系小，宜大劑量沖擊治療烷化劑、抗腫瘤抗生素、鉑類、細(xì)胞周期特異性藥物對(duì)增殖期某一時(shí)相的腫瘤細(xì)胞有殺傷作用殺傷作用緩慢，療效與與用藥時(shí)間關(guān)系大，宜選用最大耐受量緩慢靜脈滴注、肌注或口服G1期：L－門冬酰胺酶、糖皮質(zhì)激素S期：抗代謝藥為主G2期：博萊霉素、平陽霉素M期：植物堿類為主第33頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六化療的分類根治性化療：對(duì)可治愈的敏感性腫瘤，如急淋白血病、惡性淋巴瘤、睪丸癌，使用由作用機(jī)制不同、毒性發(fā)應(yīng)各異、而且單用有效的藥物所組成的聯(lián)合化療方案多個(gè)療程，間歇期盡量縮短以求完全殺滅。

輔助化療：根治性手術(shù)后施行的化療，實(shí)質(zhì)上是根治性治療的一部分。

新輔助化療：是指手術(shù)或放射治療前使用的化療。單用手術(shù)或放療難以根除的腫瘤，化療后有利于隨后的手術(shù)或放療的施行。

姑息性化療：以減輕癥狀、延長生存期、提高生活質(zhì)量為目的的化療。

研究性化療：指探索性的新藥或新化療方案的臨床試驗(yàn)。

第34頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六化療規(guī)范NCCN發(fā)布的臨床實(shí)踐指南(NationalComprehensiveCancerNetwork)作為美國21家頂尖腫瘤中心組成的非營利性學(xué)術(shù)組織，其宗旨是為在全球范圍內(nèi)提高腫瘤服務(wù)水平，造福腫瘤患者。

第35頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六化療禁忌癥●一般情況很差(KPS評(píng)分<50分)，或有衰竭、高熱、嚴(yán)重惡液質(zhì)狀態(tài)者；●肝、腎、肺和心血管功能等重要臟器功能嚴(yán)重障礙者；●白細(xì)胞低于3.5×109/L或血小板低于80×109/L者或嚴(yán)重貧血未被糾正者停藥指征●血象下降：白細(xì)胞低至3.5×109/L或血小板低至8×109/L；●嘔吐頻繁影響電解質(zhì)平衡；腹瀉超過5次/日或有血性腹瀉；●發(fā)熱超過38℃以上（除外由腫瘤引起的發(fā)熱）；●出現(xiàn)重要臟器的毒性，如心肌損害、藥物性格肝炎、腎炎或膀胱炎、消化道出血、穿孔、化學(xué)性肺炎或肺纖維化。第36頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(KPS，百分法)

體力狀況

評(píng)分體力狀況評(píng)分正常，無癥狀和體征100能進(jìn)行正?；顒?dòng)，有輕微癥狀和體征90勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?dòng)，有一些癥狀或體征80生活可自理，但不能維持正常生活工作70生活能大部分自理，但偶爾需要?jiǎng)e人幫助60常需人照料50生活不能自理，需要特別照顧和幫助40生活嚴(yán)重不能自理30病重，需要住院和積極的支持治療20重危，臨近死亡10死亡0第37頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六體力狀況分級(jí)(PS)0級(jí)：從事正?；顒?dòng)。1級(jí)：有癥狀但幾乎完全可自由活動(dòng)。2級(jí)：有時(shí)臥床但每天臥床時(shí)間<50%。3級(jí)：病人嚴(yán)重衰弱，每天有50%以上時(shí)間臥床，能站立。4級(jí)：病人危重，臥床不起。5級(jí)：死亡。第38頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六腫瘤內(nèi)科療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可測(cè)量的病灶

＊完全緩解（completeremissionCR）：所有可見病灶完全消失并至少維持4周以上。

＊部分緩解（partialremissionPR）：腫瘤病灶最大徑及其最大垂直徑的乘積減少50%以上，維持4周＊穩(wěn)定(stablediseaseSD)：兩徑乘積縮?。?5%，但<50%，無新病灶出現(xiàn)維持四周以上。

