心力衰竭課件

心力衰竭

分類：1左心衰，右心衰和全心衰2急性和慢性衰竭3收縮性和舒張性衰竭分期：1前心衰階段存在心衰高危因素，目前心臟結(jié)構(gòu)功能正常2前臨床心衰階段。無心衰癥狀但為結(jié)構(gòu)性心臟病3臨床心衰階段，有基礎(chǔ)性心臟病，心衰癥狀4終末期心衰階段休息仍有癥狀分級：人的主觀評定無意義。經(jīng)驗判斷爬二樓，走500米氣喘。臥床兩個枕頭2級，端坐3級病因1原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血，心肌梗死心肌炎和心肌?。翰《拘孕募⊙准霸l(fā)性擴張型心肌病常見心肌代謝障礙：糖尿病心肌病最為常見2心臟負荷過量壓力負荷過重：見高血壓，主動脈狹窄，肺動脈高壓，肺動脈狹窄，左右心室收縮期射血阻力增加，心肌肥厚代償，發(fā)生結(jié)構(gòu)功能改變?nèi)萘控摵蛇^量：見瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，左右心或動靜脈分流，先天性心臟病誘因1感染2心律失常3血容量增加4水電解質(zhì)紊亂5治療不當，洋地黃用量不足6原發(fā)性心臟病病理生理1代償機制:Frank-Starling機制,神經(jīng)體液機制2神經(jīng)體液機制：去甲腎上腺素(NE)作用心肌β1受體，增加心肌收縮力收縮血管，對心肌有毒性作用，使心肌凋亡腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),心肌收縮力增強，維持血管收縮維持血壓3心室重塑4舒張功能不全5體液因子改變：精氨酸加壓素(AVP)垂體分泌，抗利尿和促進周圍血管收縮，水平升高，心衰惡化利鈉肽類(ANP)心房分泌檢驗心衰，判斷預(yù)后情況急性支氣管哮喘為呼氣性困難，發(fā)炎變窄心源性哮喘為吸氣性呼吸困難，水腫不容氣體心衰咯血是側(cè)枝動脈？？心包炎咯血是側(cè)枝靜脈慢性心衰臨床表現(xiàn)：左心衰竭常見,繼發(fā)右心衰,導(dǎo)致全心衰竭4條癥狀:1不同程度呼吸困難,勞力性呼吸困難是左心衰最早表現(xiàn)，運動加重血壓壓力升高,加重肺淤血.端坐呼吸,平臥回心血量增多，夜間陣發(fā)性呼吸困難,被迫端坐，哮鳴音,心源性哮喘。夜間迷走神經(jīng)張力增加,小枝氣管收縮。急性肺水腫2咳嗽,咳痰,咯血3乏力,疲倦,運動耐量降低4少尿及腎功能損害癥狀2條體征:1肺部濕羅音。2心臟體征:心臟擴大,二尖瓣關(guān)閉不全反流雜音,肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律右心衰竭2條癥狀:消化道癥狀,肝淤血引起腹脹,食欲降低惡心。勞力性呼吸困難4條體征:1水腫,下垂部位,臥床背部水腫.胸腔積液2靜靜脈征:充盈(沒超過胸鎖乳突肌1/3),怒張(2/3)3肝脾腫大(劍突1-3cm肋下2cm)4心臟體征三尖瓣關(guān)閉不全反流雜音頸靜脈充盈-肝脾腫大-水腫-腹水（右心衰）頸靜脈充盈-肝脾腫大-腹水-水腫（心包炎）實驗檢查1利鈉肽（BNP腦鈉肽）,未治療高說明心衰,治療后高,說明預(yù)后不好2肌鈣蛋白高心衰病人說明存在急性冠狀動脈綜合征鑒別診斷1支氣管哮喘常見于青少年過敏,發(fā)作可聞典型哮鳴音,咳白色黏痰后呼吸困難緩解2心源性哮喘多見器質(zhì)性心臟病,發(fā)作必需端坐,重癥肺部有干,濕性啰音,咳粉紅色痰3心包積液.縮窄性心包炎:腔靜脈回流受阻引起頸靜脈怒張,肝大.下肢水中根據(jù)病史,超聲心電圖4肝硬化腹水伴下肢水腫,頸靜脈怒張。非心源性肝硬化不會頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻藥物治療利尿藥:原則上在慢性心衰急性發(fā)作和體液明顯潴留,劑量不足體液潴留,將減低RASS抑制劑胡療效并增加β受體拮抗劑的負性肌力作用。劑量過大則血容量不足,講增加RASS抑制劑及擴張血管及腎功能不全風(fēng)險袢利尿劑:呋塞米輕度患者20mg心衰12.5mg高血壓重度慢性心衰增至100mg加量，藥效不增噻嗪類:作用腎遠去小管近端和髓袢升支遠端,抑制鈉重吸收輕度12.5-25mg每日一次,卓見加量可增至每日75-100mg分2-3次服用（低鉀.高血糖.高血脂.高尿酸）RASS抑制劑血管緊張?zhí)K轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）副作用低血壓,腎功能惡化.高血鉀.