護理評估與護理程序

護理評估與護理程序清新區(qū)人民醫(yī)院外一科

劉映云護理的定義1860年，南丁格爾（FlorenceNightingale）：護理的獨立功能在于協(xié)助病人于自然而良好的情況下，恢復(fù)身心的健康。1973年，國際護士協(xié)會（InternationalCouncilofNurses,ICN）:護理是針對所有情境中有疾病或健康的各年齡層的個人、家庭、團體和社區(qū)，給予自主性和協(xié)同性的照護。護理涵蓋健康促進、疾病預(yù)防，以及對病痛、殘障和臨終病患的照護。護理的關(guān)鍵角色在于倡導(dǎo)健康、促進環(huán)境安全、參與衛(wèi)生政策擬訂以及病患和健康制度的管理、護理教育和研究。3護理的定義（DefinitionsofNursing）1986年，中國在南京召開全國首次護理工作會議，衛(wèi)生部顧英奇副部長在發(fā)言中指出：護理工作除配合醫(yī)療執(zhí)行醫(yī)囑外，更多、更主要的是對病人的全面照顧，促進其身心恢復(fù)健康。1993年，中國衛(wèi)生部頒布的《護士管理辦法》中規(guī)定了護士作為護理專業(yè)技術(shù)人員：在執(zhí)業(yè)中應(yīng)當(dāng)正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察病人的身心狀況，對病人進行科學(xué)的護理。護士有承擔(dān)預(yù)防保健工作、宣傳防病治病知識、進行康復(fù)指導(dǎo)、開展健康教育、提供衛(wèi)生咨詢的義務(wù)。4護理的定義（DefinitionsofNursing）「全人健康」理念「全人健康」理念1946:WHO健康不單是沒疾病，而是身體、心理及社群的整全健康

1998:WHO健康定義涵蓋身體、心理、社交、靈性靈性需要心理需要身體需要社群需要獨特個體甲獨特個體乙

獨特個體丙「全人健康」理念

-身心社靈

天災(zāi)的考驗現(xiàn)象病員需要對策傷亡慘重治療身體傷殘醫(yī)藥科技復(fù)健復(fù)能災(zāi)難創(chuàng)傷后精神壓力:失控,失聯(lián),失能治療精神心理創(chuàng)傷心理輔導(dǎo)社交支援無錢,無家,無靠重建社會資本福利援助重建社區(qū)無以愛,無所望,無可信治療心靈虛脫百方支援愛心關(guān)懷意義治療護理程序10護理過程一.評估護理評估評估是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對護理對象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護理活動提供基本依據(jù)。評估的目的

收集病人的健康狀況、生活形態(tài)發(fā)現(xiàn)病人的健康危險因子，以便找出：

現(xiàn)存健康問題

潛在健康問題為分析、判斷和正確作出護理診斷或護理問題提供依據(jù)為護理科研積累資料。資料收集方法交談觀察體格檢查查閱相關(guān)資料評估的技巧禮節(jié)性交談（自我介紹）有目的、有層次、有順序開放式的提問避免醫(yī)學(xué)術(shù)語評估內(nèi)容客觀資料主觀資料身1.意識2.感覺狀況：

視覺視力，對光反射，有無幻視

聽覺聽力，有無耳鳴

嗅覺

味覺

觸覺對各種疼痛、冷熱、觸摸的感覺身3.說話和語言：發(fā)音，理解能力等4.認知：判斷力，時間、地點、人物定向，記憶5.皮膚1）皮膚顏色、彈性、干濕度、完整性，有無皮下出血、褥瘡及其他損傷2）

衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚排泄情況身6.活動神經(jīng)狀況1）活動狀況：行動是否受限2）肌肉骨骼狀況：關(guān)節(jié)活動，肌力和肌張力，走路形態(tài)及方式，四肢肌肉有無萎縮、軟癱等7.呼吸狀況及口腔衛(wèi)生1）呼吸頻率、節(jié)律、深淺，呼吸音2）有無吸煙，咳嗽咳痰3）有無蛀牙、牙齒脫落、假牙、牙齦腫脹或出血等身8.循環(huán)狀況1）脈搏速率、強弱、節(jié)律、脈型2）心音是否正常，是否與脈搏一致3）血壓是否正常4）觀察皮膚、口唇、指甲，了解末梢循環(huán)狀況9.營養(yǎng)狀況1）飲食習(xí)慣2）身高、體重3）食欲情況4）消化系統(tǒng)：有無惡心嘔吐、吞咽困難等身10.排泄?fàn)顩r1）平時病人排泄習(xí)慣，目前有無改變2）改變后有無采取措施糾正11.生殖功能1）了解生育情況2）對女性應(yīng)特別了解月經(jīng)史12.疼痛心精神情感狀況1.對周圍人和事、物的反應(yīng)2.病人目前考慮的問題，對護理有何要求3.病人對自己目前狀況的看法和自我形象概念，希望得到的健康狀況社1.社會狀況包括病人的職業(yè)、單位、職務(wù)、教育2.家庭狀況家庭成員，病人在家庭中的作用，家庭經(jīng)濟，居住環(huán)境3.病人的社交，人際關(guān)系，可聯(lián)絡(luò)的社會資源靈靈性是指宗教信仰或無任何根據(jù)的相信病例討論25林先生68歲，罹患COPD十年，最近三年幾乎每隔2個月就住院一次，每次住院的原因都是COPD急性發(fā)作、呼吸困難、幾天無法進食、全身虛弱無力，雙下肢水腫。近三次住院，妻子及病人每次表示「無需搶救」。此次住院除上述癥狀外，還伴隨發(fā)高燒39℃，肺片顯示肺炎。妻子是餐廳的收銀員，忙于工作，平日病人多在家自我照顧，她在餐廳為其準(zhǔn)備三餐送回家給林先生吃。經(jīng)過十天住院治療，情況穩(wěn)定，出院前FEV1預(yù)期=50%，昨天出院。今天上門家訪。25二.診斷2023/4/21護理診斷

護理診斷是對病人現(xiàn)有的或潛在的身心健康問題的描述，這些問題是在護理工作范圍內(nèi)，護士有責(zé)任、有能力進行處理的。2023/4/21護理診斷公式（PES公式）（1）健康問題（Problem）（2）原因或有關(guān)因素(Etiology)（3）癥狀和體癥(SignsandSymptoms)2023/4/21護理診斷的類型1．現(xiàn)有癥狀的診斷2．潛在癥狀的診斷三.計劃2023/4/21護理計劃定義：針對護理診斷，制定具體護理措施。2023/4/21內(nèi)容1．建立目標(biāo)

1）必須以病人為中心，反應(yīng)病人的行為；

2）必須現(xiàn)實，能夠達到；

3）可觀察和測量，有具體的檢測標(biāo)準(zhǔn)；

4）有時間限度；

5）由護患雙方共同制定。

如下肢骨折病人，遠期目標(biāo)：“三個月內(nèi)恢復(fù)行走功能”，近期目標(biāo)：“第一個月借助雙拐行走”“第二個月借助手杖行走”“第三個月逐漸獨立行走”2．制定護理措施（1）依賴性的護理措施（2）相互依賴性護理措施（3）獨立性護理措施四.實施2023/4/21實施計劃實施是為達到護理目標(biāo)而將計劃中各項措施付諸行動的過程。2023/4/21實施前的準(zhǔn)備1．進一步熟悉和理解計劃2．分析所需要的護理知識和技術(shù)3．明確可能會發(fā)生的并發(fā)癥及期預(yù)防4．合理安排、科學(xué)運用時間、人力物力2023/4/21實施過程在實施階段，護理的重點是著手落實已制定的措施，執(zhí)行醫(yī)囑、護囑，以達到目標(biāo)，解決問題。在實施中必須注意既要按護理操作常規(guī)規(guī)范化地實施每一項措施，又要注意根據(jù)每個病人的生理、心理特征個性化地實施護理。五.評價2023/4/21評價階段定義：評價是將病人的健康狀況與原先確定的護理目標(biāo)進行有計劃的、系統(tǒng)的比較過程。

評價是貫穿在護理全過程的活動，對病人最初估計階段的資料，是評價中與之進行比較的基礎(chǔ)資料；護理診斷是評價的依據(jù)；護理目標(biāo)是評價的標(biāo)準(zhǔn)。2023/4/21內(nèi)容組織評價護理程序評價護理效果2023/4/21方法將護理效果與原定目標(biāo)相比較，以鑒定護理效果，找出新的問題如未達目標(biāo)