＊病變進(jìn)展（progressingPD）：腫瘤病灶兩徑乘積增大>25%，或出現(xiàn)新病灶。

總緩解率：CR+PR

第39頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六不可測(cè)量的病變

CR

所有的癥狀、體征完全消失至少4周

PR

估計(jì)腫瘤大小減少50%以上，至少4周。

SD

病情無明顯變化至少4周，估計(jì)腫瘤大小減少不足50%，增大不到25%。

PD

有新病變出現(xiàn)，或原有病變估計(jì)增大25%或超過25%。第40頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六骨轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

CR

X線或核素掃描等檢查，原有病變完全消失，持續(xù)4周以上。

PR

溶骨性病灶部分縮小、鈣化或成骨病變之密度減低，持續(xù)4周以上。

NC

病變無明顯變化，由于骨病變的變化比較緩慢，所以判定NC至少在開始治療的第8周后。

PD

原有病灶擴(kuò)大及或出現(xiàn)新病灶。

第41頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六化療毒副反應(yīng)及處理原則第42頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六抗癌藥物的常見毒副反應(yīng)近期反應(yīng)遠(yuǎn)期反應(yīng)局部反應(yīng)全身反應(yīng)第43頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六一)近期毒性(一)骨髓抑制：1.機(jī)制:干細(xì)胞;骨髓基質(zhì)細(xì)胞;造血微環(huán)境的結(jié)構(gòu)或功能2.表現(xiàn)形式:WBC,PLT，RBC3.分級(jí):0-Ⅳ4.治療:①粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF);粒細(xì)胞單核細(xì)胞集落刺激因子(GM—CSF);嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏可輸注粒細(xì)胞。②血小板生成因子(TPO);白介素-11，嚴(yán)重血小板減少可輸血小板。③促紅細(xì)胞生成素(EPO);嚴(yán)重的貧血可輸紅細(xì)胞。5.甾體類激素、博萊霉索和左旋門冬酰胺酶除外

第44頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六骨髓抑制的分度

正常ⅠⅡⅢⅣ白細(xì)胞>4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0<1.0粒細(xì)胞>2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5<0.5血小板>10099-7574-5049-25<25血紅蛋白>11.010.9-9.59.4-8.07.9-6.5<6.5第45頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六(二)胃腸道反應(yīng)惡心和嘔吐1.發(fā)生機(jī)制:1)CTZ;2)外周機(jī)制；3)前庭機(jī)制;2.表現(xiàn)形式：1）急性嘔吐；2）延遲嘔吐；3）預(yù)期嘔吐3.分級(jí):0-Ⅳ4.治療：5-HT3受體拮抗劑；滅吐靈；地塞米松；安定，維生素B6。

聯(lián)合用藥，防勝于治。第46頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六化療藥物胃腸道嗜鉻細(xì)胞與5-HT3受體結(jié)合5-羥色胺（5-HT）嘔吐信號(hào)通過迷走神經(jīng)嘔吐中樞（孤束核、小細(xì)胞性網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、內(nèi)臟軀體運(yùn)動(dòng)核）破壞惡心嘔吐恐懼、焦慮等情緒血小板攝取↓胃腸道延髓化學(xué)感受體激發(fā)區(qū)（CTZ）5-HT3受體