干咳（緩激肽在肺部集聚）非湽體抗炎藥阻斷療效加重副作用血管緊張素受體拮抗劑ARB可阻斷RAS效應(yīng),但降解不了緩激肽醛固酮受體拮抗劑:螺內(nèi)酯保鉀利尿劑可與袢利尿劑連用不能與ACEI連用β受體拮抗劑:抑制交感神經(jīng)對心衰代償不利影響(禁忌癥：支氣管痙攣性疾病.嚴重心動過緩.2度或以上的房室傳導(dǎo)阻止.嚴重急性心衰.嚴重周圍血管疾病.血壓<90毫米滾柱)要持續(xù)用藥不能突然停藥慢性心衰β與維拉帕米不能連用ACEI.β阻滯劑.鈣拮抗劑.醛固酮抑制劑抑制心事重塑正性肌力藥1洋地黃：體內(nèi)蓄積0.5mg5-7天達到平衡機制:1促進心肌細胞Ca2+和Na+交換.正性肌力作用2電生理作用抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)3迷走神經(jīng)興奮4腎小管減少鈉的吸收適應(yīng)癥:快速心房顫動/心房撲動的收縮性心力衰竭.擴張型心肌病.二尖瓣或主動脈病變.陳舊型心肌梗死及高血壓心臟病.慢性心功能不全.室上性心律失常.心臟擴大禁忌癥:預(yù)激合并房顫.肥厚型梗阻性心肌病.肺源性心臟病低氧.心肌梗死.缺血.肥厚型心肌病.風(fēng)濕性心臟病注意:腎功能不全.老年人.鉀堿.低鉀.心肌炎.心肌病減量擴血管藥擴靜脈藥:硝酸酯類擴動脈藥:ACEI.Ca2+阻滯藥擴動靜脈:硝普鈉.呱口坐嗪禁忌癥:收縮壓<90mmHg房顫三癥狀:心率絕對不齊.心音減弱.短促脈非藥物治療:心臟移植.左室輔助裝置.細胞代替治療β舒張性心力衰竭治療1降低肺靜脈壓:限制鈉鹽攝入.利尿劑2β受體拮抗劑3鈣通道阻滯劑.維拉帕米.地爾硫桌4ACEI/ARB5維持竇性心律6禁用正性肌力藥物急性心力衰竭臨床分類:1急性左心衰:急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯心臟負荷加重.急性心排出量驟降.急性肺水腫.肺淤血包括:慢性心衰急性失代償.急性冠狀動脈綜合征.急性重癥心肌炎2急性右心衰:右心室梗死.急性大面積肺栓塞右心瓣膜疾病3非心源性心衰:嚴重腎臟疾病.嚴重肺動脈高壓.高心排出量綜合征臨床表現(xiàn):突發(fā)嚴重呼吸困難.強迫作為.面色灰白發(fā)紺.咳嗽粉紅色痰.極重著缺氧致神志模糊治療:體位:半臥位或端坐雙腿下垂減少靜脈回流0鎮(zhèn)靜:嗎啡3-5mg0快速利尿:呋塞米20-40mg2分鐘靜脈注射血管擴張藥.強心苷肺水腫:肋膈角.蝶形影.肺紋理（判斷）消化道出血:是指從食管到肛門之間消化道出血部位與病因:屈氏韌帶已近的出血是上消化道出血.以下是下消化道出血1上消化道出血:消化性潰瘍.胃底食管靜脈曲張破裂.急性糜爛出血胃炎和胃癌是最常見原因0食管疾病.胃十二腸疾病.膽道出血胰腺疾病累及十二指腸2中消化道出血:鉤蟲感染.良惡性腫瘤.缺血性栓塞.腸系膜動脈栓塞3下消化道出血:腸息肉.結(jié)腸癌靜脈曲張4全身性疾病:1過敏性紫癜.動脈粥樣硬化.結(jié)節(jié)性多動脈炎系統(tǒng)紅斑狼瘡2血液疾病血友病白血病.彌散性血管內(nèi)凝血血液性疾病檢查千萬小心臨床表現(xiàn)1嘔血與黑便是上消化道出血表現(xiàn).黑便呈柏油樣便.粘稠而光亮2血便和暗紅色大便3失血性周圍循環(huán)衰竭:急性大量失血循環(huán)血容量減少.表現(xiàn)頭暈.心慌.乏力4貧血和血象變化（機體會代償性調(diào)節(jié)有限）5氮質(zhì)血癥24-48小時達到高峰.大多不超過14.3mmol/L.因為血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物在腸內(nèi)被吸收.血中氮濃度可暫時升高稱腸源性氮質(zhì)血癥.若>40則有急性腎衰竭或血容量不足診斷1確定消化道出血:1鑒別嘔血與咯血2口鼻咽出血3藥物及食物引起黑便.動物血.炭.鉍劑2出血程度評估:每日>5ml糞便實驗成陽性.>50ml可表現(xiàn)黑便.胃內(nèi)積血>250ml可嘔血.一次出血<400.機體可代償出血量>400ml.快速可表現(xiàn)頭暈心悸.若短時間出血量>1000ml可表現(xiàn)休克.損傷機體3判斷出血是否停止:1反復(fù)嘔血或黑便.糞質(zhì)稀薄.腸鳴音活躍2周圍循環(huán)狀態(tài)輸血未明顯改善3血紅蛋白濃度.紅細胞計數(shù)與比容降低4補液與尿量正常.血尿氮素增加維生素B12.葉酸缺乏是巨幼細胞貧血缺鐵是小細胞貧血黑便3天可排完判斷出血部位及病因1病史與體檢:詢問上腹規(guī)律.周期性疼痛2內(nèi)鏡檢查:急診胃鏡檢查和結(jié)腸鏡檢查