直接刺激化療引起惡心嘔吐的機(jī)制

第47頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六粘膜炎化療藥物會(huì)引起口腔炎、唇損害、舌炎、食管炎和口腔潰瘍。膜炎的治療以局部對(duì)癥治療為主。腹瀉和便秘腹瀉：〉5次/天或血性，STOP！便秘：VCR第48頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六抗癌藥物致腹瀉的機(jī)理：由于腸粘膜細(xì)胞分裂增殖速度很快，因而易受細(xì)胞毒抗癌藥物的直接抑制或破壞，引起腸粘膜的萎縮，腸絨毛變短或剝脫，小腸吸收面積減少，粘膜完整性破壞，導(dǎo)致：1、消化障礙，蔗糖、麥芽糖消化不充分，在腸管中發(fā)酵，引起腸脹氣和腸痙攣2、吸收障礙3、分泌增加、未被消化的蔗糖、麥芽糖增加腸內(nèi)容物的滲透壓，導(dǎo)致大量細(xì)胞處間質(zhì)液體滲透到腸腔內(nèi)第49頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六5-fu使腸道粘膜損傷而致腹瀉。CPT-11通過兩種機(jī)制引起腹瀉：

①早發(fā)性腹瀉，治療后就發(fā)生，與膽堿機(jī)制有關(guān)；

②遲發(fā)嚴(yán)重腹瀉，發(fā)生在治療后數(shù)日，與血液中CPT-11的代謝物SN-38峰值濃度有關(guān)，和水分、電解質(zhì)吸收不佳以及高度分泌粘蛋白有關(guān)，因此這種腹瀉包括滲透、分泌和滲出三方面的機(jī)制。

第50頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六遲發(fā)性腹瀉多在用藥后2周出現(xiàn)，出現(xiàn)腹痛、水樣便甚至血便等嚴(yán)重毒性癥狀。CPT-11導(dǎo)致的嚴(yán)重腹瀉的主要原因是與其在體內(nèi)特殊的代謝過程有關(guān)。CPT-11主要在肝臟轉(zhuǎn)化成活性型SN-38、SN-38與葡萄糖醛酸結(jié)合，經(jīng)由膽汁排入腸管。在腸道內(nèi)細(xì)菌產(chǎn)生的β－葡萄苷酸酶的作用，產(chǎn)生游離SN-38，SN-38可直接作用于腸壁粘膜細(xì)胞引起粘膜損傷。葡萄糖轉(zhuǎn)移酶的活性于腹瀉程度密切相關(guān)，活性越低，腹瀉程度越重。

第51頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六用CPT-11后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹瀉,應(yīng)使用阿托品治療（0.25mg皮下注射），有禁忌證者除外。在24小時(shí)以后易蒙停4mg，隨后2mg/4h，至腹瀉停止12h停藥；

若24h后腹瀉未停止，易蒙停增量至2mg/2h，酌情加用口服抗生素；

若48h后腹瀉仍未停止，按ComplicatedCTID處理。第52頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六（三)心肺毒性：阿霉素：心肌病、嚴(yán)重心律失常、心包炎、心肌缺血和心肌梗死等。博萊霉素、白消安、亞硝脲類和絲裂霉素。(四)肝臟毒性肝細(xì)胞性功能障礙、藥物性肝炎、靜脈閉塞性肝病和慢性肝纖維化。左旋門冬酰胺酶、阿糖胞苷、鬼臼乙叉甙，硫唑甲呤、6-羥基嘌呤、大劑量氨甲蝶吟等最常見。左旋門冬酰胺酶引起的肝臟功能異常最常見。氮烯咪胺、放線菌素D和大劑量環(huán)磷酰胺等可引起靜脈閉塞性肝病。氨甲蝶呤等可引起肝纖維化。第53頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六(五)腎和膀胱毒性：CTX，IFO(六)脫發(fā):(七)局部毒性(八)神經(jīng)毒性(九)過敏性反應(yīng)第54頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六二)、遠(yuǎn)期毒性(一)致癌作用:主要引起非淋巴細(xì)胞白血病烷化劑2年后，高峰5-10年托樸異構(gòu)酶Ⅱ抑制劑2-3年。(二)不育和致畸：精原細(xì)胞第55頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六癌痛治療第56頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六一、疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答第57頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六二、疼痛的機(jī)理疼痛是由痛覺感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制痛覺感受器為游離的神經(jīng)末梢A-神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛覺感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛第58頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六三、疼痛的分類依疼痛持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛短期存在，少于2個(gè)月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個(gè)癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病第59頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛第60頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六

癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān)第61頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六四、癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理因素第62頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六五、癌痛對(duì)癌癥患者的影響癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一第63頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六腫瘤患者的生理需求TOP5第64頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六六、疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、疼痛第65頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六七、常見癌痛治療方法手術(shù)、化療、放療等方法：針對(duì)腫瘤病因的治療腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復(fù)發(fā)率達(dá)50%鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦嚴(yán)格按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術(shù)精神心理療法第66頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六八、疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴對(duì)疼痛的評(píng)估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史要使醫(yī)生對(duì)病史有一個(gè)全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素在了解患者的病史時(shí)應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度第67頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六疼痛類型評(píng)估

“一直疼”——內(nèi)臟痛“動(dòng)的時(shí)候疼”——骨痛“灼燒，刺痛”——神經(jīng)病變痛“出現(xiàn)和消失”——絞痛“呼吸的時(shí)候嚴(yán)重”——胸膜痛第68頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六九、癌痛評(píng)估方法疼痛強(qiáng)度評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）目測(cè)模擬法（VAS）臉譜法（Wong-Baker臉）第69頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字無痛最痛1234567890100為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛第70頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六第71頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六藥物治療是癌痛治療的主要方法第72頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六癌痛治療的基本原則

—WHO癌癥三階梯止痛原則

第73頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六WHO癌癥三階梯止痛治療原則按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第74頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六遵循三階梯治療原則-1口服給藥能口服的盡量口服：盡管有許多劑型的出現(xiàn),口服依然是首選給藥途徑第75頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六不同給藥途徑的比較-1口服給藥的特點(diǎn)：口服是最易被普遍接受的給藥方式藥物吸收影響因素相對(duì)較少，如：胃腸蠕動(dòng)，消化道PH值等吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、患者依從性強(qiáng)但有首過效應(yīng)專家通常建議：首選，能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑第76頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六不同給藥途徑的比較-2直腸給藥的特點(diǎn)：首過效應(yīng)很少吸收影響因素有：直腸內(nèi)有無糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調(diào)整較容易但一些患者無法接受專家通常建議：無法口服的患者或兒童的選擇第77頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六不同給藥途徑的比較-3舌下給藥的特點(diǎn)：沒有首過效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全專家建議：由于舌下給藥的藥物吸收特點(diǎn)，專家通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長期治療的需要第78頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六不同給藥途徑的比較-4經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)：無首過效應(yīng)藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個(gè)體差異造成的，醫(yī)生無法掌控吸收不完全，殘留量大40-45%不容易劑量調(diào)整對(duì)患者生活習(xí)慣有影響藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)的劣勢(shì)（見后）專家通常建議*：不能口服時(shí)的一種選擇*摘自《TextbookofPain》譯本《疼痛學(xué)》遼寧教育出版社第79頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六

遵循三階梯止痛原則-2按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑過量

鎮(zhèn)痛

疼痛第80頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六遵循三階梯止痛原則-3按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物反對(duì)無計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng)強(qiáng)阿片類藥物劑量無極限：

藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥物第81頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六

遵循三階梯止痛原則-4用藥個(gè)體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量第82頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六劑量個(gè)體化理論基礎(chǔ)總結(jié)有效控制癌痛劑量要因人而異藥代動(dòng)力學(xué)差異藥效學(xué)差異藥物因素：藥物相互作用機(jī)體因素：年齡、疾病狀態(tài)、遺傳因素、心理因素耐受性藥物反應(yīng)的個(gè)體差異第83頁，共93頁，2023年，2月20日，星期六輔助藥物選擇NSAID主要治療骨轉(zhuǎn)移疼痛，及其腫瘤對(duì)內(nèi)臟或肌肉組織造成之